張李霞 姜琳 單佩 肖艷華 王婷婷 李

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 江蘇 南京 210009）

外周靜脈留置針是住院新生兒最常見(jiàn)的給藥途徑，目前在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。對(duì)患兒而言，既能減少因反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦以及血管損傷，又能夠讓藥物盡快輸注到體內(nèi)，達(dá)到治療效果，同時(shí)提高了家屬滿意度；對(duì)臨床護(hù)理人員而言，既減少了臨床護(hù)理工作量，又提高了護(hù)理工作效率。國(guó)家醫(yī)保局在2019 年12 月10 日印發(fā)《關(guān)于做好當(dāng)前藥品價(jià)格管理工作的意見(jiàn)》，明確深化藥品集中帶量采購(gòu)制度改革，堅(jiān)持“帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤、招采合一”的方向，促使藥品價(jià)格回歸合理水平。我院根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)方向進(jìn)行耗材帶量采購(gòu)，其中包括外周靜脈留置針。目前外周靜脈留置針的臨床使用主要參考2016年美國(guó)靜脈輸液護(hù)理協(xié)會(huì)制定的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》來(lái)進(jìn)行，留置部位的選擇遵循使用最有可能持續(xù)完成醫(yī)囑治療的靜脈部位[1]，新生兒可考慮的血管位置包括手部、前臂和腋以下的上臂，避免肘區(qū)，還可考慮頭皮靜脈以及下肢靜脈。其并發(fā)癥主要包括靜脈炎、內(nèi)滲和外滲以及導(dǎo)管堵塞等，留置時(shí)間在該《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中未明確規(guī)定。本研究的目的旨在探討帶量采購(gòu)下的外周靜脈留置針在新生兒不同留置部位的時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率，指導(dǎo)臨床護(hù)理人員的臨床實(shí)踐，使臨床護(hù)理工作達(dá)到更好的效率及效果。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

抽取2019 年12 月至2020 年5 月在某三甲醫(yī)院住院新生兒使用帶量采購(gòu)下外周靜脈留置針患兒為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡28 周至32 周；（2）外周留置靜脈為首次穿刺，且一次性穿刺成功；（3）穿刺點(diǎn)周圍皮膚6厘米×7 厘米皮膚完好；（4）未輸注血管刺激性藥物，如血管活性藥物以及鈣劑等；（5）輸注液體糖濃度＜12.5%、滲透壓＜800 毫滲單位/ 升（moSm/L）[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外院帶入留置針患兒；（2）3 天內(nèi)輸液治療結(jié)束患兒；（3）轉(zhuǎn)科、自動(dòng)出院以及死亡患兒。

1.2 方法

1.2.1 選用蘇州魚躍醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性使用靜脈留置針，型號(hào)為24G，穿刺成功后使用3M 無(wú)菌透明敷料（規(guī)格6厘米×7 厘米）采取高舉平臺(tái)法無(wú)張力固定留置針，并且進(jìn)行二次固定，肝素帽連接頭皮針及一次性使用壓力延長(zhǎng)管或輸液器。執(zhí)行該項(xiàng)目人員均為定科人員，均在新生兒監(jiān)護(hù)病房（NICU）工作3 年及以上，已經(jīng)過(guò)專業(yè)的理論及技能培訓(xùn)并考核合格。

1.2.2 日常維護(hù)。間歇性輸液，每班及每次輸液前評(píng)估；連續(xù)性輸液，每小時(shí)評(píng)估，評(píng)估導(dǎo)管性能以及有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，使用前后使用5 毫升預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器，采用正壓脈沖式進(jìn)行沖封管。

1.2.3 觀察方法。（1）患兒胎齡、性別、體重，使用藥物及其藥物PH 值、濃度等情況。（2）觀察有無(wú)靜脈炎發(fā)生，可根據(jù)視覺(jué)化的靜脈炎來(lái)進(jìn)行判斷。共分為5 級(jí)：0 級(jí)為靜脈穿刺部位正常；Ⅰ級(jí)為靠近靜脈注射部位微痛或靜脈注射部位輕微發(fā)紅；Ⅱ級(jí)為靜脈注射部位疼痛、紅斑、腫脹；Ⅲ級(jí)為沿著套管路徑發(fā)生疼痛、硬化；Ⅳ級(jí)為在Ⅲ級(jí)的基礎(chǔ)上可觸摸到條索狀的靜脈；Ⅴ級(jí)為在Ⅳ級(jí)的基礎(chǔ)上，患者還伴有發(fā)熱。（3）觀察外周靜脈留置針穿刺點(diǎn)有無(wú)內(nèi)滲和外滲的癥狀和/或體征。（4）觀察有無(wú)導(dǎo)管堵塞。（5）觀察留置時(shí)間。

