賈欣欣，葛書萍，秦存宇，溫娜娜，陳 偉

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州康復(fù)醫(yī)院， 江蘇 徐州 221003；2.徐州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科， 江蘇 徐州 221009；3.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，江蘇 徐州 221000)

腦卒中與冠心病都具有發(fā)病率高、致殘率、致死率高的特點(diǎn),兩者存在著某些共同的致病因素和病理生理基礎(chǔ)，包括高血壓、高血脂、吸煙、缺乏身體活動(dòng)、肥胖和糖尿病等[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，非致死性腦卒中患者中61.9%存在冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊[2]，兩者聯(lián)合發(fā)病率更是單純的腦卒中不合并冠心病患者的3倍[3]。這些聯(lián)合發(fā)病的患者病情更加棘手，且發(fā)展多樣化。偏癱患者本身存在運(yùn)動(dòng)耐量下降，加之肌力、肌張力、運(yùn)動(dòng)模式、靈活性、技巧性異常，故其運(yùn)動(dòng)時(shí)能量消耗大于肢體功能正常的人，心臟負(fù)荷增加，可能增加運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管事件的發(fā)生[4]。目前推薦腦卒中患者進(jìn)行低到中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，肌肉強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)，減少久坐行為，以及卒中二級(jí)預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)管理[3]，針對(duì)性的呼吸康復(fù)也被證實(shí)對(duì)腦卒中患者獲益[5]。但對(duì)腦卒中合并冠心病患者仍缺乏系統(tǒng)性、個(gè)體化、安全性高的干預(yù)策略，因此本研究主要探討吸氣肌訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中合并冠心病患者訓(xùn)練依從性和運(yùn)動(dòng)能力、日?；顒?dòng)能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年4月至2021年12月在徐州市康復(fù)醫(yī)院收治的腦卒中合并冠心病患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，影像學(xué)檢查證實(shí)，首次發(fā)病，病程在6個(gè)月以內(nèi)的腦梗死或腦出血患者；②合并冠心病均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制訂的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且符合心臟康復(fù)危險(xiǎn)分層為低、中危的患者[8]；③年齡50～80歲；④患側(cè)下肢的肌力評(píng)定大于等于3級(jí)，肌張力小于1級(jí)，Brunnstrom分期大于等于3期，能夠獨(dú)立步行且完成功率自行車的訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心臟病患者、血壓不穩(wěn)定；②癲癇、胸腹部手術(shù)患者；③合并其他疾病導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙。④試驗(yàn)過程中因發(fā)生較嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥和一些特殊生理變化而不能繼續(xù)試驗(yàn)者及因自身原因不能完成該實(shí)驗(yàn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及試驗(yàn)組各30例，兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究通過科學(xué)研究倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)通過，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法對(duì)照組采用常規(guī)綜合康復(fù)治療，包括入科宣教、常規(guī)對(duì)癥藥物治療、偏癱肢體綜合訓(xùn)練(60 分鐘/次，2次/天)，如肌力訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、上下肢控制訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔以個(gè)體化吸氣肌訓(xùn)練聯(lián)合心電監(jiān)護(hù)下有氧運(yùn)動(dòng)(60 min/次，1次/天)。

1.2.1吸氣肌訓(xùn)練 ①吸氣肌力量訓(xùn)練[9]：將患者置于放松舒適的體位，讓患者自主手持Power Breathe K-5吸氣訓(xùn)練設(shè)備，嘴唇含住吸氣膠嘴，牙齒與擋板進(jìn)行充分的咬合，囑患者以最快的速度、最大的肺容量進(jìn)行吸氣，吸氣的時(shí)候要配合軀干的上提，然后放松呼氣，直至把氣體全部排除體外。每次15 min，每天2次；訓(xùn)練強(qiáng)度：初始強(qiáng)度50%最大吸氣壓，進(jìn)階范圍每周5%，根據(jù)患者病情及評(píng)估結(jié)果個(gè)體化設(shè)定并適當(dāng)調(diào)整。②抬臀呼吸法[10]：保持仰臥位的姿勢(shì)，下肢保持屈髖屈膝的狀態(tài)，雙上肢舒適的放在身體軀干的兩側(cè)，讓患者做經(jīng)鼻深吸氣腹部隆起，然后進(jìn)行緩慢的像吹口哨一樣呼氣，在呼氣的同時(shí)把患者的臀部抬起腹部回縮，保持臀部抬起的狀態(tài)2～3秒，然后把臀部緩慢的放下，同時(shí)深吸氣，10次/組，重復(fù)做3組，1次/天，每次5～10 min。

