吳嘉琪，劉靈峰，毛林波，李詠梅，鈕佳麗，吳劍

（江蘇省靖江市人民醫(yī)院，江蘇 靖江 214500）

0 引言

慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease，CKD）是一種慢性疾病，是各種腎臟疾病的統(tǒng)稱，CKD病程進(jìn)展持續(xù)且不可逆，患者生活質(zhì)量差、并發(fā)癥多、病死率高，臨床治療CKD終末期患者，主要依靠血液透析和腎臟移植等替代性治療維持患者生命[1]。目前維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis, MHD）療法是終末期腎臟病患者最主要的治療手段。腎功能下降嚴(yán)重影響機(jī)體功能，MHD可以維持CKD患者生命，延長生存期，隨著透析次數(shù)的增加，一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者可能出現(xiàn)體力下降、肌肉萎縮、精神狀態(tài)差、心肺功能下降等現(xiàn)象，繼而會出現(xiàn)一系列生理和心理的問題，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[2]。運(yùn)動療法對血透患者存在有利影響[3]，國內(nèi)外很多研究已經(jīng)證實(shí)，運(yùn)動療法可以改善血透患者機(jī)體功能，提高血透患者的生活質(zhì)量，降低死亡率[4-6]。美國腎臟病基金會指南鼓勵透析患者增加體能活動[7]。運(yùn)動除了可以提高身體素質(zhì)，還可以改善患者的心理狀態(tài)，通過運(yùn)動還能減少腎臟病后一系列的并發(fā)癥, 降低住院率和醫(yī)療費(fèi)用[8]。目前對透析患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，研究的重點(diǎn)在選擇合適的運(yùn)動方式和強(qiáng)度。太極柔力球[9]是一項(xiàng)具有民族特色的體育運(yùn)動項(xiàng)目，運(yùn)動者手持拍子并通過弧形引化的方法將球拋來拋去。本研究試圖探討太極柔力球這種由“太極”衍生的球類運(yùn)動在MHD患者運(yùn)動康復(fù)過程中的臨床應(yīng)用。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2020年12月江蘇省靖江市人民醫(yī)院收治的接受MHD治療的CKD終末期的患者，均符合CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征平穩(wěn)；②CKD終末期的患者，接受3個月及以上、每周3次MHD治療；③無肢體殘疾，目前沒有進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動，四肢肌力≥3級；④意識清楚，表達(dá)正確，能獨(dú)立完成問卷；⑤簽署知情同意書自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動；②控制不良的高血壓，收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg；③合并急性心腦血管事件；④因脊柱、關(guān)節(jié)或肌肉的等疾病而無法完成運(yùn)動；⑤控制不良的重癥尿毒癥及糖尿病，嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變及感染等；⑥認(rèn)知障礙或精神障礙者；⑦不配合或拒絕運(yùn)動者。退出標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無法繼續(xù)康復(fù)鍛煉的患者；②研究期間進(jìn)行腎臟移植的患者；③研究期間死亡的患者。共納入符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，男28例，女32例，年齡54~73（62.42±5.21）歲；病 程 1~7（3.14±1.21）年。將60例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（A組）觀察組（B組），每組30例。A組男性13例，女性17例，平均年齡（62.23±4.90）歲，病程（3.02±1.22）年，疾病類型：慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病9例。B組男性15例，女性15例，平均年齡（62.60±5.67）歲，病程（3.26±1.24）年，疾病類型：慢性腎小球腎炎9例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病11例。兩組間性別、年齡、病程及疾病類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，倫理批準(zhǔn)編號2019-01-17。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

