李小東，白峰凡，李莉，胡方欽，曹錫瑩，徐藝萌，李欣

（1.武警內(nèi)蒙古自治區(qū)總隊(duì)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010041；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)綜合疾病預(yù)防控制中心，內(nèi)蒙古呼和浩特 010031）

0 引言

布魯氏菌病( 以下簡稱布病)由布魯氏菌引起的人獸共患傳染病，其傳染源主要是病畜,人由于接觸患病的牲畜及其生產(chǎn)的產(chǎn)品以及其污染物而感染布病，傳播途徑主要是經(jīng)過呼吸道，消化道和接觸傳播[1]。全球估計(jì)每年大約新增50 萬病例，分布于170 多個(gè)國家，給人類健康和畜牧業(yè)發(fā)展帶來巨大的損失和影響[2]。目前，接羔，宰殺牲畜，接觸牲畜流產(chǎn)物，與動物接觸，沒有進(jìn)行個(gè)人防護(hù)等因素，被認(rèn)為是布病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，但研究結(jié)果之間的差異性較大，故本研究采取meta 分析的方法，對接觸牲畜，宰殺牲畜，性別，職業(yè)等因素進(jìn)行分析，通過對影響我國布病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合性評價(jià)分析，發(fā)現(xiàn)布病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，能為我國衛(wèi)生政策制定和研究提出合理化依據(jù)，為今后防疫控制提出合理化建議。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型通過篩選文獻(xiàn)，關(guān)于布病的隊(duì)列研究較少，不能很好的進(jìn)行meta 分析，因此采用病例對照研究的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對象已經(jīng)通過“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的布病患者，和與病例組住在同一社區(qū)，同一醫(yī)院患其他疾病具有等可比性，與其相匹配的對照人群。

1.1.3 研究因素人口學(xué)特征（性別、職業(yè)）、接羔，宰殺牲畜、與動物接觸、接觸牲畜流產(chǎn)物、接觸布病患者、接觸或者食用生肉等方面。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）文獻(xiàn)已經(jīng)被重復(fù)發(fā)表多次；（2)文獻(xiàn)中的相關(guān)信息有缺失，不完整，不準(zhǔn)確；（3）不是采用病例對照研究文獻(xiàn)；（4）所需要的原始數(shù)據(jù)不清楚，不能被提取，利用的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)( CNKI) 、萬方數(shù)據(jù)庫( Wanfang) 、維普期刊（VIP）、中國生物學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），搜集各個(gè)學(xué)者有關(guān)引起布病發(fā)生危險(xiǎn)因素的調(diào)查研究，檢索的時(shí)間跨度為從開始建庫到2021 年1 月15 日。采用布病等主題詞、危險(xiǎn)因素或影響因素等關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，檢索詞包含多個(gè)，例如，布氏菌病，波狀熱，危險(xiǎn)因素，多因素等。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取

從CNKI、VIP、CBM 和 WanFang Data 的數(shù)據(jù)庫中篩選有關(guān)人畜間布氏菌病的相關(guān)文獻(xiàn)、提取有關(guān)影響因素或者危險(xiǎn)因素的相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)算后獲得相應(yīng)資料信息，核對信息的完整性和準(zhǔn)確性，避免信息錄入不全，以及信息錄入結(jié)果錯(cuò)誤等情況出現(xiàn)，防止對后續(xù)的分析過程造成不利的影響。采用根據(jù)meta 分析需要提取的相關(guān)數(shù)據(jù)，制作提取表提取有用的數(shù)據(jù)資料，提取內(nèi)容包括：①meta 分析中要求說明的納入研究的文獻(xiàn)所具有的基本信息，包括文獻(xiàn)的作者、文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間、文獻(xiàn)采用的研究類型等；②選擇納入的研究對象的基本：③所要研究的影響因素，接羔、宰殺牲畜、與動物接觸、接觸牲畜流產(chǎn)物、接觸布病患者、接觸或者食用生肉等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

由本人采用NOS 量表（Newcastle-Ottawa Scale）對提取引起布病發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行定量偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)。NOS 是就本身的布病影響因素病例對照研究本身而言的，盡可能從客觀的角度上評價(jià)研究中所選取的病例和對照是否有代表性，并不是所謂的金標(biāo)準(zhǔn)，但也具有很強(qiáng)的參考價(jià)值。評價(jià)的內(nèi)容為以下3 部分：①病例組、對照組的選擇，病例的來源是否可靠，病例的診斷是否準(zhǔn)確，病例是否具有代表性；對照與病例是否匹配，對照的選擇是否科學(xué)，是否能代表源人群；②病例組、對照組的可比性，病例和對照應(yīng)在除研究因素以外的其它因素保持一致；③暴露和結(jié)果的確定性，確診布病的方法是否可靠，是否具有權(quán)威性的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

1.5.1 仔細(xì)閱讀選出的10 篇病例對照研究的相關(guān)文獻(xiàn)，找準(zhǔn)相關(guān)數(shù)據(jù)。根據(jù)meta 分析要求整理OR 值和或95%CL 等有價(jià)值的數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)，并核對相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.5.2 按meta 分析的程序化要求對OR 值和95%CL 等數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換，如果這些文章中只提供OR 值或95%CI 值時(shí)，那么效應(yīng)量ES=LnOR=β，效應(yīng)量的標(biāo)準(zhǔn)誤SE=（LnORU-LnORL）/3.92；若文章中只提供OR 值或β 和精確的P值，就找相應(yīng)的正態(tài)分布表，根據(jù)P值查出相對應(yīng)的Z 值，根據(jù)公式SE=LnOR/ZP=β/ZP,計(jì)算出SE。

