葉 鵬，陳 霞，魏 東，劉 雅，鄭 莉，歐陽凌云，張文龍

(成都市第二人民醫(yī)院 a.內(nèi)分泌科, b.全科醫(yī)學(xué)科，四川 成都610017)

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式的改變，糖尿病的患病率逐年上升。最新的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，2015～2017年中國成年人糖尿病和糖尿病前期的患病率分別為12.8%和35.2%[1]。大約3億人處于糖尿病前期，發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而對糖尿病前期進(jìn)行干預(yù)可降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[2]。約一半的糖尿病患者沒有被及時(shí)診斷[1]，從而增加糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。75%～80%的糖尿病患者最終會(huì)患上心血管疾病，糖尿病前期患者心臟病發(fā)作和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高[3，4]。由此可見，對于糖代謝異常患者的早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防尤為重要。據(jù)調(diào)查，成都地區(qū)中老年體檢人群超重、肥胖和中心性肥胖普遍流行[5]。體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、腰圍(waist circumference，WC)、腰臀比(waist-to-hip ratio，WHR)、腰高比(waist-to-height ratio，WHtR)是衡量超重、肥胖和中心性肥胖的常用指標(biāo)。然而不同研究比較BMI、WC、WHR、WHtR與糖尿病或糖尿病前期相關(guān)性的結(jié)果并不一致[6～11]，尚需進(jìn)一步研究。甘油三酯(TG)與胰島素抵抗密切相關(guān)。脂質(zhì)蓄積指數(shù)(lipid accumulation product，LAP)結(jié)合了腰圍和甘油三酯，在多個(gè)研究中證實(shí)是一個(gè)較好的識別糖代謝異常的指標(biāo)[12，13]。但是在兩項(xiàng)隨訪6年的研究中，LAP預(yù)測糖尿病的能力與WC、WHR、WHtR相似[14，15]。糖尿病已成為我國一個(gè)重大公共衛(wèi)生問題，早期識別糖代謝異常高危人群十分重要，有助于早期預(yù)防。本研究是一項(xiàng)10年回顧性隊(duì)列研究，旨在確定這些與肥胖相關(guān)的指標(biāo)是否能預(yù)測糖代謝異常，尋找簡便易行的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1～2月收集了四川省成都市大邑縣蔡場社區(qū)的常住人口291例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①曾參與2008年成都“十一五”科技規(guī)劃重大專項(xiàng)“城鄉(xiāng)杜區(qū)常見多發(fā)慢性病防治”項(xiàng)目[16]；②2008年糖代謝正常；③50～89歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①2008年診斷為糖尿病或糖尿病前期；②長期使用激素、惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、代謝性手術(shù)、截肢；③基線資料缺失較多。④未采血或不愿配合。根據(jù)世界衛(wèi)生組織1999年標(biāo)準(zhǔn)，糖代謝正常定義為空腹血糖<6.1 mmol/L，且75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖<7.8 mmol/L。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法調(diào)查形式和內(nèi)容與2008年保持一致，測量身高、體重、腰圍、臀圍、血壓。采集空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測空腹血糖、餐后2h血糖、總膽固醇(TC)、TG、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血尿酸。2018年尚未診斷糖尿病的受試者需行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)。兩位研究者獨(dú)立完成受試者身份信息對比，收集2008年資料。LAP男性=(WC-65)×TG，LAP女性=(WC-58)×TG。糖代謝異常定義為空腹血糖≥6.1 mmol/L或糖耐量2 h血糖≥7.8 mmol/L，包括2018年以前已診斷糖尿病并進(jìn)行藥物治療的受試者。根據(jù)中國肥胖問題工作組標(biāo)準(zhǔn)[17]，BMI≥24 kg/m2為超重或肥胖；男性WC≥85 cm或WHR≥0.90，女性WC≥80 cm或WHR≥0.85，或WHtR≥0.5[8]為中心性肥胖。高TG血癥定義為TG≥1.7 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布則采用自然對數(shù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布資料。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率描述，比較采用卡方檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸校正混雜因素，分別計(jì)算不同指標(biāo)糖代謝異常發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的比值比。采用MedCalc 12.7統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算受試者工作特征(ROC)曲線，計(jì)算靈敏度、特異度及曲線下的面積(AUC)。不同ROC曲線下面積的比較采用DeLong′s檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料、肥胖指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)

2018年調(diào)查時(shí)共發(fā)現(xiàn)92例受試者存在糖代謝異常(糖代謝異常組)，其余199例為糖代謝正常組。糖代謝異常組中男38例，女54例，糖尿病前期63例，糖尿病29例。糖代謝正常組男77例，女122例。兩組一般資料、肥胖指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)見表1。

表1 患者的一般資料、肥胖指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)

2.2 肥胖指標(biāo)與TG對糖代謝異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響多因素Logstic回歸發(fā)現(xiàn)，校正年齡、性別、糖尿病家族史、血糖、血壓、血尿酸后，WC、WHR、WHtR每增加1標(biāo)準(zhǔn)差，10年后發(fā)生糖代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)分別增加42.9%，40.9%，49.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于TG、LAP不呈正態(tài)分布，根據(jù)三分位數(shù)將其分為三組，與下三分位組相比，TG和LAP上三分位組發(fā)生糖代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加(P<0.05)。以正常指標(biāo)為參照，中心性肥胖及高TG血癥均增加10年后糖代謝異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)。見表2。