所有受試者均接受MHD治療，儀器選用德國貝朗710200T血液透析機(jī)，采用碳酸氫鹽緩沖液透析，3次/周，4h/次，血流量250-300mL/min，透析期間采用肝素抗凝。對所有受試者進(jìn)行康復(fù)宣教，提高患者對疾病和運(yùn)動鍛煉的認(rèn)知。治療期間對所有受試者進(jìn)行隨訪，監(jiān)測患者心率、血壓、體重等方面的變化以確保運(yùn)動適當(dāng)。對照組（A組）血透期間給與腳踏車訓(xùn)練：運(yùn)動開始的時(shí)間選擇在透析開始兩個小時(shí)后進(jìn)行，邊進(jìn)行血透邊進(jìn)行床邊腳踏車訓(xùn)練。運(yùn)動強(qiáng)度患者可以承受，運(yùn)動過程中監(jiān)測心率，最大心率儲備不超過（220-年齡）次/秒，采用間歇運(yùn)動的方式，運(yùn)動過程中可適當(dāng)休息，腳踏車運(yùn)動血透日進(jìn)行，每周3次，每次總時(shí)長為30分鐘。觀察組（B組）在常規(guī)腳踏車訓(xùn)練基礎(chǔ)上予以太極柔力球訓(xùn)練：選定《太極柔力球基本套路》第一套和第二套[11]，入組后組織受試者觀看教學(xué)視頻并集體練習(xí)。太極柔力球的動作技術(shù)要點(diǎn)如下：太極柔力球從入拍到出拍是一個由迎、引、拋三部分組成的弧形運(yùn)動過程，要求順著球的線路，主動伸拍迎球，將球從球拍的邊框納入球拍，球進(jìn)入球拍后，下肢發(fā)力，力通過腰進(jìn)行分配，使身體、上肢、球拍及拍內(nèi)的球，以身體的垂直軸、冠狀軸和矢狀軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，用球在球拍中產(chǎn)生的離心力的慣性將球沿弧線的切線方向甩出球拍。掌握基本動作要領(lǐng)之后每周進(jìn)行規(guī)律訓(xùn)練，3d/周，45-60min/次，運(yùn)動過程中監(jiān)測心率，強(qiáng)度適宜，注意事項(xiàng)同A組，B組透析日進(jìn)行腳踏車運(yùn)動，非透析日進(jìn)行太極柔力球運(yùn)動。

選取的太極柔力球第一套和第二套部分簡化動作，具體如下：

①左右擺動:兩腿呈馬步，拋球起勢后，在體前完成一個向左和向右的擺動，劃出的弧是一個開口向上的半圓。

②正面繞環(huán)：1、2拍左右擺動，3、4拍順時(shí)針繞環(huán)，5、6拍右左擺動，7、8拍逆時(shí)針繞環(huán)。在體前完成向左和向右的繞環(huán)。劃出的圓要圓潤、完整，左右對稱。

③左右小拋:在①的基礎(chǔ)上，將球拋離球拍、接入球拍。

④正反拋接：1、2拍左右擺動，3、4拍左拋右接，5、6拍右左擺動，7、8拍右拋?zhàn)蠼印Ｔ隗w前完成一個順時(shí)針和逆時(shí)針方向的拋接。

⑤左右擺翻：在①的基礎(chǔ)上，左右擺動后向外翻拍360度，肩部外送，充分伸展。

⑥整理運(yùn)動：同①，體前完成一個向左和向右的擺動，要注意重心的平穩(wěn)。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

分別在治療前（T1）、治療后1月（T2）、2月 （T3）對兩組患者進(jìn)行評定。①患者的生存質(zhì)量得分,采用36條目簡明健康狀況調(diào)查表[12]（the 36-Item Short Form Health Survey SF-36），SF-36是美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調(diào)查問卷，被廣泛應(yīng)用于生存質(zhì)量測定、臨床試驗(yàn)效果評價(jià)以及衛(wèi)生政策評估等方面，國內(nèi)有學(xué)者研究證實(shí)SF-36適用于中國血透患者生活質(zhì)量測評[13]，SF-36從 生 理 機(jī) 能(Physical Functioning，PF)、生 理 職能(Role-functioning Physical，RP)、軀體疼痛(Body Pain，BP)、一 般 健 康 狀 況(General Health，GH)、精力(Vitality，VT)、社會功能(Social Functioning，SF)、情感職能(Role-functioning Emotional，RE)以及精神健康(Mental Health ，MH)8個維度概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量，每個維度得分范圍均在0-100內(nèi)，得分越高提示生活質(zhì)量越好[14-15]。②六分鐘步行測試（6-Minute Walking Test，6MWT），流程根據(jù)美國胸科協(xié)會（American Thoracic Society,ATS）發(fā)表的原則進(jìn)行[16]，具體測試方法為：受試者沿著一條30m長而直的平坦硬質(zhì)路面行走，研究者使用標(biāo)準(zhǔn)語言對患者進(jìn)行指導(dǎo)，鼓勵患者完成測試，記錄其在6分鐘內(nèi)能承受的最快速度行走的距離，行走時(shí)不允許小跑或者跳躍。國際上采用6MWT對中、重度疾病患者的全身功能狀態(tài)進(jìn)行綜合評價(jià)，評價(jià)其運(yùn)動能力，包括心肺功能、肌肉骨骼功能、營養(yǎng)水平，6MWT可作為臨床試驗(yàn)的重點(diǎn)觀察指標(biāo)之一，也是患者生存率的預(yù)測指標(biāo)之一。③抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS），是用來評定患者抑郁狀態(tài)的自評量表[17]，原型是W.K.Zung編制的抑郁量表（1965），使用簡便并能直觀地反映患者的主觀感受及其在治療中的變化；抑郁自評量表含有20個項(xiàng)目，分為4級評分，20個題項(xiàng)總分之和為粗分,粗分乘1.25后取整得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分在53以下者為無抑郁；53~62分為輕度抑郁，63~72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。④焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale SAS)由華裔教授Zung編制用以評定患者焦慮狀態(tài)的自評量表[18]，與SDS相似是一種分析病人主觀癥狀的臨床工具，SAS能夠較好地反映有焦慮傾向患者的主觀感受。量表采用四級評分，20個題項(xiàng)總分之和為粗分，粗分乘1.25后取整得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分低于50為正常；50~59分為輕度焦慮，60~69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s表示。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 測量指標(biāo)基線均衡性比較

