鄭蘇,解嘉陽(yáng),徐遠(yuǎn)紅,杜恩輔,穆敬平,胥婧,孫伶俐

(1.十堰市太和醫(yī)院/湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院,十堰 442000;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué),長(zhǎng)沙 410208)

卒中是臨床較常見(jiàn)的一種腦血管疾病,其具有“四高一多”(死亡率高、發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、并發(fā)癥多)的發(fā)病特點(diǎn)。隨著生活水平的提高和生活方式的改變,卒中的新發(fā)病例有逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]。隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)發(fā)展,卒中患者的存活率得到大大的提升,但隨之致殘率也逐漸提高,很多患者存在運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙等后遺癥,嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作,同時(shí)也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2]。目前卒中的治療方法,有針灸(分期針刺、針刺拮抗肌法、瀉陰法、醒腦開(kāi)竅法等)、運(yùn)動(dòng)療法(神經(jīng)易化術(shù))、作業(yè)療法、電生物反饋等[3]。過(guò)去臨床常用Fugl-Meyer評(píng)測(cè)法(Fugl-Meyer assessment,FMA)、改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)、斯堪地那維亞卒中量表(Scandinavian stroke scale,SSS)、腦卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量量表(stroke-specific quality of life scale,SS-QOL)等對(duì)卒中治療效果進(jìn)行評(píng)估,但隨著科技的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展,磁共振及其新技術(shù)因其評(píng)價(jià)更直觀、準(zhǔn)確,已逐漸應(yīng)用于卒中治療的療效評(píng)價(jià)[4]。功能核磁共振技術(shù)(functional magnetic resonance imaging,fMRI)通過(guò)血氧水平依賴(lài)(blood oxygenation level dependent,BOLD),能反映腦皮層中樞的位置和形態(tài),已成為研究腦功能活動(dòng)的重要手段之一[5]。磁共振波譜分析(magnetic resonance spectroscopy,MRS)可以通過(guò)無(wú)創(chuàng)的檢查檢測(cè)出治療前后腦代謝產(chǎn)物量的變化,反應(yīng)病情變化和進(jìn)展,在卒中的診斷、病情變化、療效評(píng)價(jià)等應(yīng)用中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[6]。本研究采用針刺配合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)(motor relearning program,MRP)治療卒中患者,觀察其對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的影響,并采用fMRI和MRS評(píng)價(jià)針刺配合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)治療卒中的可能機(jī)制,分析針刺配合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)對(duì)卒中患者腦功重塑過(guò)程及卒中后代謝物NAA和Lac變化的影響,并探討FMA、MBI、NHISS等指標(biāo)與fMRI、MRS相關(guān)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取在十堰市太和醫(yī)院康復(fù)院區(qū)2018年1月至2020年12月符合卒中納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者60例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組和C組,每組20例。3組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表 1。本研究經(jīng)過(guò)十堰市太和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(批件號(hào)2021KS037)。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]中卒中診斷標(biāo)準(zhǔn);②新發(fā)病,且病情穩(wěn)定,癥狀無(wú)進(jìn)展;③病程在1～8個(gè)月,年齡40～50歲;④無(wú)意識(shí)及認(rèn)知障礙,能積極配合治療者;⑤知情同意本治療方案者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①突發(fā)病情惡化者;②合并其他嚴(yán)重疾患者;③無(wú)法完成fMRI檢查者;④對(duì)針刺不耐受者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、抗凝降脂等支持對(duì)癥治療,待生命體征穩(wěn)定、病情不再進(jìn)展后分組治療。

2.2 A組

采用針刺治療。取百會(huì)、四神聰、對(duì)側(cè)頂顳前斜線和頂顳后斜線、頂旁1線和頂旁2線,患側(cè)內(nèi)關(guān)、外關(guān)、曲池、尺澤、肩髃、委中、足三里、三陰交、陰陵泉、陽(yáng)陵泉。頭部穴位常規(guī)消毒后,采用0.40 mm×50 mm毫針與頭皮呈 30°刺入頭皮,快速捻轉(zhuǎn)(200次/min),持續(xù)時(shí)間 2～3 min,留針 20 min,10 min行針1次。其余諸穴消毒后,常規(guī)針刺,得氣后接通電針儀,患者上下肢各選1組穴位,波形為疏密波,頻率1.2 Hz,以肌肉出現(xiàn)微顫為度,每次20 min。