1.2.4 拔針時(shí)機(jī)。外周靜脈留置針留置期間，如透明敷料發(fā)生潮濕、松動(dòng)、污染等應(yīng)及時(shí)拔除；帶量采購(gòu)下外周靜脈留置針留置時(shí)間推薦最長(zhǎng)留置時(shí)間為72 小時(shí)，當(dāng)留置時(shí)間≥72 小時(shí)，穿刺點(diǎn)發(fā)生滲血滲液、靜脈炎、堵管以及導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)拔除，并做好記錄和統(tǒng)計(jì)。據(jù)報(bào)道[3]，靜脈炎級(jí)別與早產(chǎn)兒血管恢復(fù)情況呈正相關(guān)，即靜脈炎越嚴(yán)重，血管越難以恢復(fù)。因此當(dāng)早產(chǎn)兒發(fā)生1 級(jí)靜脈炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除外周靜脈留置針。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料組間兩兩比較采用Pearson 卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同胎齡患兒留置時(shí)間的比較

患兒在胎齡、體重，使用藥物及其藥物PH 值、濃度等一般情況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 不同留置部位留置時(shí)間及并發(fā)癥的比較

腋靜脈、大隱靜脈較其他部位靜脈留置針留置時(shí)間，以及腋靜脈、橈靜脈較其他部位外周靜脈留置針靜脈炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 不同留置部位并發(fā)癥的發(fā)生情況

3 討論

3.1 外周靜脈留置針在新生兒病房已廣泛應(yīng)用，操作簡(jiǎn)單、方便，提高了臨床護(hù)理工作效率，保證了危重患兒能夠得到及時(shí)用藥及搶救，同時(shí)避免了反復(fù)穿刺造成患兒痛苦，減少了臨床護(hù)理工作量。在2016 年美國(guó)靜脈輸液護(hù)理協(xié)會(huì)制定的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中對(duì)外周靜脈留置針留置時(shí)間未進(jìn)行明確規(guī)定，但是突出了“血管保護(hù)”的意識(shí)[4]，修訂了血管通路裝置的管理以及操作過(guò)程中的注意事項(xiàng)、觀察要點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)等環(huán)節(jié)，以加強(qiáng)對(duì)患者的血管保護(hù)。據(jù)報(bào)道[5]，外周靜脈留置針留置時(shí)間長(zhǎng)不會(huì)增加靜脈炎、滲液及懷疑感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但堵管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增大，臨床上應(yīng)根據(jù)指征來(lái)判斷是否拔管。目前各家醫(yī)院外周靜脈留置針實(shí)施帶量采購(gòu)，推薦最長(zhǎng)留置時(shí)間為72 小時(shí)。我科收集2019 年12 月至2020 年5 月住院新生兒使用帶量采購(gòu)下外周靜脈留置針共415 例，穿刺部位分別為前臂靜脈、手背靜脈、橈靜脈、腋靜脈、大隱靜脈、頭部靜脈、 窩靜脈，其中留置時(shí)間小于1 天的發(fā)生率為51.57%，小于2 天的發(fā)生率為23.86%，小于3 天的發(fā)生率為8.43%，與相關(guān)報(bào)道[6]存在差距，如四肢靜脈留置針留置時(shí)間為（2.08±1.22）天，腋靜脈留置針留置時(shí)間為（3.07±1.77）天，與帶量采購(gòu)下外周靜脈留置針推薦時(shí)間存在差距；而異常拔管原因主要為滲血/滲液以及靜脈炎，發(fā)生率分別為39.52%以及44.34%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常拔管，臨床上需要加強(qiáng)穿刺部位的觀察以及導(dǎo)管的維護(hù)。

3.2 本次收集的帶量采購(gòu)下外周靜脈留置針共415 例，腋靜脈以及大隱靜脈留置針留置時(shí)間較其他部位留置時(shí)間長(zhǎng)，腋靜脈以及橈靜脈留置針靜脈炎發(fā)生率低于其他部位?？傮w而言，腋靜脈留置針優(yōu)于其他部位外周靜脈留置針，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[7]。分析原因可能與下面因素有關(guān)：（1）腋靜脈位置雖隱蔽但是比較固定，且肩關(guān)節(jié)活動(dòng)相對(duì)較少，既避免了留置針套管與血管造成的機(jī)械性摩擦，又不易被患兒抓掉，并且不易造成貼膜卷邊及穿刺點(diǎn)滲血滲液；（2）腋靜脈管腔粗大，走向直，留置針套管可漂浮在血管內(nèi)，從而減輕了留置針套管對(duì)血管壁的摩擦；（3）腋靜脈血管彈性好，接受上肢淺、深靜脈的全部血液，以及腋動(dòng)腋分支分布區(qū)域的靜脈血，血流量相對(duì)大，血流速度快，可迅速稀釋藥液，降低液體滲透壓，減輕對(duì)血管壁的刺激。

3.3 腋靜脈位于腋窩，管徑粗直，解剖位置相對(duì)固定且不易滑動(dòng)，并且新生兒腋窩脂肪組織較薄弱，靜脈穿刺位置表淺。特別是早產(chǎn)兒，腋靜脈暴露明顯，操作簡(jiǎn)單，且腋靜脈留置針穿刺成功后易于固定，很少因患兒的活動(dòng)而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管。同時(shí)留置時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥少，減少了穿刺次數(shù)，保護(hù)了血管，減輕了患兒痛苦，減少了臨床護(hù)士的工作量，提高了護(hù)理工作質(zhì)量及效率，值得臨床優(yōu)先推廣應(yīng)用。