1.2.2有氧運(yùn)動(dòng) 制定運(yùn)動(dòng)處方[4]，①運(yùn)動(dòng)方式：選擇功率踏車有氧訓(xùn)練器材，全程佩戴心電監(jiān)護(hù)設(shè)備；②運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：患者在接受治療之前，進(jìn)行心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測(cè)，得出患者的最大心率，然后用心率儲(chǔ)備法來計(jì)算受試者的靶心率，靶心率=(最大心率-安靜心率)×(50%～70%)+安靜心率，且訓(xùn)練中結(jié)合自覺用力程度分級(jí)表(RPE量表)[8]，即達(dá)到RPE 13～14級(jí)；③運(yùn)動(dòng)頻率：5次/周；④運(yùn)動(dòng)時(shí)間的分配：對(duì)患者的頸腰肌群、四肢肌群進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓可欤礋嵘?分鐘；患者在靶心率的范圍內(nèi)進(jìn)行功率自行車的練習(xí)，騎行30分鐘；運(yùn)動(dòng)結(jié)束后，按摩放松肌肉，待心率恢復(fù)，即整理活動(dòng)5分鐘。運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：治療的過程中要遵守循序漸進(jìn)的原則，即患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要根據(jù)患者的反應(yīng)給予施加，嚴(yán)格檢測(cè)活動(dòng)中患者的心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，若有不適應(yīng)及時(shí)停止。

1.3 觀察指標(biāo)在治療前和治療6周后，由同一位不參與試驗(yàn)分組的物理治療師采用Fugl-Meyer量表下肢部分[11](Fugl-Meyer Assessment of Lower Extemity，F(xiàn)MA-LE)，下肢部分共17個(gè)小項(xiàng)，每小項(xiàng)分為三級(jí)，分別記0分(不能做)、1分(部分完成或完成不充分)和2分(能充分完成)，最高分34分，得分越高，表明下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。Berg平衡量表[11](Berg balance scale，BBS)，從易到難共14項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)分5級(jí)，即0、1、2、3、4，總分最高為56分，最低為0分。6 min步行測(cè)試[8](6-minute walk test, 6MWT)評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)功能方面以及改良Barthel指數(shù)[8](Modified Barthel index，MBI)評(píng)估患者生活活動(dòng)能力，包括穿衣(10分)、進(jìn)食(10分)、上下樓梯(10分)、大便控制(10分)、小便控制(10分)、上廁所(10分)、洗澡(5分)、修飾(5分)、床椅轉(zhuǎn)移(15分)、平地走(15分)共計(jì)10項(xiàng)，總分100分，60分以上生活基本自理。評(píng)估前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)?；颊哂?xùn)練依從性=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。其中：優(yōu)表示實(shí)際訓(xùn)練時(shí)間≥規(guī)定訓(xùn)練時(shí)間的80%；良表示實(shí)際訓(xùn)練時(shí)間為規(guī)定時(shí)間的50%～79% ；差表示實(shí)際訓(xùn)練時(shí)間≤規(guī)定訓(xùn)練時(shí)間的50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0對(duì)符合正態(tài)分布的資料進(jìn)行檢驗(yàn)。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組訓(xùn)練可行性、依從性及安全性比較治療期間兩組患者均配合完成全部訓(xùn)練及測(cè)試，無脫落病例。治療6周后，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者訓(xùn)練依從性分別為100%和93.33%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。所有患者在訓(xùn)練期間及訓(xùn)練后均未發(fā)生需治療的嚴(yán)重不良反應(yīng)，其中對(duì)照組有3例患者在訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)7次輕微頭暈反應(yīng)，試驗(yàn)組有2例患者在訓(xùn)練時(shí)共出現(xiàn)4次呼吸加快反應(yīng)，經(jīng)短暫休息后即恢復(fù)，繼續(xù)完成隨后訓(xùn)練。

表2 兩組患者訓(xùn)練依從性比較 [n(%)]

2.2 治療前后兩組運(yùn)動(dòng)能力比較治療6周后，兩組患者FMA-LE評(píng)分、BBS評(píng)分、6MWD均較治療前有明顯提高，且試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后FMA-LE、BBS、6MWD比較

2.3 治療前后兩組日?；顒?dòng)能力比較治療6周后，兩組患者M(jìn)BI評(píng)分均較治療前有明顯提高(P<0.05)，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后MBI評(píng)分比較(分)

3 討論

腦卒中合并冠心病患者并發(fā)癥多且預(yù)后較差，針對(duì)該現(xiàn)狀，在常規(guī)內(nèi)科藥物及手術(shù)治療基礎(chǔ)上，輔以針對(duì)性、綜合性、安全性高的康復(fù)干預(yù)手段，對(duì)于患者長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)生活能力的恢復(fù)有著積極意義。

