沈德培 呂莉萍 李曄

胸腔積液按性質(zhì)可分為漏出液及滲出液，前者主要由充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征等引起，而后者主要由腫瘤性疾病、感染性疾病等引起，明確其病因，對治療指導(dǎo)至關(guān)重要[1-2]。研究顯示，漏出液病因臨床鑒別較為明確，而滲出液病因更為復(fù)雜，特別是結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液，發(fā)病率高，更需引起重視[3]。以往通過臨床表現(xiàn)、血清化驗、胸部CT等檢查，約有20%的滲出性胸腔積液患者仍無法明確病因，因此若能對這部分“不明原因”的胸腔積液患者明確病因，對其治療則極為有利[4]。隨內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，可曲式內(nèi)科胸腔鏡在胸腔積液診斷中的應(yīng)用得以推廣[5]。本研究探究可曲式內(nèi)科胸腔鏡在結(jié)核性胸腔積液及惡性胸腔積液鑒別診斷中的應(yīng)用及鏡下特點分析。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2017年5月～2021年2月間收治96例胸腔積液患者臨床資料，均行可曲式內(nèi)科胸腔鏡檢查。本研究已經(jīng)我院倫理委員會審核通過(倫理號：K2022-備001)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已獲得內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢病理及可曲式內(nèi)科胸腔鏡檢查結(jié)果者；②臨床癥狀表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、咳痰、納差、胸悶等癥狀；③患者或法定監(jiān)護(hù)人在知情同意書上簽字；④影像學(xué)提示其胸腔積液且胸水化驗顯示為滲出液者；⑤入院后經(jīng)胸水化驗、影像學(xué)等檢查未明確病因者；⑥符合存在行為能力、無嚴(yán)重出血傾向等適應(yīng)癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有胸腔閉鎖、凝血功能障礙、嚴(yán)重低氧血癥、肺動脈高壓等內(nèi)科胸腔鏡檢查禁忌癥者；②臨床病歷資料不完整者；③拒絕行可曲式內(nèi)科胸腔鏡檢查者；④廣泛胸膜粘連而導(dǎo)致無法獲得組織病理活檢結(jié)果者；⑤不耐受檢查者。本組96例患者男性77例(80.21%)，女性19例(19.79%)，年齡19歲～84歲、平均年齡(52.16±7.46)歲，胸腔積液部位左側(cè)38例(39.58%)，右側(cè)47例(48.96%)，雙側(cè)11例(11.46%)。

二、方法

1 可曲式內(nèi)科胸腔鏡檢查方法 采用Olympus LTF-240型可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡(奧林巴斯醫(yī)療株式會社，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2011第3222628號)及配套Trocar管進(jìn)行檢查。術(shù)前對所有患者進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、生化指標(biāo)等檢查，確定無禁忌癥，并向其介紹手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，做好心理準(zhǔn)備，借助胸腔B超、CT等影像學(xué)確定病變位置，估算胸腔積液量并明確最佳穿刺點。術(shù)前30min根據(jù)需要給予阿托品、安定、哌替啶等藥物注射，向胸腔內(nèi)注入400～800mL的清潔空氣，創(chuàng)造人工氣胸，或者注入生理鹽水500mL創(chuàng)造進(jìn)鏡安全空間，部分患者依據(jù)B超定位無胸膜粘連直接進(jìn)鏡。取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后于胸廓第6～9肋間進(jìn)行切口，以叩診出現(xiàn)鼓音為標(biāo)準(zhǔn)，若術(shù)前影像學(xué)檢查顯示病灶位置特殊，可采用雙腔胸腔鏡獲得活檢組織。注射2%的利多卡因進(jìn)行局麻，待其定位處痛覺消失后切開術(shù)區(qū)皮膚，手術(shù)切口控制在1～2cm，用止血鉗逐層分離皮膚組織至胸膜壁層，即刻插入軟管套，取出針芯后插入胸腔鏡，盡量抽盡胸腔積液，以獲得清晰視野，接觸胸膜粘連帶后檢查胸膜內(nèi)部結(jié)構(gòu)，其中臟層胸膜、壁層胸膜等屬于高危病變區(qū)域，需著重觀察，發(fā)現(xiàn)異?？摄Q取部分組織送予病理檢查。術(shù)中密切關(guān)注其生命體征變化，給予對癥處理，，術(shù)畢拔出胸腔鏡及套管，給予常規(guī)引流。