2.3 B組

采用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法治療。參照《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范(2012年版)》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕51號(hào))中運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù),共分為基本成分和異常表現(xiàn)缺失分析、喪失運(yùn)動(dòng)成分練習(xí)、作業(yè)練習(xí)和訓(xùn)練轉(zhuǎn)移 4個(gè)步驟。主要包括上肢功能訓(xùn)練、口面部功能訓(xùn)練、臥位到床邊坐起及坐位平衡訓(xùn)練、站起與坐下訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、行走訓(xùn)練等,每次訓(xùn)練40 min。

2.4 C組

給予針刺配合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)治療,方法、頻次同A組和B組。

3組均每日治療1次,每周連續(xù)治療6 d為1個(gè)療程,共治療4個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 康復(fù)功能評(píng)定

采用FMA評(píng)定癱瘓肢體運(yùn)動(dòng)功能[8],MBI評(píng)定日常生活活動(dòng)能力[9],NIHSS評(píng)定神經(jīng)功能缺損[10]。

3.1.2 fMRI檢查[11]

分別于治療前和治療后進(jìn)行fMRI檢查,收集所需要的數(shù)據(jù),均由醫(yī)學(xué)影像中心專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行操作完成,采用西門(mén)子 3.0T超導(dǎo)型 MRI掃描儀進(jìn)行檢測(cè),梯度場(chǎng)強(qiáng)度為30 mT/m,梯度切換率為150 mT/(m.s),采用八通道頭顱線圈,對(duì)患者的頭部(由大腦頂葉－顱底)進(jìn)行血氧水平依賴(lài)腦功能成像(BOLD)掃描,讓患者隨機(jī)觀察視頻圖像,獲得 120幀不同時(shí)間點(diǎn)的各層功能圖像,將各項(xiàng)數(shù)據(jù)收集并采用SPM分析,計(jì)算大腦功能區(qū)興奮改變,主要觀察掃描的雙側(cè)初級(jí)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)(primary sensorimotor cortex,SM1)、次級(jí)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)(secondary sensorimotor cortex,SM2)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)(premotor cortex,PM)、補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū)(supplementary motor area,SMA)、扣帶回運(yùn)動(dòng)區(qū)(cingulated motor area,CMA)和小腦(cerebellum,CB)激活出現(xiàn)的頻率。

3.1.3 MRS檢查[12]

分別于治療前和治療后進(jìn)行 MRS檢查,收集所需要的數(shù)據(jù),均由醫(yī)學(xué)影像中心專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行操作完成,檢查儀器為飛利浦3.0T磁共振掃描儀。在整個(gè)檢查過(guò)程采集軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)結(jié)果分析采集,測(cè)量的代謝物N-乙酰天門(mén)冬氨酸(N-acetyl-aspartate,NAA)、肌酸(creatine,Cr)、膽堿(choline,Cho)和乳酸(lactate,Lac)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組治療前后FMA、MBI和NIHSS評(píng)分比較

由表2可見(jiàn),治療前,3組患者FMA、MBI和NIHSS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,3組FMA和MBI評(píng)分較治療前升高,NIHSS評(píng)分較治療前降低;C組FMA和MBI評(píng)分高于A組和B組,NIHSS明顯低于A組和B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 3組治療前后FMA、MBI和NIHSS評(píng)分比較 (±s,分)

表2 3組治療前后FMA、MBI和NIHSS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05;與B組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 FMA評(píng)分 MBI評(píng)分 NIHSS評(píng)分A組 20 治療前 22.3±10.1 51.3±11.7 37.4±4.8治療后41.3±1.11) 71.7±5.71) 23.2±3.21)B組 20 治療前 22.4±10.8 73.8±4.6 37.6±4.1治療后43.6±1.51) 0.75±0.321) 20.1±2.11)C組 20 治療前 22.2±10.3 51.1±11.4 37.1±4.9治療后48.7±2.31)2)3) 80.2±5.11)2)3) 13.1±1.51)2)3)

