秦天芝，黃 英，方 巧

(四川省骨科醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都610041)

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程，股骨頸骨折發(fā)病率逐漸上升，手術(shù)治療已成為該類(lèi)疾病的主要措施。為降低圍手術(shù)期并發(fā)癥以及病死率，包括早期手術(shù)、加速康復(fù)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和共同管理模式在內(nèi)的各種理念已廣泛應(yīng)用于臨床[1～4]。盡管如此，該類(lèi)患者遠(yuǎn)期預(yù)后并不理想，報(bào)道其1年死亡率可高達(dá)36%，國(guó)內(nèi)近期研究顯示我國(guó)老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡率為15%～20%[5～8]。此外，由于突發(fā)性創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)等導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)無(wú)法升降，氣血受阻，患者極易出現(xiàn)心理障礙，從而加重病情。早期康復(fù)理念指導(dǎo)下的臨床決策已在老年髖部骨折患者中廣泛實(shí)施，國(guó)內(nèi)專(zhuān)家指導(dǎo)意見(jiàn)建議于術(shù)后6 h內(nèi)開(kāi)始多學(xué)科協(xié)作模式下的早期康復(fù)鍛煉[9]。大量研究證實(shí)早期康復(fù)降低髖部骨折患者住院期間相關(guān)并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低近期及遠(yuǎn)期死亡率，改善肢體功能[10～12]。然而，老年髖部骨折患者的康復(fù)干預(yù)應(yīng)該是全面、整體和連續(xù)的過(guò)程，以患者的整體功能和獨(dú)立能力為目標(biāo)，須從單純的恢復(fù)肢體功能逐漸轉(zhuǎn)向全面康復(fù)。因此給予患者系統(tǒng)、全面的護(hù)理干預(yù)，促使患者主動(dòng)康復(fù)，對(duì)改善預(yù)后有重要意義。該研究旨在探索集束化康復(fù)護(hù)理對(duì)老年股骨頸骨折患者住院期間精神、心理狀態(tài)以及日常生活自理能力的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年2月四川省骨科醫(yī)院收治的老年股骨頸骨折患者88例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①70歲以上的股骨頸骨折患者，并行手術(shù)治療；②簽署相關(guān)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、腦、肝、腎等重要器官系統(tǒng)功能處于衰竭前期或衰竭期的患者；②因認(rèn)知、智力障礙，交流困難無(wú)法配合康復(fù)鍛煉者；③目前正在參與其它研究項(xiàng)目。采用區(qū)組化隨機(jī)方式分為對(duì)照組與試驗(yàn)組各44例，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線狀態(tài)比較

1.2 方法對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括住院期間宣教，護(hù)理人員對(duì)病情高度關(guān)注，嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療以及常規(guī)I～I(xiàn)I級(jí)護(hù)理等。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上行集束化康復(fù)護(hù)理，具體措施包括：①干預(yù)前宣教：給予患者充分關(guān)心與尊重，由專(zhuān)門(mén)人員行康復(fù)治療前相關(guān)知識(shí)宣教，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知。②排便訓(xùn)練：術(shù)前第一日指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便練習(xí)，避免術(shù)后腸道及膀胱功能紊亂。使用便盆時(shí)使傷肢髖部抬起足夠的高度，防止患肢旋轉(zhuǎn)；女性患者應(yīng)給予特制的女式接尿器。③牽引護(hù)理：護(hù)理人員輔助患者牽引，上半身位于床縱中軸線上，患肢放置于勃朗氏架并保持外展20°～30°。調(diào)整牽引重量，牽引錘保持懸空，牽引繩平行于患肢長(zhǎng)軸，防斷裂和滑脫，牽引針孔處皮膚清潔、消毒。④防壓瘡護(hù)理：以50%酒精予以骨突部位按摩，仔細(xì)觀察皮膚狀態(tài)。⑤肺功能鍛煉護(hù)理：指導(dǎo)患者借助牽引床上拉手環(huán)鍛煉，并行深吸氣、縮唇呼吸。必要時(shí)采用體位引流、震動(dòng)排痰、霧化吸入等措施。⑥腸道功能護(hù)理：定期按摩腹部，10～15 min/次，每日1～2次。⑦床上鍛煉護(hù)理：指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)，包括踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌和臀大肌靜力收縮、床上滑板、仰臥直腿抬高運(yùn)動(dòng)、床上夾枕等。⑧離床鍛煉護(hù)理：臥位到坐位運(yùn)動(dòng)為術(shù)后早期離床做準(zhǔn)備，保持雙手支撐坐起<90°，屈健肢伸患肢，以雙手、健肢的支撐力使患肢自然垂于床邊。坐位到站位運(yùn)動(dòng)讓患者早期恢復(fù)行走功能，患者移至床邊由健肢先著地，然后輔助患肢觸地，雙手扶拐，利用健肢、雙手的支撐力挺髖站立，保持床邊站立10秒，助行器輔助下不負(fù)重行走，健肢先邁，患肢隨后。