2 生化指標(biāo)檢測方法 取所有患者胸水樣本，采用連續(xù)監(jiān)測法測定腺苷脫氨酶(ADA)，試劑盒來自北京利德曼生化股份有限公司，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定癌胚抗原(CEA)，試劑盒來自深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司，所有步驟均按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

3 評估方法 結(jié)果均由兩名臨床經(jīng)驗豐富的影像醫(yī)師共同閱片，分析診斷類型及記錄兩組不同類型胸腔積液患者鏡下特點等。

三、觀察指標(biāo)

所有患者均行可曲式內(nèi)科胸腔鏡檢查，取得內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢病理結(jié)果，評估可曲式內(nèi)科胸腔鏡檢查結(jié)果對結(jié)核性胸腔積液及惡性胸腔積液的鑒別應(yīng)用價值，計算確診率；記錄兩組不同類型胸腔積液患者胸腔鏡下主要表現(xiàn)及疾病相關(guān)生化指標(biāo)[腺苷脫氨酶(Adenosine deaminase,ADA)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)]水平，并記錄其可曲式內(nèi)科胸腔鏡檢查并發(fā)癥發(fā)生情況，評估其安全性。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、可曲式內(nèi)科胸腔鏡檢查鑒別診斷結(jié)核性胸腔積液及惡性胸腔積液結(jié)果

可曲式內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢病理結(jié)果顯示96例胸腔積液患者中，確診90例，確診率為93.75%，95%CI為0.873～0.989，其中良性胸腔積液66例，占比68.75%，惡性胸腔積液24例，占比25.00%，6例診斷不明中，1例經(jīng)纖維支氣管鏡檢查為肺鱗癌，2例經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療后證實為結(jié)核性胸腔積液，另外3例經(jīng)其他影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)結(jié)核、腫瘤等病變，給予常規(guī)內(nèi)科治療后得以好轉(zhuǎn)出院。對結(jié)核性胸腔積液確診率為96.61%，95%CI為0.000～1.000，對惡性胸腔積液確診率為95.83%，95%CI為0.873～0.989，具體病因診斷(見表1)。

表1 可曲式內(nèi)科胸腔鏡檢查鑒別診斷胸腔積液結(jié)果(n)

二、不同類型胸腔積液患者胸腔鏡下主要表現(xiàn)

結(jié)核組患者鏡下主要表現(xiàn)為胸膜充血水腫(63.16%)、纖維素樣粘連(49.12%)，而惡性組患者主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣病變(70.83%)、胸膜充血水腫(25.00%)、白斑樣改變(20.83%)，兩組胸膜充血水腫、纖維素樣粘連、大小不一結(jié)節(jié)、白斑樣改變比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組包裹性積液、干酪樣壞死比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)，病理圖像(見圖1～2)。

圖1 結(jié)核性胸腔積液患者的胸腔鏡下圖像圖片

圖2 惡性胸腔積液患者的胸腔鏡下圖像圖片

表2 兩組患者可曲式內(nèi)科胸腔鏡特點比較[n(%)]

三、不同類型胸腔積液患者疾病相關(guān)生化指標(biāo)比較

結(jié)核組患者ADA明顯高于惡性組(P<0.05)，CEA明顯低于惡性組(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者胸水化驗后ADA、CEA比較

四、可曲式內(nèi)科胸腔鏡檢查并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者可曲式內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組患者檢查并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

研究顯示，胸腔積液病因相當(dāng)復(fù)雜，而臨床針對該病的病因診斷主要通過詢問其病史、癥狀體征、胸水化驗、細(xì)胞學(xué)檢查等進(jìn)行[6]。但考慮一系列操作較為繁瑣，可供明確診斷的方法屈指可數(shù)，且經(jīng)過上述臨床初步檢查后，仍有20%～25%的患者無法明確病因，需進(jìn)一步檢查[7]。惡性胸腔積液與結(jié)核性胸腔積液為臨床“不明原因”胸腔積液最常見的兩個因素，診斷惡性胸腔積液最簡單的方法為胸水細(xì)胞學(xué)診斷，但因其受樣本質(zhì)量、送檢時間等外界因素影響較大，導(dǎo)致總體檢出率僅為30%，不利于推廣[8]。以往還采用“盲法”胸膜活檢術(shù)進(jìn)行病因診斷，雖操作簡便，且創(chuàng)傷較小，但考慮僅憑醫(yī)師臨床經(jīng)驗穿刺獲取標(biāo)本組織，對惡性胸腔積液確診率低[9]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的興起，為臨床鑒別診斷胸腔積液病因帶來新的機(jī)遇。本研究顯示，96例胸腔積液患者中，確診90例，確診率為93.75%，與陳慧敏等[10]學(xué)者研究中49例不明原因胸腔積液中確診46例，確診率達(dá)93.88%的結(jié)果極為相似，且與大量臨床數(shù)據(jù)佐證內(nèi)科胸腔鏡診斷率88.9%～93.9%一致[11-12]。證實可曲式內(nèi)科胸腔鏡對不明原因的胸腔積液患者診斷價值高，特別是針對臨床常見且難以診斷的結(jié)核性、惡性胸腔積液患者，本研究確診率更是高達(dá)96.61%，及95.83%，值得推廣。其中6例患者診斷不明，分析可能是因為操作者經(jīng)驗不足，亦或者病理組織病理表現(xiàn)不明顯有關(guān)，通過對我院以往臨床經(jīng)驗總結(jié)分析，部分患者無法明確病因而胸膜炎癥表現(xiàn)亦不明顯，此類大多為良性病變，需長期隨訪觀察。

