張麗丹，梁曉艷

(成都上錦南府醫(yī)院骨科，四川 成都 610000)

調(diào)查顯示50歲以上人群中，肱骨近端骨折(PHF)發(fā)病率呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)[1]。老年患者多因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折，青壯年多由車禍、高空墜落等高能量損傷導(dǎo)致。Neer3/4型PHF是一種不穩(wěn)定、移位不明顯的骨折類型，會(huì)增加缺血性壞死風(fēng)險(xiǎn)[2]。肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)治療是國(guó)際內(nèi)固定協(xié)會(huì)根據(jù)人體肱骨近端生物力學(xué)以及解剖學(xué)特征設(shè)計(jì)出來的，利用鎖定鋼板的優(yōu)勢(shì)，維持骨折斷端的穩(wěn)定和血供，并允許早期鍛煉[3]。但長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該方法仍存在一定缺陷，部分患者骨折中因?yàn)閮?nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損較為嚴(yán)重，僅通過LPHP治療難以維持內(nèi)側(cè)及關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定型[4]。為解決上述問題，我院在部分Neer3/4型PHF患者LPHP治療中結(jié)合自體髂骨條植骨(AICG)[5]，并以單純LPHP治療作為對(duì)照，比較兩種手術(shù)方法的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年4月至2021年4月我院診治Neer3/4型PHF患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床表現(xiàn)、CT和MRI等影響學(xué)檢查確診；②骨折類型為Neer3/4型；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④未經(jīng)處理或保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折、骨腫瘤者及其他骨病者；②不能承受手術(shù)；③骨折前已喪失肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能者；④術(shù)后隨訪失訪人員。根據(jù)手術(shù)方法不同分為鋼板組(44例)和聯(lián)合組(46例)，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法鋼板組采用LPHP治療。患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，術(shù)前24 h給予抗生素。氣管插管全麻后取仰臥位，肩關(guān)節(jié)前外側(cè)作切口，逐層分離并顯露肩關(guān)節(jié)和肱骨上端。清除骨折斷端血腫、軟組織，復(fù)位骨折端并固定。通過C形臂確定復(fù)位滿意后，在前外側(cè)放置一枚鎖定鋼板，鋼板上段與肱骨大結(jié)節(jié)上緣距離5～8 mm。采用鉆頭在骨折短的接骨板上鉆孔，采用鎖定螺釘固定肱骨頭的骨折塊和骨折遠(yuǎn)端。再次通過C形臂觀察螺釘固定情況，確認(rèn)無誤后常規(guī)縫合切口。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，并將患肢前壁吊帶懸吊于胸前，屈肘90°，密切觀察患肢皮膚顏色、血供及引流液情況，術(shù)后給予常規(guī)抗生素。聯(lián)合組采用AICG聯(lián)合LPHP治療。鎖定鋼板治療及常規(guī)術(shù)前術(shù)后治療同鋼板組。在顯露肱骨頭、復(fù)位骨折端后，從髂骨處取骨，修剪為長(zhǎng)梯形并放置于髓腔、肱骨頭腔內(nèi)骨缺損處，采用髂骨皮質(zhì)骨嵌插在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損處，并用克氏針對(duì)肱骨頭和肱骨干進(jìn)行臨時(shí)固定。然后在前外側(cè)放置鎖定鋼板，后續(xù)操作同鋼板組。手術(shù)中應(yīng)注意取自體髂骨后，不宜在空氣中放置較長(zhǎng)時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨痂出現(xiàn)、骨折愈合及住院時(shí)間。骨折愈合判斷標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)[6]。②疼痛程度：采用視覺模擬疼痛(VAS)評(píng)分，總分為0～10分[7]，評(píng)估時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后1、2、3個(gè)月。③肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及1年檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。④肩關(guān)節(jié)評(píng)分：于術(shù)前、術(shù)后1年采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，該評(píng)分內(nèi)容包括疼痛、日?；顒?dòng)、活動(dòng)度以及肌力4個(gè)維度，共計(jì)100分，分值越高，肩關(guān)節(jié)功能越好[8]。⑤并發(fā)癥：兩組術(shù)后切口感染、骨折愈合延遲、不愈合、再骨折、螺釘或接骨板斷板、螺釘或接骨板脫落等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行重復(fù)測(cè)量方差分析或t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量高于鋼板組，但骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間均較鋼板組縮短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組疼痛程度比較術(shù)后2、3個(gè)月，兩組VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，聯(lián)合術(shù)后2、3個(gè)月的VAS評(píng)分低于鋼板組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組疼痛程度比較 (分)

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較術(shù)后6個(gè)月、1年，兩組前屈上舉、外展和內(nèi)旋、外旋度數(shù)較術(shù)前提高，聯(lián)合組術(shù)后6個(gè)月、1年的前屈上舉、外展和內(nèi)旋、外旋度數(shù)高于鋼板組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 (°)