3.3.2 3組治療前后MRS功能測(cè)定比較

由表3可見(jiàn),治療前,3組患者NAA/Cr、Lac/Cr、Cho/Cr比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,3組 NAA/Cr較治療前升高,Lac/Cr、Cho/Cr降低;C組NAA/Cr明顯高于A組和B組,Lac/Cr、Cho/Cr明顯低于A組和B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 3組治療前后MRS功能測(cè)定比較 (±s)

表3 3組治療前后MRS功能測(cè)定比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05;與B組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 NAA/Cr Lac/Cr Cho/Cr A組 20 治療前 1.12±0.31 1.10±0.15 2.32±0.17治療后1.28±0.621) 0.95±0.431) 1.93±0.411)B組 20 治療前 1.13±0.25 1.11±0.14 2.31±0.14治療后1.35±0.311) 0.75±0.321) 1.85±0.241)C組 20 治療前 1.11±0.42 1.09±0.12 2.33±0.16治療后1.61±0.561)2)3) 0.32±0.411)2)3) 1.21±0.321)2)3)

3.3.3 3組治療前后fMRI功能測(cè)定比較

由表4可見(jiàn),治療前3組SM1、SM2、PM、SMA、CMA、CB激活頻率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,3組患者SM1、SM2、PM、SMA、CMA、CB的激活頻率較治療前升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與A組和B組比,C組SM1、SM2、PM、SMA、CMA、CB激活頻率明顯升高,尤其是SM1、SM2、PM,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 3組治療前后fMRI功能測(cè)定比較 [例(%)]

3.3.4 相關(guān)性分析

將MRS功能測(cè)定(NAA/Cr、Lac/Cr、Cho/Cr)和fMRI功能測(cè)定(SM1、SM2、PM、SMA、CMA、CB)與FMA、MBI和NIHSS評(píng)分進(jìn)行 Pearson相關(guān)性分析,結(jié)果顯示,NAA/Cr與FMA和MBI呈正相關(guān)(r＞0,P＜0.05),與NIHSS呈負(fù)相關(guān)(r＜0,P＜0.05);Lac/Cr和Cho/Cr與FMA和MBI呈負(fù)相關(guān)(r＜0,P＜0.05),與NIHSS呈正相關(guān)(r＞0,P＜0.05)。SM1、SM2、PM、SMA、CMA、CB與FMA和MBI呈正相關(guān)(r＞0,P＜0.05),與NIHSS呈負(fù)相關(guān)(r＜0,P＜0.05)。

4 討論

卒中因起病急、病情復(fù)雜、致殘率高成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)[13]。近年來(lái),卒中的發(fā)病率有上升的趨勢(shì),已成為我國(guó)死亡的重要原因之一[14]。很多卒中患者存在運(yùn)動(dòng)障礙、言語(yǔ)障礙、感覺(jué)障礙等后遺癥,給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān),因此,卒中患者功能障礙的恢復(fù),成為康復(fù)治療的焦點(diǎn)和難點(diǎn)[15]。

針灸可以平衡陰陽(yáng)、促進(jìn)氣血運(yùn)行和神經(jīng)功能的恢復(fù)[16]。針刺可通過(guò)改善超微結(jié)構(gòu),增強(qiáng)蛋白表達(dá),促進(jìn)突觸可塑性恢復(fù)[17];通過(guò)調(diào)控信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路,促進(jìn)卒中后神經(jīng)再生[18]。針刺選取百會(huì)、四神聰、頂顳前斜線、后斜線等穴位,可行氣活血、開(kāi)竅醒腦,配合內(nèi)關(guān)、外關(guān)、曲池、委中、足三里等穴位,共奏疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)氣活血、平衡陰陽(yáng)的目的。MRP是以神經(jīng)生理學(xué)、生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)等為基礎(chǔ),在患者主動(dòng)參與下,以功能為導(dǎo)向,依據(jù)運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)方法對(duì)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練,是一種將神經(jīng)損傷功能障礙的康復(fù)視為重新學(xué)習(xí)或者再學(xué)習(xí)的一種治療方法[19]。MRP可以促進(jìn)大腦的重塑,有助于功能障礙的恢復(fù)[20];可以通過(guò)多次反復(fù)訓(xùn)練,增強(qiáng)和刺激大腦皮層活動(dòng),提高神經(jīng)興奮,改善肢體功能的恢復(fù)[21]。MRP是卒中早期治療的有效方法之一[22-23]。平針?lè)ńY(jié)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)可以改善卒中患者血清cAMP、cGMP水平,改善患者大腦組織的缺血缺氧狀態(tài)以及微循環(huán)[24]。MRP在訓(xùn)練的過(guò)程中,嚴(yán)格按照運(yùn)動(dòng)發(fā)生的順序,針對(duì)性地進(jìn)行訓(xùn)練,有效避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)中興奮的擴(kuò)散,這是目前卒中的治療的方向[25]。故本試驗(yàn)采用針刺配合MRP治療卒中,觀察其療效。

