黃 娜，祝 偉，葛亞輝，張念陪，王廣博，連會(huì)娟

(鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)注重培養(yǎng)臨床醫(yī)師的基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐的融會(huì)貫通，能夠增加醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)[1]。兒科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要學(xué)科，因兒童臨床癥狀不典型、自我表達(dá)能力差、病情復(fù)雜且進(jìn)展快、體格檢查難以配合等因素都要求兒科醫(yī)生需要具備極強(qiáng)的專業(yè)能力。以問題為中心的PBL(problem based learning)教學(xué)模式與以案例為基礎(chǔ)的CBL(case based learning)教學(xué)模式是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)常用的兩種教學(xué)方式，但PBL教學(xué)模式在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用存在許多不足和爭(zhēng)議，為了規(guī)避PBL教學(xué)模式的缺點(diǎn)，積極提高住院醫(yī)師的兒科臨床技能，研究者在兒科臨床技能教學(xué)中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)結(jié)合CBL教學(xué)模式，并對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為在鄭州市第一人民醫(yī)院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的40名培訓(xùn)學(xué)員，入選之前，深入了解他們?cè)卺t(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)期間的學(xué)習(xí)情況及實(shí)習(xí)情況，然后按照隨機(jī)原則抽簽決定將學(xué)員分為PBL教學(xué)組和SP+CBL教學(xué)組，每組20人。PBL教學(xué)組男13人，女7人；年齡22～27歲，文化程度：大專4名、本科12名、碩士4名。SP+CBL教學(xué)組男15人，女5人；年齡23～28歲；文化程度：大專3名、本科14名、碩士3名。兩組學(xué)員分別在性別、年齡、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組兒科臨床技能教學(xué)整個(gè)過程均由3名教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富，為副高級(jí)以上職稱的老師指導(dǎo)，兩組臨床技能教學(xué)病種、學(xué)時(shí)數(shù)相同，并且在兩個(gè)不同的病區(qū)進(jìn)行教學(xué)。

PBL教學(xué)組采用每組學(xué)員6～8人，教師先將問題整理完善，提前1周告知學(xué)員，自行查找資料，解答問題；第一次授課時(shí)安排學(xué)員進(jìn)行討論，再指出學(xué)員需補(bǔ)充的資料并提出新的問題，第二次授課時(shí)教師根據(jù)學(xué)員查找、分析、解決問題情況及臨床表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，加深學(xué)員印象，指導(dǎo)學(xué)員以PPT形式自行歸納總結(jié)。最后采取閉卷考試測(cè)評(píng)學(xué)生具體掌握了哪些知識(shí)，并評(píng)測(cè)學(xué)生臨床分析能力、臨床技能等。

SP+CBL教學(xué)組采用每組學(xué)員6～8人，初期選擇常見的病例，遵循由簡(jiǎn)入難原則，如從支氣管肺炎、小兒驚厥等常見病例逐漸過渡到支氣管哮喘、病毒性腦炎等疑難病例。在第一次授課時(shí)，教師將整理好的病例資料的簡(jiǎn)要病史及需要解決的問題分配給每個(gè)學(xué)員，讓學(xué)員回去熟悉案例資料，鼓勵(lì)學(xué)員查閱教材、參考書、文獻(xiàn)等。第二次授課時(shí)讓SP扮演某種疾病的病人，安排學(xué)員根據(jù)病例資料中的病史對(duì)SP進(jìn)行問診、體格檢查，并給出診斷、鑒別診斷及治療方案等。在體格檢查時(shí)，學(xué)生會(huì)對(duì)SP進(jìn)行全身或局部的查體，SP根據(jù)自己被檢查的感覺來(lái)判斷學(xué)生的手法、查體的內(nèi)容及順序是否正確，作出客觀的評(píng)價(jià)。對(duì)病例中用到的專業(yè)技術(shù)，如腰椎穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)的具體操作步驟及注意事項(xiàng)，SP可以讓學(xué)員反復(fù)操作，可以提高學(xué)員兒科臨床技能。教學(xué)結(jié)束后，兩組學(xué)員分別填寫醫(yī)院自制的調(diào)查問卷，評(píng)估教學(xué)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

規(guī)培學(xué)員兒科輪轉(zhuǎn)結(jié)束出科時(shí)，對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行臨床技能考核評(píng)價(jià)，主要包括以下幾個(gè)方面：a)考核：兒科輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，由帶教老師對(duì)規(guī)培學(xué)員的專業(yè)理論、實(shí)踐操作以及病歷書寫水平進(jìn)行考核，滿分100分[2]。b)教學(xué)滿意度：采用我院制訂的教學(xué)滿意度調(diào)查表對(duì)規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查。教學(xué)滿意度評(píng)分為0～100分，91分以上為非常滿意，76～90分為滿意，61～75分為基本滿意，60分及以下為不滿意。教學(xué)滿意度=(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績(jī)比較(見表1)

