羅曼月，李亞玲，唐 帆，彭 娟，肖詩蘭，余麗紅

(1.貴州醫(yī)科大學(xué),貴州 貴陽 550025；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550004)

支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)是早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)疾病的重要原因,可導(dǎo)致很高的并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率[1]。據(jù)全球數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在594.1萬死亡兒童人數(shù)中，有268.1萬患兒死于新生兒期，而早產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥是患兒死亡的主要原因[2]。早產(chǎn)兒由于機(jī)體器官系統(tǒng)發(fā)育未成熟，可出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，而BPD在早產(chǎn)兒所有并發(fā)癥中發(fā)生率最高[3]。發(fā)生BPD不僅導(dǎo)致患兒住院時(shí)間延長，死亡率增加，再入院率增高及醫(yī)療費(fèi)用增加[4, 5]，還會(huì)影響早產(chǎn)兒神經(jīng)認(rèn)知功能[6, 7]，增加早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期肺功能損害的風(fēng)險(xiǎn)[8, 9]。BPD重在預(yù)防，良好的營養(yǎng)支持在預(yù)防BPD中起著關(guān)鍵性的作用[10]。早產(chǎn)嬰兒早期營養(yǎng)支持及熱量供給，影響患兒生長發(fā)育及BPD的發(fā)生率[11]，良好的營養(yǎng)管理也可改善患兒BPD的嚴(yán)重程度，對(duì)促進(jìn)患兒肺發(fā)育和改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后至關(guān)重要[12]。本研究旨在將已總結(jié)的早產(chǎn)兒BPD營養(yǎng)支持預(yù)防及管理的最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化為循證實(shí)踐方案，以期改善早產(chǎn)兒BPD的嚴(yán)重程度，提高醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科的早產(chǎn)兒129例，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡<32周的極早產(chǎn)兒；②出生體重<1500 g的極低出生體重兒；③早產(chǎn)小于胎齡兒的BPD高危早產(chǎn)兒；④出生至入院時(shí)間<12 h；⑤患兒父母均知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間死亡或非醫(yī)囑離院；②住院天數(shù)<14天。將2020年5月至2021年3月的83例早產(chǎn)兒作為基線審查組，2021年4月至2021年10月收治的46例早產(chǎn)兒作文為實(shí)踐變革組。同時(shí)納入新生兒科醫(yī)護(hù)人員49人，其中新生兒科護(hù)士28人，醫(yī)生21人。兩組早產(chǎn)兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較

1.2 方法基線審查組患兒采取常規(guī)營養(yǎng)支持方法：①給予患兒腸外營養(yǎng)液，維持患兒營養(yǎng)所需；②監(jiān)測患兒營養(yǎng)指標(biāo)：體重、身長及胸圍等；③根據(jù)患兒營養(yǎng)情況調(diào)整腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案等。實(shí)踐變革組在常規(guī)營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上采取循證實(shí)踐營養(yǎng)措施：①確定實(shí)踐問題：如何將現(xiàn)有的早產(chǎn)兒BPD營養(yǎng)支持的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐；②組建實(shí)踐變革項(xiàng)目小組，負(fù)責(zé)循證項(xiàng)目的培訓(xùn)、項(xiàng)目實(shí)施、項(xiàng)目監(jiān)督和質(zhì)量控制等；③實(shí)施變革方案：a.常規(guī)評(píng)估入院患兒，識(shí)別BPD高危因素；b.加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)宣教，促進(jìn)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)，并合理為患兒添加母乳強(qiáng)化劑，強(qiáng)化劑需現(xiàn)配現(xiàn)用；c.加強(qiáng)科室醫(yī)護(hù)人員最新早產(chǎn)兒及低出生體重兒營養(yǎng)支持相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；d.患兒入院后盡早開奶，一般于12 h內(nèi)開始喂養(yǎng)，特殊情況可延長開奶時(shí)間至24～48 h；e.根據(jù)《極低出生體重兒喂養(yǎng)指南》、《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》建議，并結(jié)合臨床患兒出生體重及疾病情況選擇合理的喂養(yǎng)時(shí)間、喂奶頻次、喂養(yǎng)方式和開始喂養(yǎng)量；f.每日計(jì)算患兒營養(yǎng)參數(shù)，包括腸內(nèi)喂養(yǎng)量、總液量及氨基酸、脂肪乳、糖的攝入量等；g.促進(jìn)患兒經(jīng)口喂養(yǎng)：喂奶前30 min，護(hù)士為患兒進(jìn)行腹部按摩或非營養(yǎng)性吸吮和口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施。④數(shù)據(jù)收集：采用早產(chǎn)兒一般資料收集表和營養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查表，由項(xiàng)目小組成員進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，收集方法包括護(hù)理記錄查詢法、醫(yī)囑記錄查詢法、現(xiàn)場觀察法等。