另外，確診患者中，結(jié)核性胸腔積液可曲式內(nèi)科胸腔鏡下主要表現(xiàn)為胸膜充血水腫(63.16%)、纖維素樣粘連(49.12%)，而惡性組患者主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣病變(70.83%)、胸膜充血水腫(25.00%)、白斑樣改變(20.83%)。與以往研究[13]中惡性胸腔積液以結(jié)節(jié)樣新生物及白斑樣病變居多的病理性改變具有一定相似之處。分析原因，是因為內(nèi)科胸腔鏡下無明顯病變時，胸膜壁層及臟層表面光滑、顏色粉嫩，可伴有灰褐色斑點不均勻分布，而一旦發(fā)生胸腔積液，鏡下特征發(fā)生明顯改變。惡性胸腔積液患者鏡下以結(jié)節(jié)樣病變?yōu)橹?，對鏡下出現(xiàn)胸膜結(jié)節(jié)、息肉樣腫塊等病理改變的患者需高度懷疑其惡性可能，而不同病因、病例分型的惡性病變鏡下特點亦不相同[14]，有待后續(xù)深入探討。此外，研究發(fā)現(xiàn)惡性組患者5例出現(xiàn)白斑樣改變，而結(jié)核組無此種表現(xiàn)，且組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能是惡性病變患者的獨(dú)有鏡下特征。對可曲式內(nèi)科胸腔鏡活檢鑒別診斷分組后的患者回顧性分析其胸水化驗結(jié)果，顯示結(jié)核組患者較惡性組而言，ADA更高，CEA更低，表明ADA、CEA雖不能作為臨床確診胸腔積液病因的依據(jù)，但對結(jié)核性、惡性胸腔積液鑒別具有一定價值，對臨床ADA低表達(dá)、CEA高表達(dá)的患者鏡下檢查時需全方面仔細(xì)尋找惡性病變原因，提高臨床確診率。結(jié)核性胸腔積液患者免疫系統(tǒng)更活躍，但腫瘤標(biāo)志物分子生物學(xué)指標(biāo)表達(dá)更低，唐添祥等[15]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，ADA在結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液的鑒別診斷中，對前者的診斷敏感度為69.60%，而特異性可高達(dá)98.70%。尉艷霞等[16]研究中，認(rèn)為CEA鑒別診斷惡性胸腔積液敏感度為76.0%，特異度為74.0%?，F(xiàn)臨床尚缺乏鏡下特點與生化指標(biāo)間相關(guān)性分析，而本研究結(jié)果在一定程度上顯示兩者可能存在一定聯(lián)系，有待后期擴(kuò)大樣本量后再次探究。研究結(jié)果還顯示，兩組患者可曲式內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，且總發(fā)生率較低，未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，提示可曲式內(nèi)科胸腔鏡安全系數(shù)較高，具有一定保障，可放心用于臨床，不同病因引起的胸腔積液檢查并發(fā)癥無異。

綜上所述，可曲式內(nèi)科胸腔鏡活檢診斷胸腔積液確診率為93.75%，對結(jié)核性胸腔積液及惡性胸腔積液確診率更是高達(dá)96.61%及95.83%，臨床應(yīng)用價值較高，可幫助臨床醫(yī)師明確病因，而對胸水化驗后ADA降低、CEA升高的患者，可在胸腔鏡下全面尋找其惡性依據(jù)。