朱鴻燕，周 莉，陽 梅

(四川大學(xué)華西醫(yī)院血液內(nèi)科，四川成都610041)

異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)應(yīng)用于血液疾病治療中不僅可重建造血功能，也可重建免疫功能。但移植后移植物抗宿主病(GVHD)尤其是急性GVHD可降低移植成功率及移植后無病生存率，也可引起移植后非復(fù)發(fā)死亡[1,2]。GVHD發(fā)生率可高達(dá)35%～64%，急性GVHD可累及全身系統(tǒng)，死亡率為15%～40%[3]。免疫球蛋白可與抗原、補(bǔ)體相結(jié)合介導(dǎo)細(xì)胞毒作用及調(diào)理吞噬作用，消除病原菌對(duì)機(jī)體的致病效應(yīng)[4]。目前認(rèn)為，allo-HSCT移植后發(fā)生GVHD可能與造血干細(xì)胞移植后繼發(fā)的免疫球蛋白減少有關(guān)[5]，但其與GVHD的關(guān)系較少有報(bào)道。本研究分析惡性血液病患者移植前后免疫球蛋白的動(dòng)態(tài)變化，分析指標(biāo)變化趨勢(shì)與GVHD的關(guān)系，并初步探討免疫球蛋白變化對(duì)GVHD的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為GVHD的早期診斷、治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年2月至2020年1月在我院行allo-HSCT治療的158例惡性血液病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6,7]；年齡≥15歲；行allo-HSCT治療；臨床資料完整；所有患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究中途因其他原因退出或失訪者；臨床資料不全者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過[編號(hào)：2020年審(1170)號(hào)]。

1.2 方法allo-HSCT移植 ①預(yù)處理方案：患者入倉第一天晚上均口服20%甘露醇250 ml，采用“改良Chi-FCB”方案，西達(dá)本胺30 mg po D-7,-4,+1,+4，吉西他濱3000 mg D-6,-2，克拉屈濱10 mg D-6～-2，白消胺150 mg D-6～-5，120 mg D-4～-3，D+1，+2靜脈輸注環(huán)磷酰胺1.8 g/(m2·d)。②GVHD預(yù)防及診斷：采用環(huán)孢素(CsA)及嗎替麥考酚酯(MMF)，同胞全相合：CsA 3 mg/(kg·d)，移植前1天至移植后28 d靜脈泵入，29 d后口服，4個(gè)月后減量，6個(gè)月停用；MMF 7.5 mg/kg，2次/天，口服；單倍體相：CsA 、MMF于移植前9 d開始應(yīng)用，CsA一年后停用，MMF 3個(gè)月后停用。③造血干細(xì)胞動(dòng)員、采集：供體連續(xù)5 d皮下注射給予人粒細(xì)胞集落刺激因子，動(dòng)員完畢后采集外周血干細(xì)胞并測(cè)定采集物CD34+比例。④支持治療：預(yù)處理開始即給予藥物預(yù)防感染，粒缺期間使用廣譜抗生素預(yù)防感染，干細(xì)胞回輸3 d后加用造血刺激因子。

1.3 觀察指標(biāo)①資料收集：臨床診斷、移植前感染情況、移植前粒缺情況、HLA配型是否全相合、單個(gè)核細(xì)胞數(shù)(ANC)、CD34+陽性細(xì)胞數(shù)、供著與患者血型、移植前血清β2微球蛋白(β2-MG)、移植前乳酸脫氫酶(LDH)、移植前白蛋白水平等。②免疫球蛋白測(cè)定：所有患者均于移植前及移植后30、60、90 d時(shí)采用免疫散射比濁法檢測(cè)IgA、IgG、IgM水平，隨訪期內(nèi)發(fā)生急性GVHD的患者收集未發(fā)生時(shí)的免疫球蛋白數(shù)據(jù)，隨訪期內(nèi)未發(fā)生急性GVHD的患者收集全部隨訪數(shù)據(jù)。急性GVHD診斷：采用美國西雅圖Fred Huychinson標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較行t檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型分析相關(guān)影響因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況158例患者中62例發(fā)生急性GVHD，發(fā)生率為39.24%，其中GVHD I～I(xiàn)V度發(fā)生率分別為29.03%(18/62)、24.19%(15/62)、27.42%(17/62)、19.35%(12/62)。37例(59.67%)患者發(fā)生單次急性GVHD，其中皮膚型20例(54.05%)，胃腸道型10例(27.03%)，肝臟型7例(18.92%)；23例(37.10%)患者發(fā)生2次GVHD，其中13例(56.52%)發(fā)生胃腸道型及皮膚型，7例(30.43%)發(fā)生胃腸道及肝臟型，3例(13.04%)發(fā)生肝臟型及皮膚型；另有2例(3.23%)發(fā)生皮膚型、肝臟型、胃腸道型急性GVHD。