表2 肥胖指標(biāo)及TG與糖代謝異常的多因素Logstic回歸分析結(jié)果

2.3 肥胖指標(biāo)與TG預(yù)測糖代謝異常的ROC分析

BMI、WC、WHR、WHtR、TG、LAP均可預(yù)測10年后糖代謝異常發(fā)生(P<0.05)，其中LAP的ROC曲線下面積最大，WHtR次之，BMI最小。DeLong′s檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，LAP及WHtR預(yù)測糖代謝異常的能力明顯高于BMI(P=0.020，P=0.033)。WC、WHtR、WHtR、TG、LAP預(yù)測糖代謝異常的能力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。無論是男性還是女性，BMI的ROC曲線下面積均最小，男性WHtR曲線下面積最大，而女性LAP曲線下面積最大。見表3。

表3 肥胖指標(biāo)與TG預(yù)測10年后糖代謝異常的ROC分析

2.4 肥胖指標(biāo)聯(lián)合高甘油三酯血癥預(yù)測糖代謝異常的價(jià)值以超重、中心性肥胖作為切點(diǎn)聯(lián)合高TG血癥(TG≥1.7 mmol/L)預(yù)測糖代謝異常的的特異度均達(dá)到90%以上。見表4。

表4 肥胖指標(biāo)聯(lián)合TG增高預(yù)測糖代謝異常的特異度、靈敏度 (%)

3 討論

近年多個(gè)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病的患病率逐年升高，已成為嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究人群為成都地區(qū)的農(nóng)村人群，研究顯示糖代謝異常的10年累積發(fā)病率達(dá)31.6%，其中糖尿病前期占21.6%，糖尿病占10.0%。隨著年齡增加和生活方式的改變，受試者的肥胖指標(biāo)和TG均較10年前增加。糖代謝異常組的肥胖指標(biāo)和TG較糖代謝正常組增加，而這種差異在10年前已經(jīng)存在。因此對于高危人群的早期篩查和干預(yù)十分重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，BMI、WC、WHR、WHtR均是糖代謝異常的預(yù)測因子，其中WHtR預(yù)測能力較強(qiáng)，BMI預(yù)測能力最弱。與我們的研究相似，一項(xiàng)針對四川人群的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，BMI、WC、WHR、WHtR可以提前3年預(yù)測糖代謝異常的發(fā)生，其中WHtR的預(yù)測能力最強(qiáng)[6]。Lawal等[18]和Xu等[7]研究也發(fā)現(xiàn)，WHtR較BMI、WC、WHR預(yù)測糖代謝異常的能力更強(qiáng)。也有研究與本研究不一致。一項(xiàng)針對皮馬印第安人的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)BMI和WHtR都是糖尿病的最佳預(yù)測指標(biāo)[11]。Chei等[9]對日本人的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，BMI、WC、WHtR僅在女性中是糖尿病的預(yù)測指標(biāo)。這些研究提示不同肥胖指標(biāo)在不同種族、性別和地區(qū)之間預(yù)測糖代謝異常的能力有所不同。

眾多研究提示，TG是糖代謝異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究也發(fā)現(xiàn)，即使在校正混雜因素后，TG仍然是糖代謝異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)測糖代謝異常的能力與BMI、WC、WHR、WHtR相似。傳統(tǒng)的肥胖指標(biāo)無法準(zhǔn)確地反映內(nèi)臟脂肪的積累，而LAP聯(lián)合了WC和TG，更能反應(yīng)內(nèi)臟脂肪積累和胰島素抵抗。研究發(fā)現(xiàn)LAP可以有效識別糖代謝異常[19，20]。本研究和Wang等[14]的研究也發(fā)現(xiàn)，隨著LAP增高，糖尿病和糖尿病前期的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)成倍增加。本研究還發(fā)現(xiàn)，LAP可以預(yù)測糖代謝異常的發(fā)生，優(yōu)于BMI，但與WC、WHR、WHtR無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。安徽的一項(xiàng)研究顯示，LAP與空腹血糖受損風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)，優(yōu)于BMI，在女性中還優(yōu)于WC[21]。然而，Wang等針對中國農(nóng)村人群隨訪6年的研究顯示LAP預(yù)測糖尿病的能力與WC相似[14]。這些研究結(jié)果均提示LAP可以有效識別或預(yù)測糖代謝異常，然而是否優(yōu)于傳統(tǒng)肥胖指標(biāo)，可能因研究人群、性別和研究設(shè)計(jì)的不同而不同。

由于LAP的計(jì)算較復(fù)雜，且缺乏適合中國人群的公認(rèn)切點(diǎn)值，臨床運(yùn)用較少。因此，我們進(jìn)一步計(jì)算了超重或中心性肥胖聯(lián)合高TG血癥預(yù)測糖代謝異常的特異度和靈敏度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)特異度均達(dá)到了90%以上，假陽性率低于10%。這提醒我們，對于超重或中心性肥胖患者，如果合并高TG血癥，應(yīng)及早干預(yù)，預(yù)防糖代謝異常的發(fā)生。

本研究是一項(xiàng)隨訪10年的回顧性隊(duì)列研究，采用糖耐量診斷糖代謝異常，很好減少因診斷不足帶來的偏倚。但是，本研究也存在一些不足。研究人群為成都某社區(qū)的中老年人群，可能不能很好的代表廣泛的中國人群。由于樣本量相對偏小，本研究沒有對糖代謝異常的程度進(jìn)行亞組分析。在性別的亞組分析中，可能是由于樣本量減少導(dǎo)致的檢驗(yàn)效能不足，中心性肥胖指標(biāo)預(yù)測糖代謝異常的能力較BMI僅有升高的趨勢，這需要大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，BMI、WC、WHR、WHtR、TG、LAP均是成都某社區(qū)中老年人群糖代謝異常的危險(xiǎn)因素和預(yù)測因子。中心性肥胖指標(biāo)的預(yù)測能力，尤其是LAP和WHtR，優(yōu)于BMI。對于超重或中心性肥胖合并高TG血癥的患者應(yīng)定期隨訪，早期干預(yù)，預(yù)防糖代謝異常的發(fā)生。