1.5.3 運(yùn)用 RevMan 5.3 軟件對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。合并相同的影響因素，計(jì)算出合并后的P值，I2, OR(95%CL) 等數(shù)值。所有檢驗(yàn)中P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5.4 根據(jù)計(jì)算出的I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若I2＜50%,P≥0.05 表明研究間的異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型;若I ≥50%,P＜0.05 表明研究間的異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

1.5.5 運(yùn)用敏感性分析，通過剔除研究后觀察結(jié)果的差異，分析結(jié)果是否具有穩(wěn)定性：①隨機(jī)效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型結(jié)果的比較；②納入文獻(xiàn)數(shù)≥ 3 時(shí)，排除漏斗圖中明顯偏離95% 的點(diǎn)后進(jìn)行meta 分析，得出的結(jié)論再與選取的全部文獻(xiàn)中的結(jié)論進(jìn)行比較。

1.5.6 通過失安全系數(shù)（fail-safe number，Nfs）說明了meta 分析結(jié)果的穩(wěn)定性，得出數(shù)值越大，就表明結(jié)果的穩(wěn)定性越高，得出的結(jié)論越有可能不被推翻，雙側(cè)檢測顯著性水平為 0.05 時(shí)，失安全系數(shù)計(jì)算公式為：Nfs,0.05=（∑Z/1.645）2-k，式中k 為研究個(gè)數(shù)，Z 為各獨(dú)立研究的Z 值。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初次篩選出相關(guān)文獻(xiàn)共計(jì)2163 篇，經(jīng)過剔重，閱讀文獻(xiàn)和摘要初篩，排除：非人群，非危險(xiǎn)因素，其它疾病，摘要，綜述，meta 分析等；閱讀全文復(fù)篩，排除：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)不全，無主要結(jié)局指標(biāo)后，最終將10 篇文獻(xiàn)納入本次meta 分析研究當(dāng)中。文獻(xiàn)篩選流程具體內(nèi)容及結(jié)果見圖 1。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

納入文獻(xiàn)的基本情況及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)論見表1。通過進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，結(jié)果顯示10 個(gè)病例對照研究質(zhì)量較好，分析的價(jià)值較高。

表1 納入研究的基本信息及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

2.3 meta 分析結(jié)果

多因素分析結(jié)果表明，接羔或宰殺牲畜、與動物接觸、農(nóng)牧民、接觸牲畜流產(chǎn)物、個(gè)人防護(hù)、接觸布病患者、接觸或者食用生肉等與布病發(fā)生關(guān)系的研究一致性較好，采用固定效應(yīng)模型對研究結(jié)果進(jìn)行合并；性別、接觸牲畜有外傷與布病發(fā)生關(guān)系的研究存在異質(zhì)性（P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型對研究結(jié)果進(jìn)行合并。結(jié)果顯示，接羔或宰殺牲畜，與動物接觸、接觸牲畜流產(chǎn)物、接觸牲畜時(shí)有外傷、接觸布病患者、農(nóng)牧民、接觸或者食用生肉是布病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。具體見表2、表3。

表2 布病的危險(xiǎn)因素的多因素合并分析結(jié)果

表3 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果不同質(zhì)的因素剔除分析前后固定與隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果比較

3 討論

布病是人畜共患傳染病，人因直接接觸病畜、病畜產(chǎn)品及病畜分泌物、排泄物或吸人污染空氣、塵埃等而被感染[13]。經(jīng)此次meta 分析發(fā)現(xiàn)：接觸牲畜，接觸流產(chǎn)物，以及不采取保護(hù)措施是布氏菌病發(fā)生的高危因素。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，接觸牲畜是布病的一個(gè)重大危險(xiǎn)因素,在接觸牲畜者當(dāng)中，接觸牲畜流產(chǎn)物者患布病人群占的比例較大。在本次研究分析中還發(fā)現(xiàn)，在接觸牲畜的人群中，采取個(gè)人防護(hù)的人群患病的風(fēng)險(xiǎn)低于不采取個(gè)人防護(hù)的人群，個(gè)人防護(hù)是患布病的保護(hù)因素[OR=0.54（0.42～0.68）], 與其他學(xué)者的研究結(jié)果基本一致[14-15]。因此應(yīng)要針對性的對高危人群進(jìn)行布病防治健康教育，傳播布病的防控相關(guān)知識，提高群眾對布病防護(hù)意識，盡量避免與牲畜直接的密切接觸行為,避免食用不熟的肉類。在處理流產(chǎn)物、剝病畜的皮、喂養(yǎng)家畜和接羔等過程中要做好個(gè)人防護(hù)，比如穿防護(hù)衣、膠靴和戴帽子、口罩、手套，完成工作后對環(huán)境進(jìn)行消毒，殺滅殘留的布魯氏桿菌，避免對周圍環(huán)境造成污染。

綜上所述，為了能從根本上，從源頭避免布病的發(fā)生，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大有關(guān)布病知識的宣傳力度，讓人們能普遍了解布病，特別是那些與牲畜接觸密切的相關(guān)職業(yè)人員，主動的，自發(fā)地采取相關(guān)的防護(hù)措施，降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)臨床癥狀，立刻就醫(yī)。同時(shí)也要在做好疾病疫情監(jiān)查、檢測的同時(shí)，還要進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于布病診斷方法和報(bào)告方法的相關(guān)知識培訓(xùn)，盡可能的加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員對布病診斷的意識，防止漏診，誤診的現(xiàn)象[16]，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，減輕布病給患者造成精神上和經(jīng)濟(jì)上沉重的負(fù)擔(dān)。