2.2 入組患者血清免疫球蛋白變化情況移植后30、60、90 d患者的IgA、IgG、IgM值與移植前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者血清免疫球蛋白變化 (g/L)

2.3 急性GVHD與非急性GVHD患者的臨床資料比較兩組患者臨床診斷、HLA配型、發(fā)生GVHD前任意時(shí)間點(diǎn)IgA<0.7 g/L、發(fā)生GVHD前任意時(shí)間點(diǎn)IgG<7 g/L比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 急性GVHD及非急性GVHD患者一般臨床資料比較

2.4 急性GVHD發(fā)生的多因素分析多因素分析示，HLA配型單倍體、AL類型、發(fā)生GVHD前任意時(shí)間點(diǎn)IgG<7 g/L、IgA<0.7 g/L是急性GVHD發(fā)生的影響因素(P<0.05)。見表3。

3 討論

既往研究報(bào)道，急性GVHD可發(fā)生于約60%的移植患者中[9]；中度及重度急性GVHD的發(fā)生率為13%～47%，本研究結(jié)果顯示，本研究入組病例中急性GVHD總體發(fā)生率為39.24%，I～I(xiàn)V度GVHD發(fā)生率分別為29.03%、24.19%、27.42%、19.35%，這一結(jié)果與既往研究存在一定差異的原因可能與研究對(duì)象資料差異不一致相關(guān)，如既往有研究表明同胞全相合移植中發(fā)生率顯著低于其他患者[10]。

在造血干細(xì)胞移植后，免疫球蛋白減少極為常見，研究報(bào)道，HSCT造成的低免疫球蛋白血癥發(fā)生率可高達(dá)77%[12]。本研究結(jié)果顯示，移植后，患者整體IgA、IgG、IgM等免疫球蛋白指標(biāo)呈現(xiàn)先降低后升高趨勢(shì)，其中移植后1個(gè)月各指標(biāo)最低，隨后有所升高，證實(shí)allo-HSCT移植可能可引起免疫球蛋白指標(biāo)的降低，與既往研究結(jié)果類似[13]。B細(xì)胞重建緩慢，通常B細(xì)胞數(shù)量在HSCT后12個(gè)月內(nèi)恢復(fù)到正常計(jì)數(shù)，盡管完全恢復(fù)可能需要長達(dá)2年，甚至5年。免疫球蛋白(Ig)水平恢復(fù)有獨(dú)特的順序。某些Ig的產(chǎn)生可能會(huì)持續(xù)存在，是由于宿主來源的長壽命漿細(xì)胞。血清IgM在HSCT后3～6個(gè)月正常，雖然 IgG1 和 IgG3 的水平在 HCT 后的第一年恢復(fù)正常，但 IgG2 和 IgG4 的缺乏會(huì)持續(xù)超過 18 個(gè)月，IgA正常要3～5年。GVHD可以加重低丙種球蛋白血癥(尤其是 IgA 缺乏癥)，由于骨髓基質(zhì)和成骨細(xì)胞支持造血的能力受損影響B(tài)細(xì)胞重建，供體 T 細(xì)胞提供的Fas-FasL信號(hào)可能參與 GVHD 期間B淋巴細(xì)胞生成的損害。

目前較少有研究探討免疫球蛋白水平與急性GVHD的關(guān)系。靜脈注射免疫球蛋白 (IVIg) 在臨床上被廣泛使用，并被證明可以降低異基因骨髓移植受者發(fā)生 aGVHD 的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度。研究發(fā)現(xiàn)外源補(bǔ)充IgG 減少了促炎細(xì)胞的數(shù)量，尤其是淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞，增加了包括 IL-10 和 IL-4 在內(nèi)的抗炎因子的血清水平，激活了 CD4+CD25+Foxp3+調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞。林濤等[14]開展的一項(xiàng)研究證實(shí)，發(fā)生重度急性GVHD(III～I(xiàn)V度)的allo-HSCT患者移植后1、3個(gè)月時(shí)免疫球蛋白IgG均顯著低于輕度急性GVHD(I～I(xiàn)I度)患者，移植后IgG<4 g/L的患者中，廣泛性GVHD發(fā)生率顯著提高(35.5% vs 18.30%)。本研究結(jié)果顯示，任意時(shí)間點(diǎn)IgG<7 g/L、任意時(shí)間點(diǎn)IgA<0.7 g/L是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這也都證實(shí)了移植后免疫球蛋白減少可能與GVHD的發(fā)生密切相關(guān)。結(jié)合如上文所示免疫球蛋白作用機(jī)制分析其降低與GVHD發(fā)生的原因，認(rèn)為免疫球蛋白對(duì)于減少機(jī)會(huì)感染，維持機(jī)體免疫系統(tǒng)的平衡，發(fā)揮重要作用，免疫球蛋白的降低或許有較大可能可增加GVHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上，allo-HSCT移植后免疫球蛋白水平與移植前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，IgG、IgA指標(biāo)的降低可能提示GVHD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。