兩組患者T1時(shí)間點(diǎn)各測量指標(biāo)（生存質(zhì)量得分、6MWT、SDS、SAS）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 生存質(zhì)量得分

①組間相同時(shí)點(diǎn)比較：T2時(shí)間點(diǎn)，B組在PF、BP、VT三個維度的得分高于A組（P＜0.05），GH顯著高于A組（P＜0.01）；T3時(shí)間點(diǎn)，B組在PF、BP、GH、VT四個維度的的得分高于A組（P＜0.05）。②組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較：A組T3與T1比較，GH得分提高（P＜0.05）；B組T2與T1比較，BP得分提高（P＜0.05），GH、VT得分明顯提高（P＜0.01），T3與T1比較，PF、GH、VT、SF四個維度的得分明顯提高（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者康復(fù)干預(yù)前后生存質(zhì)量得分比較（分，±s）

表2 兩組患者康復(fù)干預(yù)前后生存質(zhì)量得分比較（分，±s）

組別 n 時(shí)間 PF PR BP GH A組 30 T1 70.23±23.12 58.76±54.65 60.35±34.76 44.34±12.34 T2 75.63±12.23 61.71±22.25 61.35±18.16 50.34±12.11 T3 78.63±14.33 63.17±25.56 62.65±12.32 52.54±13.21c B組 30 T1 69.91±19.22 57.55±46.78 61.12±12.43 44.98±12.91 T2 82.50±13.35ad 61.55±16.23 70.22±15.23ac 59.18±13.12bd T3 86.11±14.23ad 63.71±23.45 70.72±12.43a 60.68±13.10ad

2.3 6MWT

①組間相同時(shí)點(diǎn)比較：T2、T3時(shí)間點(diǎn)，B組6MWT距離大于A組（P＜0.05）。②組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較：兩組T2與T1、T3與T1比較，6MWT距離都顯著增長（P＜0.01）。見表3。

續(xù)表2

表3 兩組患者康復(fù)干預(yù)前后患者6分鐘步行得分比較（m，±s）

表3 兩組患者康復(fù)干預(yù)前后患者6分鐘步行得分比較（m，±s）

注：組間相同時(shí)點(diǎn)比較aP＜0.05，組內(nèi)與康復(fù)干預(yù)前比較，bP＜0.05。

組別 n T1 T2 T3 A組 30 301.55±19.87 323.52±23.43b 336.21±34.19b B組 30 298.51±87.23 338.91±26.56ab 355.26±34.19ab

2.4 SaS、SdS評分

①組間相同時(shí)點(diǎn)比較：T3時(shí)間點(diǎn)，B組SaS得分低于A組（P＜0.05）。②組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較：兩組T2與T1、T3與T1比較，SAS、SDS得分顯著下降（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者康復(fù)干預(yù)前后SDS、SAS得分比較（分，±s）