Lee等[12]研究報(bào)道膈肌訓(xùn)練可通過刺激胸腹部及腰背部呼吸相關(guān)協(xié)同肌群收縮，有利于軀干核心肌功能恢復(fù)，提高患者平衡功能；另一項(xiàng)研究亦證實(shí)聯(lián)合呼吸康復(fù)比單純軀干穩(wěn)定康復(fù)可更有效提高患者軀干的力量和穩(wěn)定性，維持機(jī)體運(yùn)動(dòng)控制力，促進(jìn)患者坐位及行走平衡，提高患者運(yùn)動(dòng)能力[5]。本研究也發(fā)現(xiàn)，輔以吸氣肌訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)6周后，患者FMA-LE評(píng)分、BBS評(píng)分、6MWD顯著提高，可能的機(jī)制是通過強(qiáng)化呼吸肌即軀干核心肌的訓(xùn)練，可增強(qiáng)肌肉力量及本體感覺輸入，改善軀干和四肢的控制，減緩呼吸肌“竊流現(xiàn)象”的發(fā)生發(fā)展，提高患者平衡能力及運(yùn)動(dòng)能力。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后兩組FMA-LE評(píng)分、6MWD、MBI評(píng)分較治療前均有提高，試驗(yàn)組尤其顯著，這與Lloyd等[13]研究結(jié)果一致。有氧運(yùn)動(dòng)能夠增強(qiáng)患者的肌肉力量，強(qiáng)化軀干的穩(wěn)定性，讓人體的運(yùn)動(dòng)控制能力加強(qiáng)，提高日常生活的活動(dòng)能力[14]；而高強(qiáng)度間歇有氧運(yùn)動(dòng)能有效改善腦卒中合并冠心病患者心功能及運(yùn)動(dòng)耐力，提高患者日常生活活動(dòng)能力，改善患者預(yù)后[15]。

本研究中，6周吸氣肌訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)雖可顯著改善腦卒中合并冠心病患者運(yùn)動(dòng)能力及生活自理能力，但對(duì)訓(xùn)練依從性未產(chǎn)生明顯影響，可能與納入患者病情較輕以及入科宣教后訓(xùn)練積極性較高(依從性均在90%以上)有關(guān)。

值得注意的是，腦卒中合并冠心病患者運(yùn)動(dòng)能力大大下降且運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)性大幅增加。Yoo等[16]研究表明，在校正年齡、性別、危險(xiǎn)因素等干擾因素后，患有輕微CHD、1-VD、2-VD、3-VD和左冠狀動(dòng)脈主干狹窄的卒中患者發(fā)生不良心血管事件分別是無CHD患者的1.28倍、1.39倍、2.22倍、2.91倍。指南推薦依據(jù)康復(fù)危險(xiǎn)分層對(duì)該類患者實(shí)施必要安全監(jiān)控，建議參照基礎(chǔ)心率、峰值攝氧量、無氧閾、Borg自感勞累評(píng)分等指標(biāo)確定個(gè)體化有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[4]。強(qiáng)度過低不能充分提高患者的心肺功能，強(qiáng)度過高則會(huì)導(dǎo)致異常情況的發(fā)生，如疲勞、心絞痛或者心律失常，甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重的心血管反應(yīng)[17]。因此本研究中試驗(yàn)組在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練和持續(xù)靶強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，可以保證運(yùn)動(dòng)的安全性和有效性。

此外心肺適能高低已被確認(rèn)為中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的有效預(yù)測(cè)因子[18]。大量試驗(yàn)已證明單純冠心病患者或腦卒中患者實(shí)行心肺康復(fù)治療可以有效地延長(zhǎng)生存期，降低心腦血管事件的遠(yuǎn)期發(fā)生率和致殘率[1,19]。因此，本研究中實(shí)行吸氣肌訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)能力勢(shì)在必行，可行性、患者耐受性及安全性良好，臨床實(shí)踐價(jià)值可期。

綜上所述，傳統(tǒng)腦卒中康復(fù)治療結(jié)合吸氣肌訓(xùn)練聯(lián)合心電監(jiān)護(hù)下有氧訓(xùn)練，能有效改善腦卒中合并冠心病患者的運(yùn)動(dòng)能力、平衡功能和生活自理能力，也為腦卒中合并冠心病的康復(fù)探索一種新的安全、可操作性強(qiáng)的有效方法，適宜在基層社區(qū)和醫(yī)院指導(dǎo)下的社區(qū)-家庭康復(fù)大規(guī)模推廣，是廣大患者及其家屬福音。但本研究尚存在一些不足之處，比如樣本量較小且心肺康復(fù)干預(yù)時(shí)間較短，故可在今后研究中擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間以獲取更多有效的證據(jù)，以期證實(shí)對(duì)此類患者長(zhǎng)期生存率的影響。