李逍山 何效娥 賀震 胡建明

脂肪肉瘤是一種比較少見的軟組織肉瘤，主要表現(xiàn)為無痛性腫塊，生長緩慢，病程可長達數(shù)年，它們約占所有惡性軟組織腫瘤的16%～18%。脂肪肉瘤通常見于成人，兒童很少發(fā)生。大約90%～95%的腫瘤發(fā)生在軀干、四肢或腹膜后，6%發(fā)生在頭部和頸部區(qū)域，胸內(nèi)起源的脂肪肉瘤很少見，占2.7%[1]。當胸腔內(nèi)發(fā)生時，最常發(fā)生在縱隔，起源于肺部的病例極為罕見，文獻中報道約20例，通常為轉(zhuǎn)移瘤。黏液性脂肪肉瘤(Myxoid liposarcoma，MLPS)是脂肪肉瘤的一種亞型，肺部黏液性脂肪肉瘤極為罕見，目前國內(nèi)外報道甚少。因其具有臨床表現(xiàn)缺乏特異性、起病隱匿、進展緩慢、不易診斷、易復(fù)發(fā)等特點，易誤診，治療尚不理想。為進一步提高對黏液性脂肪肉瘤的認識，避免臨床漏診及誤診，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻，就我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科新診斷的1例肺部轉(zhuǎn)移性黏液性脂肪肉瘤的臨床病理學(xué)特征、診斷及治療予以報道。

臨床資料

患者女性，70歲，農(nóng)民。因間斷咳嗽、咳痰、氣短1年余，加重伴胸痛1月，于2021年2月19日到蘭州大學(xué)第一醫(yī)院就診。并以“肺部陰影”收住入院。入院后胸部CT平掃提示下后縱隔及腹膜后巨大軟組織腫塊影，密度不均，其內(nèi)可見絮狀脂肪密度影，病灶包繞主動脈，胃部分受包繞，肝臟及下腔靜脈明顯受推擠前移，下腔靜脈形態(tài)失常，縱隔及右側(cè)心隔角多發(fā)淋巴結(jié)腫大，考慮惡性腫瘤。雙側(cè)胸廓對稱，氣管縱隔居中；雙肺支氣管血管束清晰，走行分布自然，右肺多發(fā)索條及斑片狀實變影，考慮轉(zhuǎn)移；右側(cè)胸膜彌漫性軟組織密度結(jié)節(jié)、腫塊影，右側(cè)胸腔大量積液并右肺膨脹不全，考慮轉(zhuǎn)移；左側(cè)胸腔少量積液，雙側(cè)主支氣管及葉、段支氣管通暢，未見明顯狹窄或擴張；心臟未見明顯異常，主動脈及冠脈硬化;肝臟多發(fā)類圓形低密度影，考慮囊腫。左側(cè)鎖骨下囊狀低密度影，淋巴管囊腫可能(圖1～3)。

電子胸腔鏡檢查見大量深黃色胸水，術(shù)中共吸出胸水約900mL，臟、壁層胸膜及隔胸膜表面多發(fā)大小不一結(jié)節(jié)樣腫物，尤以下壁層胸膜為著，肺組織膨脹可(圖4)。

圖1、2 胸部CT示下后縱隔及腹膜后巨大軟組織腫塊影，縱隔及右側(cè)心隔角多發(fā)淋巴結(jié)腫大；右肺多發(fā)索條及斑片狀實變影；右側(cè)胸膜彌漫性軟組織密度結(jié)節(jié)、腫塊影；雙側(cè)胸腔積液 圖3 胸部平片示右肺多發(fā)大小不等塊狀影；雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為著；肝臟多發(fā)類圓形低密度影，左側(cè)鎖骨下囊狀低密度影 圖4電子胸腔鏡檢查示臟、壁層胸膜及膈胸膜表面多發(fā)大小不一結(jié)節(jié)樣腫物

胸水涂片可在紅細胞背景中見少許組織細胞、間皮細胞，細胞核增大，輕度不規(guī)則。經(jīng)內(nèi)鏡病理組織活檢，見組織表面部分被覆間皮細胞，瘤細胞多形性、梭形、卵圓形、上皮樣，可見部分細胞胞漿豐富、粉染、透亮，部分胞漿多泡狀，呈脂肪母細胞樣?？梢姴糠志藓?、奇異核及多核瘤細胞，呈彌漫排列，間質(zhì)黏液豐富，小血管較豐富，部分血管透明變性，部分區(qū)域可見大小不等的腔隙，腔內(nèi)可見較多粉染液，瘤組織浸潤性生長(圖5、6)。免疫組化結(jié)果顯示CR(少量+)，WT1(-)，ckp(-)，vimentin(3+)，S-100(部分+)，p53(60%)，CEA(-),ki67(10%，局部20%)，sox10(-)，MDM2(-)，CDK4(-)，P16(2+)，CD34(少許+)，SMA(極少許+)，Desmin(-)。提示惡性間葉源性腫瘤。

圖5、6 病理組織活檢示組織表面部分被覆間皮細胞，瘤細胞多形性，可見部分細胞胞漿豐富、粉染、透亮，部分胞漿多泡狀，呈脂肪母細胞樣?？梢姴糠志藓恕⑵娈惡思岸嗪肆黾毎?，部分區(qū)域可見大小不等的腔隙，瘤組織浸潤性生長(HE染色，圖4×100，圖5×400)。

根據(jù)癥狀體征、影像學(xué)特征、組織活檢、胸腔鏡檢及免疫組化證據(jù)確診為黏液性脂肪肉瘤。由于患者高齡、一般狀況較差，應(yīng)家屬要求予以院外觀察治療。