表4 兩組患者康復(fù)干預(yù)前后SDS、SAS得分比較（分，±s）

注：組間相同時(shí)點(diǎn)比較aP＜0.05，組內(nèi)與康復(fù)干預(yù)前比較，bP＜0.05。

組別 n 時(shí)間 SAS SDS A組 30 T1 61.23±12.12 59.63±12.22 T2 52.12±13.12b 50.14±13.56b T3 46.21±14.11b 45.01±13.71b B組 30 T1 62.08±17.33 58.43±7.23 T2 51.01±13.41b 50.31±13.21b T3 38.32±15.21ab 46.82±14.56b

3 討論

CKD患者大部分需長期接受MHD治療，患者可能因?yàn)樽陨砘A(chǔ)疾病及相關(guān)并發(fā)癥或透析本身帶來不良反應(yīng)，生活質(zhì)量受到影響。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在康復(fù)干預(yù)后SF-36得分有顯著改善，且觀察組多個維度評估結(jié)果顯著優(yōu)于對照組，康復(fù)干預(yù)的時(shí)間越長，效果越好。研究結(jié)果提示在血透期間，常規(guī)的腳踏車訓(xùn)練可以改善患者生存質(zhì)量，腳踏車運(yùn)動結(jié)合太極柔力球運(yùn)動較單純的腳踏車運(yùn)動更具有優(yōu)勢?？祻?fù)干預(yù)是MHD血透患者疾病管理的重要一環(huán)[19]?？茖W(xué)的運(yùn)動療法能夠改變患者的生活狀態(tài)、提高運(yùn)動水平、改善生活質(zhì)量[20]。為MHD患者制定合理的運(yùn)動處方，給予正確的健康教育，能讓患者認(rèn)識疾病，并根據(jù)自身情況進(jìn)行合理運(yùn)動，樂觀健康的生活方式能改善患者的生存質(zhì)量。

隨著病程的發(fā)展、透析齡的增加，患者運(yùn)動能力持續(xù)下降，MHD患者普遍缺乏運(yùn)動。長期腎病導(dǎo)致消化功能下降，營養(yǎng)不良導(dǎo)致肌肉結(jié)構(gòu)和功能下降[21]。運(yùn)動療法安全性好，短期內(nèi)即可提高M(jìn)HD患者的運(yùn)動能力[22]。運(yùn)動康復(fù)已被歐洲腎臟病專家納入CKD及MHD常規(guī)治療計(jì)劃[23]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在康復(fù)干預(yù)后6MWT得分都有顯著改善，觀察組結(jié)果顯著優(yōu)于對照組，康復(fù)干預(yù)兩個月的效果優(yōu)于一個月。本研究中，觀察組患者透析日進(jìn)行腳踏車運(yùn)動，非透析日進(jìn)行太極柔力球運(yùn)動，規(guī)律的運(yùn)動增強(qiáng)了MHD患者的肌肉力量，保證運(yùn)動量的同時(shí)，加入了不同的運(yùn)動方式對運(yùn)動能力的改善可能是更全面的。

MHD患者缺乏身體鍛煉導(dǎo)致機(jī)體功能下降，加上患者對疾病和運(yùn)動鍛煉重要性的認(rèn)識不夠，大多存在焦慮抑郁等不良心理[24]。SAS、SDS評分能直觀地反映患者心理狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在康復(fù)干預(yù)后SAS、SDS評分都有顯著降低，康復(fù)干預(yù)兩個月后，觀察組SAS評分顯著低于對照組。一方面，MHD患者在血透期間與病友一起進(jìn)行集體運(yùn)動，增加了社會交往，患者情感能夠得到抒發(fā)，心理狀況得到改善，能夠緩解因疾病導(dǎo)致的負(fù)面情緒；另一方面，基于運(yùn)動處方的運(yùn)動療法可以調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，改善患者的消極情緒[25]。