表1 兩組考核成績(jī)比較 分

2.2 兩組對(duì)教學(xué)的滿意度比較

兒科規(guī)培學(xué)員輪轉(zhuǎn)結(jié)束出科時(shí)，學(xué)員對(duì)教學(xué)方法、教學(xué)形式的滿意度問卷調(diào)查結(jié)果顯示：PBL教學(xué)組學(xué)員非常滿意8人，滿意6人，基本滿意1人，不滿意5人，總滿意度為75%，SP+CBL教學(xué)組學(xué)員非常滿意15人，滿意4人，基本滿意0人，不滿意1人，總滿意度為95%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.68，P<0.05)。

3 討論

在臨床工作中，由于兒科的醫(yī)療工作的特殊性，使得近年來(lái)兒科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)面臨以下困境：a)患兒家長(zhǎng)的安全防范意識(shí)增強(qiáng)，很多患兒家長(zhǎng)不愿參加教學(xué)；b)因兒科疾病具有季節(jié)性，依照教學(xué)計(jì)劃實(shí)踐某種疾病時(shí)，病房無(wú)此類疾病患兒；c)部分患兒年幼，不能配合教學(xué)；d)部分醫(yī)學(xué)生心理上對(duì)兒科患兒及家屬的接觸較為緊張，對(duì)兒科學(xué)主動(dòng)學(xué)習(xí)性較差。上述等原因給兒科規(guī)培教學(xué)工作帶來(lái)很大的難度。

SP是指能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)患者的實(shí)際臨床問題的正常人。本研究借助本院良好的教學(xué)氛圍，招募臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的兒科主治醫(yī)師入組SP，要求如下：a)時(shí)間相對(duì)充足、守時(shí)守信，有耐心；b)精力充沛、記憶力好；c)能夠在同一時(shí)段內(nèi)多次演示患兒同一病癥的發(fā)病癥狀(如表情、動(dòng)作、聲音等)；d)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，樂于接受學(xué)員檢查接觸，能夠給予學(xué)員準(zhǔn)確反饋的同時(shí)可有效指出學(xué)員問診中出現(xiàn)的問題，從而幫助學(xué)員提高自身能力，快速進(jìn)步以適應(yīng)崗位要求?？己送ㄟ^后，相應(yīng)兒科主治醫(yī)師進(jìn)入兒科臨床技能教學(xué)工作，完成兒科SP團(tuán)隊(duì)組建。

CBL是以案例為主的教學(xué)方法，CBL教學(xué)法著重以學(xué)生為主體，以案例作為切入點(diǎn)，帶教老師逐步引導(dǎo)學(xué)生掌握帶教內(nèi)容，并且強(qiáng)化學(xué)科知識(shí)點(diǎn)的記憶，提高學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行系統(tǒng)的分析、解決醫(yī)療中存在的問題的能力。CBL教學(xué)案例是CBL教學(xué)法的靈魂，均以現(xiàn)行人民衛(wèi)生出版社出版的第9版《兒科學(xué)》教材為參考，結(jié)合河南省《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)(兒科)》教學(xué)大綱，選取支氣管肺炎、支氣管哮喘、小兒驚厥、病毒性腦炎、小兒貧血等典型病例，進(jìn)行CBL教學(xué)法的教學(xué)文本編寫。

本研究在兒科臨床實(shí)踐技能教學(xué)中引入SP聯(lián)合CBL的教學(xué)方法，可明顯減輕因病源不足、患兒及家長(zhǎng)不配合等帶來(lái)的問題，可以有效利用時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)，SP+CBL教學(xué)組的相關(guān)考核分?jǐn)?shù)、教學(xué)滿意度均高于PBL教學(xué)組，充分說(shuō)明采用SP+CBL教學(xué)法能提高規(guī)培學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力，使他們對(duì)兒科學(xué)學(xué)習(xí)產(chǎn)生興趣，主動(dòng)查找教科書及文獻(xiàn)，擴(kuò)展了獲取知識(shí)的渠道，進(jìn)一步拓展知識(shí)面。同時(shí)，通過分析討論病例總結(jié)出遇到的問題，使學(xué)員的臨床思維能力得到鍛煉提高，鞏固其理論基礎(chǔ)，再將理論知識(shí)嫻熟運(yùn)用于實(shí)踐操作中，提高其案例診斷和問題處理能力，進(jìn)而提升兒科臨床專業(yè)水平。

綜上所述，本研究在PBL教學(xué)基礎(chǔ)上采用SP結(jié)合CBL教學(xué)模式對(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行兒科臨床技能培訓(xùn)，讓學(xué)員對(duì)典型病例的SP進(jìn)行病史采集、查體、診斷、鑒別診斷及選擇治療方案，克服了以往兒科臨床技能教學(xué)中患兒(或家長(zhǎng))不配合或者難以找到相關(guān)針對(duì)性病例的問題，可以加深規(guī)培學(xué)員對(duì)兒科臨床理論知識(shí)的領(lǐng)悟，同時(shí)增加了規(guī)培學(xué)員對(duì)兒科學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，有效提高規(guī)培學(xué)員兒科臨床技能培訓(xùn)效果，適合在醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中兒科臨床技能培訓(xùn)廣泛開展。