1.3 觀察指標(biāo)護(hù)理前后對(duì)兩組患者行焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale, SAS)及抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale, SDS)評(píng)定[13]。SAS的標(biāo)準(zhǔn)分<50、50～59、60～69、≥70分別代表正常、輕度、中度和重度焦慮；在SDS評(píng)定中，正常、輕度、中度及重度抑郁對(duì)應(yīng)分值分別為<53、53～62、63～72、≥73分。于術(shù)后第5日對(duì)患者進(jìn)行如下評(píng)估：采用癥狀自評(píng)量表SCL-90中90個(gè)自我評(píng)定項(xiàng)目進(jìn)行軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)及精神病性9個(gè)維度的賦分[14]。采用功能獨(dú)立性評(píng)定量表(functional independence measure, FIM)從運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知兩方面判斷患者獨(dú)立能力，分值18～126分，分值越高獨(dú)立能力越強(qiáng)[15]。采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分從疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度四個(gè)方面評(píng)估，總分100分，得分越高關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[16]。以日常生活能力量表(Barthel指數(shù))評(píng)估患者日常自主生活能力，分值越高表明患者自理能力越強(qiáng)[17]。出院前采用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查表，讓患者對(duì)于護(hù)理人員的態(tài)度、技巧、專(zhuān)業(yè)性進(jìn)行綜合評(píng)估，包括非常滿意、基本滿意、不滿意，滿意度=非常滿意+基本滿意。記錄住院期間并發(fā)癥包括：惡心、嘔吐、傷口感染、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較護(hù)理前兩組SAS、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后兩組患者SAS、SDS評(píng)分均顯著改善，且試驗(yàn)組評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較 (分)

2.2 兩組患者FIM、Harris、Barthel評(píng)分比較術(shù)后第5日試驗(yàn)組各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組FIM、Harris評(píng)分及Barthel指數(shù)比較

2.3 兩組SCL-90各維度評(píng)分比較試驗(yàn)組抑郁、焦慮、偏執(zhí)三個(gè)維度的評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組SCL-90各維度評(píng)分比較 (分)

2.4 兩組患者住院期間滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況比較試驗(yàn)組總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.911，P<0.05)。見(jiàn)表5。住院期間對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥11例(25%)，其中惡心嘔吐9例，肺部感染2例；試驗(yàn)組發(fā)生并發(fā)癥9例(20.45%)，其中惡心嘔吐7例，切口感染1例，肺部感染1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.011，P>0.05)。

表5 兩組患者滿意度比較 [n (%)]

3 討論

老年人群全身各器官功能儲(chǔ)備隨著年齡遞增而逐漸降低。相應(yīng)地，骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)為骨量減少、骨密度降低。大部分老年人患有骨質(zhì)疏松癥，加之自身病理因素(如認(rèn)知障礙、癡呆、衰弱等)的影響，即使在低能量損傷下(如跌倒)也易發(fā)生脊柱、髖關(guān)節(jié)等部位骨折。由于特殊的解剖及病理生理特點(diǎn)，股骨頸骨折難以愈合，且容易導(dǎo)致股骨頭壞死。目前，手術(shù)治療是該類(lèi)骨折的主要方案，其目的是快速恢復(fù)患者肢體功能并最大限度降低相關(guān)并發(fā)癥。但由于器官功能儲(chǔ)備降低、疼痛、譫妄、血栓等并發(fā)癥的影響，部分患者術(shù)后臥床時(shí)間延長(zhǎng)，且難以實(shí)施有效的主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練；部分患者對(duì)自身預(yù)后的擔(dān)心、焦慮等誘發(fā)諸多負(fù)面情緒，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)納入與之對(duì)應(yīng)的集束化康復(fù)護(hù)理，對(duì)患者肢體功能及遠(yuǎn)期預(yù)后的有效恢復(fù)是必要的[18]。目前，臨床常規(guī)護(hù)理并未納入全面的康復(fù)護(hù)理措施，無(wú)法滿足該類(lèi)患者的特殊病理生理需求。集束化康復(fù)護(hù)理結(jié)合功能障礙護(hù)理預(yù)防、評(píng)定、處理，采用全面、多維度的護(hù)理措施，制定規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理方案和流程，使患者獲得最佳軀體、精神健康恢復(fù)，是決定患者臨床預(yù)后的重要環(huán)節(jié)[19]。

本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組FIM、Harris、Barthel評(píng)分均高于對(duì)照組?？梢?jiàn)集束化康復(fù)護(hù)理的早期介入，可促使患者肢體的主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉得以早期實(shí)現(xiàn)，有效改善骨折部位的血液循環(huán)，患者的髖關(guān)節(jié)功能與日常生活能力得以顯著改善。同時(shí)，早期的生理、心理上的良性刺激可減少多種并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性，對(duì)患者骨形成有積極的促進(jìn)作用[20]。本研究試驗(yàn)組SAS、SDS評(píng)定低于對(duì)照組，由于集束化康復(fù)護(hù)理涵蓋心理護(hù)理相關(guān)內(nèi)容，可有效疏導(dǎo)患者焦慮、抑郁、緊張等負(fù)面情緒，有效調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，治療信心得以增強(qiáng)。該研究納入SCL-90量表作為患者精神障礙和心理疾病的測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組抑郁、焦慮、偏執(zhí)三個(gè)維度評(píng)分低于對(duì)照組，也充分說(shuō)明該研究所采納的集束化康復(fù)護(hù)理對(duì)患者精神、心理狀態(tài)的積極影響。最后，試驗(yàn)組總滿意度高于對(duì)照組，可見(jiàn)集束化康復(fù)護(hù)理模式更易于構(gòu)建融洽護(hù)患關(guān)系，干預(yù)過(guò)程中的有效互動(dòng)和溝通是優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系的有力措施。

綜上所述，給予老年股骨頸骨折患者集束化康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可顯著改善患者髖關(guān)節(jié)功能，消散患者負(fù)面情緒，促使患者日常生活能力有效恢復(fù)，提高護(hù)理滿意度，值得廣泛推廣應(yīng)用。