王 琦，田思禹，席宏杰

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科，黑龍江 哈爾濱150086)

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)是前列腺增生最常見的手術(shù)方式。膀胱痙攣是導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛和不適，嚴(yán)重影響患者康復(fù)的主要因素，表現(xiàn)為術(shù)后突發(fā)的膀胱間歇性痙攣性絞痛、急迫的尿失禁和導(dǎo)尿管周漏尿，并伴有心動過速、血壓升高，對老年患者極為不利[1-3]。目前膀胱痙攣的預(yù)防和治療方法主要包括膀胱內(nèi)注藥、全身用藥等[4-9]，但治療效果均欠佳，且阿片類藥物常因副作用大使其應(yīng)用受到了限制，硬膜外麻醉延遲術(shù)后運(yùn)動功能的恢復(fù)，而且由于其阻滯平面較高仍伴隨膀胱痙攣的發(fā)生[10-11]。因此尋找一種有效預(yù)防和治療膀胱痙攣的方法是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。有證據(jù)支持疼痛傳入C纖維的傳入信號直接作用于骶運(yùn)動神經(jīng)的突觸并引發(fā)了膀胱痙攣性收縮[12-13]。骶管阻滯可阻滯疼痛傳入C纖維和骶運(yùn)動神經(jīng)，且對老年患者TURP術(shù)后膀胱痙攣的影響尚未見報道。本研究的目的是觀察超聲引導(dǎo)下骶管阻滯聯(lián)合全身麻醉對TURP患者術(shù)后膀胱痙攣的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本試驗(yàn)研究對象均簽署知情同意書，并通過哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會審查(倫理審查編號KY2020-264)。選擇2020年12月至2021年8月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院擬行TURP的患者38例，隨機(jī)平均分為A組與B組。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，ASAIII級以上，嚴(yán)重心血管疾病，嚴(yán)重肝腎疾病，試驗(yàn)用藥過敏史，有骶管阻滯禁忌證，便秘史，不能配合者。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后行生命體征監(jiān)測：無創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。A組行喉罩全身麻醉：靜脈給予舒芬太尼0.3 μg/kg，利多卡因1.5 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，阿曲庫銨0.5 mg/kg，地塞米松5 mg。術(shù)中維持呼氣末七氟烷濃度0.8 MAC，泵注瑞芬太尼10 μg/kg/h，維持BIS值在40-60。若血壓、心率升高大于基礎(chǔ)值的10%，則快速推注瑞芬太尼50 μg并增加瑞芬太尼輸注速度；若血壓、心率降低大于基礎(chǔ)值的20%則給予血管活性藥物(麻黃堿或去氧腎上腺素)，并降低瑞芬太尼輸注速度。B組患者于超聲下進(jìn)行骶管穿刺，注射0.4%羅哌卡因25 ml，之后行全身麻醉。術(shù)后對疼痛視覺模擬評分(VAS)>4分的疼痛實(shí)施補(bǔ)救鎮(zhèn)痛方案：靜脈注射氟吡洛酚酯100 mg；若明確膀胱痙攣，則除給予氟吡洛酚酯，并肌注5 mg/kg山莨菪堿(654-2)。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1次要指標(biāo) 記錄患者年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、是否合并輕度系統(tǒng)性疾病(如控制良好的高血壓、腔隙性腦梗死、血糖控制平穩(wěn)的糖尿病)。

1.3.2主要指標(biāo) 記錄瑞芬太尼平均泵注劑量、蘇醒時間、患者術(shù)后6 h、24 h、48 h的膀胱痙攣評分和術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量(QoR)評分[14]。膀胱痙攣評分見參考文獻(xiàn)[2]。術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評分包括臥床休息時VAS評分，下床活動時VAS評分，惡心程度評分(0-10分)，Ramsay評分[15](0-6分)和術(shù)后滿意度評分(0-10分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患者年齡、BMI、并存疾病等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。B組術(shù)中瑞芬太尼平均用量明顯低于A組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；蘇醒時間明顯短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。兩組患者術(shù)后24 h和48 h膀胱痙攣評分和QoR評分顯著高于術(shù)后6 h(P<0.001)。與A組相比，B組術(shù)后3個時間點(diǎn)的膀胱痙攣評分和QoR評分均明顯降低，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表3、表4。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組患者平均瑞芬太尼用量和蘇醒時間比較

表3 兩組患者術(shù)后膀胱痙攣評分比較

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評分比較

3 討論

本研究表明超聲引導(dǎo)下骶管阻滯可提供TURP術(shù)中良好的鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物的應(yīng)用，縮短蘇醒時間，顯著降低膀胱痙攣的發(fā)生率，提高患者滿意度。有文獻(xiàn)報道兒童患者行開腹輸尿管膀胱吻合術(shù)時，骶管阻滯可緩解術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生[10,16]。該研究結(jié)果為臨床上預(yù)防和治療TURP術(shù)后膀胱痙攣，加速患者康復(fù)提供了新的方法和思路。

以往有報道腰硬聯(lián)合麻醉或硬膜外腔應(yīng)用局麻藥復(fù)合阿片類藥物治療膀胱痙攣[17-18]，但最佳的用藥方案并未達(dá)成一致，且顯著延長術(shù)后運(yùn)動恢復(fù)時間，較高的阻滯平面對膀胱痙攣的緩解并無益處，對循環(huán)造成一定程度影響；而以往骶管阻滯的研究多集中于小兒，成人骶管解剖變異較大，老年人的骶尾韌帶經(jīng)常存在鈣化，更增大了穿刺難度。本研究采用的超聲引導(dǎo)下骶管阻滯相比傳統(tǒng)骶管阻滯具有明顯優(yōu)勢，一次穿刺成功率達(dá)100%，且副損傷小，便于臨床推廣應(yīng)用。本研究中老年患者術(shù)中和術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定，無局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生，彰顯了骶管阻滯的優(yōu)勢。

TURP術(shù)后膀胱痙攣的機(jī)制仍不完全明確。支配尿道擴(kuò)張和膀胱的神經(jīng)一方面來自第S2-4神經(jīng)前支，另一方面來自腹下神經(jīng)叢的交感神經(jīng)，骶管阻滯的脊神經(jīng)節(jié)段可以覆蓋支配膀胱的大部分神經(jīng)[9，12]，從而阻斷了中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出的疼痛刺激和脊髓反射，還可以通過阻滯運(yùn)動神經(jīng)而降低膀胱逼尿肌的緊張性。這可能解釋了骶管阻滯緩解膀胱痙攣的機(jī)制。

本研究未觀察不同局麻藥藥濃度和不同用藥劑量對術(shù)后膀胱痙攣的影響；另外該研究只采用了單次骶管阻滯，由于膀胱痙攣的持續(xù)時間常大于此試驗(yàn)的觀察窗24 h，骶管阻滯持續(xù)用藥的影響也是今后研究的方向。