2.4 兩組肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較術(shù)后1年，兩組疼痛、日?；顒?dòng)、活動(dòng)度和肌力分值較術(shù)前明顯提高，且聯(lián)合組術(shù)后1年的疼痛、日?；顒?dòng)、活動(dòng)度和肌力分值高于鋼板組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)前、術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較(分)

2.5 兩組并發(fā)癥比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.6 典型病例影像學(xué)特征患者因外傷后右肩部活動(dòng)受限4h來院就診，術(shù)前X射線片顯示右肱骨近端有移位短縮(圖1a)，診斷為右肱骨骨折，行肱骨近端骨折復(fù)位內(nèi)固定治療。術(shù)后X射線檢查顯示骨折斷端對(duì)合良好，骨折線清晰(圖1b)。

圖1 典型病例影像圖 a：術(shù)前；b：術(shù)后

3 討論

手術(shù)是Neer3/4型PHF的首選治療方式，其治療原則是在保護(hù)骨折斷端血供的同時(shí)保持穩(wěn)定的內(nèi)固定，以促進(jìn)骨折愈合、功能恢復(fù)[9]。LPHP是通過內(nèi)螺紋與螺釘尾部鎖定對(duì)整體加壓，達(dá)到促進(jìn)骨折愈合的目的。王俊杰等[10]經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)LPHP用于Neer3/4型PHF具有較好的效果，可緩解疼痛、促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但另有研究顯示仍有部分患者LPHP治療失敗，并認(rèn)為內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性的確實(shí)是其決定性因素[11]。Neer3/4型PHF因相應(yīng)骨折塊的明顯移位，血運(yùn)破壞以及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損嚴(yán)重，僅依靠單純LPHP治療可能難以維持內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性。故臨床仍需尋找更好的可維持內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合的手術(shù)方案。

AICG是可提供內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐的好方法。汪秋柯等[12]指出PHF患者多為老年人，骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重，內(nèi)側(cè)無支撐會(huì)導(dǎo)致其無法分擔(dān)應(yīng)力，致使應(yīng)力集中于螺釘和骨質(zhì)之間，而疏松的骨質(zhì)難以承受該應(yīng)力，進(jìn)而導(dǎo)致螺釘松動(dòng)或從關(guān)節(jié)面切出。自體髂骨條的植入可有效提供內(nèi)側(cè)支撐，且完整的髂骨植入髓腔可提高螺釘?shù)陌殉至?。已有研究顯示LPHP結(jié)合PHF應(yīng)用效果良好[13]。本研究針對(duì)Neer3/4型PHF進(jìn)行深入研究，結(jié)果提示AICG聯(lián)合LPHP治療對(duì)于Neer3/4型PHF可促進(jìn)患者骨折愈合。分析其原因，單純LPHP雖可促進(jìn)骨折愈合，但也導(dǎo)致了應(yīng)力遮擋，促使骨折線兩端的骨質(zhì)無相互應(yīng)力作用，從而會(huì)導(dǎo)致區(qū)域性骨質(zhì)吸收、骨不愈合，進(jìn)而影響骨折愈合進(jìn)程。而自體髂骨的置入可較好的彌補(bǔ)LPHP的缺點(diǎn)，通過與骨折端分擔(dān)應(yīng)力，促進(jìn)骨重建過程以及應(yīng)力刺激下的骨沉積，從而達(dá)到早期愈合[14]。本研究還通過對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的觀察進(jìn)一步探索其療效，這也是本研究創(chuàng)新之處，結(jié)果AICG聯(lián)合LPHP治療可提高患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。一方面LPHP根據(jù)肱骨近端解剖涉及，可與肱骨近端良好貼附，且通過多方向的固定，對(duì)肱骨頭產(chǎn)生良好的支撐，保護(hù)骨膜和肱骨血運(yùn)，可促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及功能的恢復(fù)[15]。另一方面，自體髂骨中含有多種刺激骨質(zhì)生長(zhǎng)因子以及血管形成因子，前者可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞的分化，吸收失去活力的碎骨、硬化骨，防止內(nèi)側(cè)骨缺損的不愈合；后者可促進(jìn)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的血管重建，進(jìn)一步促進(jìn)肱骨近端血運(yùn)的恢復(fù)，從而加速康復(fù)進(jìn)程[16]。此外，髂骨可根據(jù)患者具體情況被修整為多種形狀，盡可能的在螺釘、骨質(zhì)之間形成更大面積的接觸，增加其把持力。本研究結(jié)果還提示AICG聯(lián)合LPHP治療可減輕患者術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生率。AICG不會(huì)發(fā)生排異反應(yīng)和過敏反應(yīng)，可盡可能減小對(duì)于機(jī)體的刺激，同時(shí)可通過促進(jìn)肱骨頭血運(yùn)重建、增加內(nèi)固定穩(wěn)定性等減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

綜上所述，AICG聯(lián)合LPHP治療在術(shù)后疼痛、骨折愈合和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面均具有較好的效果。