近年來(lái),隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步,MRI因無(wú)創(chuàng)、高空間和時(shí)間分辨率等特點(diǎn),且能從形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能變化反應(yīng)大腦受損的情況,已經(jīng)逐漸被應(yīng)用于卒中的受損變化及功能恢復(fù)的研究[26]。目前應(yīng)用較多的主要是fMRI和MRS。fMRI是可以通過(guò)脫氧血紅蛋白與氧合血紅蛋白的變化,推測(cè)大腦的代謝變化情況,其能準(zhǔn)確反映皮層中樞的位置和形態(tài),已經(jīng)成為卒中患者腦功能評(píng)價(jià)的重要手段之一[27]。MRS通過(guò)檢測(cè)NAA、Cho、Cr、Lac4種代謝物的含量變化,及NAA、Cr、Cho和Lac的相對(duì)比例,可以反映出腦缺血不同階段的區(qū)域代謝情況,從而對(duì)腦缺血的損傷變化有了更客觀的了解[28],尤其 N-乙酰天門(mén)冬氨酸(NAA),已經(jīng)被學(xué)者證實(shí)和卒中預(yù)后神經(jīng)元的損傷密切相關(guān)[29]。故本研究探討fMRI和MRS評(píng)價(jià)針刺配合MRP治療卒中后偏癱的可能機(jī)制。

本研究顯示,治療后,C組FMA和MBI明顯高于A組和B組,NIHSS明顯低于A組和B組,結(jié)果顯示針刺配合MRP可以提高卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力,降低神經(jīng)功能缺損。通過(guò) MRS顯示,治療后C組NAA/Cr明顯高于A組和B組,Lac/Cr、Cho/Cr明顯低于A組和B組,說(shuō)明針刺配合MRP能加快卒中患者NAA釋放,促進(jìn)卒中患者Lac清除,從而促進(jìn)神經(jīng)功能的重建。通過(guò)fMRI檢測(cè)顯示,C組 SM1、SM2、PM、SMA、CMA、CB激活頻率明顯提高,尤其是SM1(55%)、SM2(50%)、PM(60%),說(shuō)明針刺配合MRP可以明顯激活卒中患者運(yùn)動(dòng)區(qū)(SM1、SM2)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)(PM)。通過(guò)MRS功能測(cè)定(NAA/Cr、Lac/Cr、Cho/Cr)和fMRI 功能測(cè)定(SM1、SM2、PM、SMA、CMA、CB)與FMA、MBI和NIHSS評(píng)分相關(guān)性分析顯示,NAA/Cr與FMA和MBI呈正相關(guān),與NIHSS呈負(fù)相關(guān);Lac/Cr和Cho/Cr與FMA和MBI呈負(fù)相關(guān),與NIHSS呈正相關(guān)。SM1、SM2、PM、SMA、CMA、CB與FMA和MBI呈正相關(guān),與NIHSS呈負(fù)相關(guān)。由本試驗(yàn)可見(jiàn),針刺配合MRP可以提高患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力,改善神經(jīng)功能缺損,可能與加快卒中患者NAA釋放,促進(jìn)卒中患者Lac清除,激活SM1、SM2、PM有關(guān)。本研究為優(yōu)化卒中后康復(fù)治療方案提供思路,同時(shí)為卒中治療的有效性驗(yàn)證提供了更科學(xué)、量化的證據(jù)。