1.3 觀察指標(biāo)①BPD的定義及嚴(yán)重程度：Jensen等[13]使用循證的方法對(duì)已發(fā)表或已修訂的BPD定義進(jìn)行驗(yàn)證和分析后的結(jié)果表明，以患兒糾正胎齡36周時(shí)，是否需要氧療作為判斷BPD的方式，更能預(yù)測患兒死亡或嚴(yán)重呼吸道疾病。BPD嚴(yán)重程度方面：1級(jí)，需使用鼻導(dǎo)管吸氧≤2 L/min；2級(jí)，鼻導(dǎo)管吸氧>2 L/min或需要無創(chuàng)氣道正壓通氣；3級(jí)，需要使用有創(chuàng)機(jī)械通氣。②喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率：根據(jù)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受臨床診療指南，以下推薦意見符合1條即可診斷：胃殘余量超過前一次喂養(yǎng)量的50%，伴有嘔吐和/或腹脹；喂養(yǎng)計(jì)劃失敗，包括減少、延遲或中斷腸內(nèi)喂養(yǎng)[14]。③母乳喂養(yǎng)率。④達(dá)全腸內(nèi)喂養(yǎng)[15]：經(jīng)腸內(nèi)喂養(yǎng)量達(dá)到120 ml/(kg·d)且無需腸外營養(yǎng)的支持；開始經(jīng)口喂養(yǎng)：首次經(jīng)口喂養(yǎng)≥5 ml/次；全經(jīng)口喂養(yǎng)：經(jīng)口喂養(yǎng)量達(dá)到120 ml/(kg·d)且無需鼻飼達(dá)48 h。⑤醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率及對(duì)審查指標(biāo)的執(zhí)行率：采用自行設(shè)計(jì)的早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持相關(guān)知識(shí)自評(píng)問卷，通過問卷星平臺(tái)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，總分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M(Q1,Q3)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒臨床指標(biāo)比較實(shí)踐變革組BPD發(fā)生率、BPD中重度發(fā)生率低于基線審查組，母乳喂養(yǎng)率高于基線審查組，且喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于基線審查組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒BPD發(fā)生率、BPD嚴(yán)重程度、母乳喂養(yǎng)及喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.2 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況比較實(shí)踐變革組開始腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間、達(dá)全腸內(nèi)喂養(yǎng)天數(shù)、開始經(jīng)口喂養(yǎng)天數(shù)和全經(jīng)口喂養(yǎng)天數(shù)均少于基線審查組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況比較

2.3 實(shí)踐變革前后醫(yī)護(hù)人員的知曉情況比較實(shí)踐變革后醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)問卷得分為(92.12±8.836)分，高于實(shí)踐變革前的(30.94±14.646)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=26.122，P<0.001)。

3 討論

3.1 循證實(shí)踐營養(yǎng)措施能改善早產(chǎn)兒不良臨床結(jié)局早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒和超低出生體重兒出生后，早期的營養(yǎng)支持至關(guān)重要[16]。研究發(fā)現(xiàn)，早期營養(yǎng)支持和能量攝入的增加可降低發(fā)生BPD的風(fēng)險(xiǎn)[17]。臨床工作中由于缺少循證指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員往往不清楚如何進(jìn)行更優(yōu)的營養(yǎng)管理來促進(jìn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育和肺部發(fā)育。本研究基于循證進(jìn)行早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持和管理，結(jié)果顯示中、重度BPD的發(fā)生率由實(shí)踐變革前的20.5%降低至實(shí)踐變革后的6.5%，改善了BPD嚴(yán)重程度。BPD總體發(fā)生率由實(shí)踐變革前的34.9%降低至實(shí)踐變革后28.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究在實(shí)踐變革后納入的樣本量少有關(guān)，建議后期研究可加大樣本量，觀察將早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良營養(yǎng)支持與管理的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床后，BPD的發(fā)生率情況。

3.2 循證實(shí)踐營養(yǎng)措施能提高醫(yī)護(hù)人員營養(yǎng)知識(shí)水平本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員BPD營養(yǎng)支持相關(guān)知識(shí)的得分由基線調(diào)查時(shí)的(30.94±14.646)分升高至實(shí)踐變革后的(92.12±8.836)分；早產(chǎn)兒開始腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間、達(dá)全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間及全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間均縮短，早期腸內(nèi)喂養(yǎng)有效，且喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率降低，這表明循證實(shí)踐方案有效。通過基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)護(hù)人員給予早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)間較晚，主要是為了預(yù)防早產(chǎn)兒腸道并發(fā)癥。但事實(shí)證明，早期為早產(chǎn)兒提供腸內(nèi)營養(yǎng)不僅不會(huì)增加早產(chǎn)兒發(fā)生腸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，反而有利于早期為早產(chǎn)兒建立腸道喂養(yǎng)機(jī)制[18]。基于循證制定早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理流程，可提高醫(yī)護(hù)人員營養(yǎng)知識(shí)水平，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員對(duì)早產(chǎn)兒營養(yǎng)的管理。

3.3 循證實(shí)踐營養(yǎng)措施能改善BPD患兒喂養(yǎng)困難狀況BPD患兒由于需要呼吸支持、吞咽與呼吸不協(xié)調(diào)及易發(fā)生胃食管反流等因素，可導(dǎo)致患兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難[19]。本研究基于循證的指導(dǎo)，督促醫(yī)護(hù)人員早日為早產(chǎn)兒進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，且在科室開展早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)操作的培訓(xùn)，促進(jìn)早產(chǎn)兒早日經(jīng)口喂養(yǎng)，降低早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，改善BPD患兒喂養(yǎng)困難狀況。

綜上，通過基于循證的早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持方案的實(shí)施，可促進(jìn)臨床醫(yī)療及護(hù)理操作規(guī)范，改善早產(chǎn)兒BPD的嚴(yán)重程度，提高母乳喂養(yǎng)率，促進(jìn)早產(chǎn)兒早期腸內(nèi)喂養(yǎng)機(jī)制的建立，提高新生兒科醫(yī)護(hù)人員對(duì)BPD患兒營養(yǎng)支持相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度，促使總體醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量提高。循證實(shí)踐項(xiàng)目的開展可為臨床營養(yǎng)支持提供循證依據(jù)，但本研究僅選取單中心作為循證實(shí)踐場所，且實(shí)踐變革組的樣本量較少，建議后續(xù)開展臨床實(shí)踐，選擇多中心場所且擴(kuò)大樣本量，將循證實(shí)踐項(xiàng)目更好的應(yīng)用于臨床，改善早產(chǎn)兒BPD的狀況。