MHD患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉受到多方面因素的影響，如疾病相關(guān)的并發(fā)癥、場地的限制、時(shí)間的限制、患者的心理狀態(tài)、運(yùn)動能力等[26]。目前國內(nèi)同類報(bào)道對MHD患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)的運(yùn)動形式主要有有氧運(yùn)動、靈活性訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練等[27]，張彩玲等[28]對MHD患者采用有氧運(yùn)動結(jié)合抗阻訓(xùn)練的運(yùn)動方式,有效的緩解了患者的疲勞程度,改善軀體功能,提高了生存質(zhì)量。張紅梅等[32]指導(dǎo)MHD患者進(jìn)行規(guī)律的太極拳運(yùn)動，結(jié)果提示太極拳運(yùn)動可以提高M(jìn)HD患者的下肢肌力，改善血壓和疲乏狀況。楊荊等[29]將有氧訓(xùn)練結(jié)合營養(yǎng)管理，改善了MHD患者營養(yǎng)不良的狀況。賈西姣等[30]研究發(fā)現(xiàn)MHD患者進(jìn)行規(guī)律的八段錦訓(xùn)練，可以有效控制高血壓水平、體質(zhì)量、腰臀比,降低運(yùn)動應(yīng)激時(shí)的自主神經(jīng)反應(yīng)。梁讓等[31]在透析中施加間歇性運(yùn)動，有效降低了MHD患者透析中低血壓的發(fā)生率。這些研究采用了不同的運(yùn)動干預(yù)手段，觀察指標(biāo)各不相同，研究的結(jié)果從各個方面都證實(shí)了運(yùn)動療法對MHD患者的益處。

本項(xiàng)研究采用的運(yùn)動方式為腳踏車運(yùn)動結(jié)合太極柔力球運(yùn)動，床邊腳踏車運(yùn)動因其能在血透過程中同時(shí)實(shí)施，接受度高且易堅(jiān)持，已廣泛用于MHD患者以增加其活動量，維持運(yùn)動能力。有學(xué)者針對太極柔力球?qū)C(jī)體功能的影響做了研究，發(fā)現(xiàn)規(guī)律進(jìn)行太極柔力球運(yùn)動，能夠增加軀干和下肢的肌肉量，提高運(yùn)動能力，并能有效控制體重，降低血脂、提高心肺功能，改善身體素質(zhì)[33-34]。太極柔力球運(yùn)動是一種融合了中國武術(shù)元素并結(jié)合了西方球類運(yùn)動的鍛煉方式[35]，這種全身性的運(yùn)動兼顧了有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練及耐力訓(xùn)練，運(yùn)動強(qiáng)度和運(yùn)動量可以根據(jù)個體情況靈活調(diào)節(jié)，球類運(yùn)動復(fù)雜多樣，經(jīng)常練習(xí)可以提高機(jī)體的反應(yīng)速度，改善協(xié)調(diào)能力，同時(shí)，太極柔力球傳承了傳統(tǒng)太極拳的精髓，相比其他運(yùn)動療法，有很強(qiáng)的趣味性，太極柔力球可以單獨(dú)練習(xí)，也可以團(tuán)體化練習(xí)，組織患者團(tuán)體練習(xí)，可以激發(fā)患者的運(yùn)動熱情，提高康復(fù)的依從性。

4 小結(jié)

運(yùn)動是一劑良藥，合理的康復(fù)干預(yù)對MHD患者的身心狀態(tài)都會產(chǎn)生有益的影響，增加患者恢復(fù)健康的信心，將運(yùn)動療法加入MHD患者常規(guī)治療是有必要的。太極柔力球源自中華民族傳統(tǒng)的“太極”文化，廣大人民群眾接受度高，此項(xiàng)運(yùn)動安全性高，可操作性強(qiáng)，且不受場地和氣候的限制，隨時(shí)隨地都可以進(jìn)行，器材價(jià)格低廉，不易損壞，且運(yùn)動強(qiáng)度不會造成運(yùn)動負(fù)擔(dān)，可控性強(qiáng)，在血透患者康復(fù)治療中具有廣闊的應(yīng)用前景。MHD患者的康復(fù)鍛煉的依從性與家庭、社會、醫(yī)務(wù)人員等各方面的支持密切相關(guān)，本研究旨在探討一種簡單易行的康復(fù)干預(yù)方案，為MHD患者制定可以推廣應(yīng)用的運(yùn)動方案，為運(yùn)動療法在MHD患者中的應(yīng)用提供依據(jù)。需要指出的是，本研究實(shí)施康復(fù)干預(yù)的時(shí)間短且樣本量較小，選擇的運(yùn)動方式和強(qiáng)度還需進(jìn)一步研究優(yōu)化，針對MHD患者不同的腎臟病類型，還需根據(jù)患者的個體情況給出個性化的運(yùn)動處方，為患者指定合理的康復(fù)治療方案，最大程度提高患者生存質(zhì)量，幫助他們更好的融入社會生活。