討 論

MLPS發(fā)病高峰年齡為30～50歲，好發(fā)于下肢深部的軟組織內(nèi)，特別是大腿內(nèi)側(cè)和腘窩，非常罕見于后腹膜，肺部黏液性脂肪肉瘤極其罕見，占所有脂肪肉瘤的30%～35%，占成人肉瘤的5%～10%，是兒童和青少年最常見的腫瘤，本病例為縱隔及腹膜后黏液性脂肪肉瘤轉(zhuǎn)移至肺部。腫物多呈灰黃色，表面光滑, 大部分有包膜，質(zhì)軟，切面分葉狀富有黏液，腫瘤中有分布較均勻的枝芽狀毛細血管，或雞爪樣薄壁叢狀毛細血管網(wǎng)，具有診斷意義[2-3]，此特征在本病例中表現(xiàn)較明顯。

在細胞層面，瘤細胞彌漫片狀排列, 分布于黏液樣基質(zhì)中，瘤細胞呈圓形、 卵圓形, 星芒狀, 胞漿豐富, 淡染, 核圓形、卵圓形、梭形, 大而深染, 分裂像可見, 細胞核小，多為卵圓形, 核仁不明顯, 有大小不等的黏液囊腔[4]。影像學(xué)檢查，由于黏液性脂肪肉瘤含較多的水分，脂肪含量通常低于腫瘤體積的10%～25%，CT和MRI可能無法顯示出脂肪肉瘤的典型特征，常表現(xiàn)為低密度的不明確腫塊，易診斷為良性腫瘤，與普通液性囊腫不易區(qū)分[5]。另外有研究表明在基因?qū)用鎺缀跛叙ひ簶?圓形細胞脂肪肉瘤的特征是染色體12和16(12;16)(q13;p11)之間的相互易位，這種易位導(dǎo)致DDIT3/FUS雜交蛋白的產(chǎn)生，該蛋白能夠?qū)е缕渌谢虻氖д{(diào)，干擾各種細胞的終末分化，下調(diào)程序性細胞死亡。它似乎在黏液樣脂肪肉瘤的腫瘤發(fā)生中起直接作用。然而，DDIT3/FUS融合類型與分級或疾病特異性生存無相關(guān)性。最近有研究發(fā)現(xiàn)人白細胞抗原I在黏液樣脂肪肉瘤患者中顯著下調(diào)[6-7]。瘤細胞主要表達S100，本例病人S-100部分陽性，為確診提供部分依據(jù)。另有研究[8]報道，由CTAGB1基因編碼的NY-ESO-1在MLPS中陽性率約95%，而在其他一些軟組織黏液性肉瘤中不表達，可作為MLPS與其他黏液性腫瘤的特異性鑒別診斷標志物。聯(lián)合應(yīng)用NY-ESO-1與S-100進行免疫組化染色,可以提高MLPS診斷準確率。鑒于NY-ESO-1的強免疫原性,可以將其作為MLPS的治療靶點進行研究[9]。另外運用RT-PCR方法檢測石蠟包埋組織中TLS/FUS-CHOP融合基因mRNA的表達,有助于黏液樣脂肪肉瘤的診斷和鑒別診斷[10]。

MLPS是一種惡性程度比較低的肉瘤，五年生存率也可以達到80%以上，一般很少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移但容易復(fù)發(fā)，純的低級別的腫瘤侵襲性相對較弱，可局部復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移率約為5%～10%。手術(shù)切除腫瘤是MLPS的主要治療方法，必要時還需切除被腫瘤侵犯的器官，因為腫瘤完整的切除是良好的預(yù)后和無病生存的基礎(chǔ)。腫瘤生長部位相對比較淺，而且與周圍組織聯(lián)系不緊密、周圍沒有重要臟器組織治療效果比較好，通過手術(shù)可以將腫瘤完整切除，將腫瘤邊緣完整切除以后一般不易復(fù)發(fā)。肺部黏液性脂肪肉瘤其腫瘤周圍有重要臟器組織，很難完全切除，所以患肺部黏液性脂肪肉瘤的患者容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，少數(shù)患者容易出現(xiàn)侵襲性生長或者腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，引起患者死亡。

已知有幾個因素與腫瘤復(fù)發(fā)或患者生存相關(guān)，如年齡超過50歲、腫瘤切除不完全、手術(shù)導(dǎo)致種植和轉(zhuǎn)移灶的存在、腫瘤分化較差和淋巴結(jié)浸潤以及腫瘤體積、核分裂指數(shù)高等[11]。因此，有必要通過手術(shù)前的成像檢查盡可能地確定腫瘤的大小及與周圍器官、血管之間的位置關(guān)系，以便在手術(shù)過程中盡可能切除所有腫瘤和轉(zhuǎn)移灶，以減少或延緩術(shù)后的復(fù)發(fā)。另有研究表明MLPS患者行根治術(shù)前的炎癥標志物也能預(yù)測患者預(yù)后，術(shù)前淋巴細胞/單核細胞比率與術(shù)后患者的預(yù)后呈負相關(guān)[12]。

總之，對于黏液性脂肪肉瘤腫瘤應(yīng)早期識別，早期診斷，早期治療，防止誤診、漏診，影像學(xué)檢查有一定指導(dǎo)意義，但最終確診需結(jié)合病理學(xué)檢查和免疫學(xué)檢查，術(shù)后應(yīng)定期隨訪以防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。