趙云欣 ，孟繁媛 ，趙 智 ，李陸明 ，敖麗娟 ，陳茉弦

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)康復(fù)學(xué)院，云南 昆明 650500；2）昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，云南 昆明 650101；3）云南中德骨科醫(yī)院，云南 昆明 650217）

脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)（scoliosis research society，SRS）定義在站立位脊柱全長(zhǎng)X 線片上Cobb 角＞10°時(shí)，可診斷為脊柱側(cè)凸[1]。根據(jù)年齡分類，10～18 歲的患者稱為青少年脊柱側(cè)凸（adolescent scoliosis，AS），個(gè)體表現(xiàn)為背部疼痛，雙肩不等高，“剃刀背”，心肺功能受限，日?；顒?dòng)不能正常從事，抑郁狀態(tài)和自殺行為偏高，最終患者整體生活質(zhì)量下降[2-4]。迄今，隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式建立，與健康相關(guān)的生活質(zhì)量（health related quality of life，HRQoL）成為臨床醫(yī)師、物理治療師和心理治療師對(duì)疾病個(gè)體關(guān)注的考量指標(biāo)[5]。傾聽患者聲音，并適當(dāng)調(diào)整到診療過程中，可增加患者的治療滿意度。HRQoL 通常采用量表評(píng)估的方式反應(yīng)，常規(guī)的HRQoL 量表繁多，優(yōu)劣不一，而脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)（scoliosis researth society-22，SRS-22）量表自2003 年始至今，經(jīng)歷中國(guó)學(xué)者的中文翻譯、本土化及信效度驗(yàn)證過程，已成為脊柱側(cè)凸功能性評(píng)價(jià)的科學(xué)量表[6-8]。因此本研究旨在應(yīng)用SRS-22 量表評(píng)估AS 患者的HRQoL 現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)在幾個(gè)指標(biāo)間患者疼痛、自我形象感知、功能狀況和心理狀況的差異性及與之的相關(guān)性，以期為相關(guān)工作人員提供一定的診療依據(jù)，完善側(cè)凸醫(yī)療體系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得昆明醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，并取得所有研究對(duì)象的知情同意。選取2021年3 月至2021 年9 月于昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科和云南（中德）骨科醫(yī)院就診的AS 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為10～18 歲；（2）Cobb 角＞10°；（3）無手術(shù)史；（4）能夠獨(dú)立完成SRS-22 問卷；（5）合格的X 線片[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：SRS-22 問卷填寫不合格者（如明顯隨意勾畫選項(xiàng)）。

本研究共納入103 例AS 患者，收集所有研究對(duì)象的人口學(xué)信息和臨床資料：年齡、性別、民族、主彎Cobb 角、代償彎Cobb 角、側(cè)彎曲線數(shù)量、主彎頂椎位置和主彎頂椎旋轉(zhuǎn)度。民族：根據(jù)研究對(duì)象的二代居民身份證信息獲取民族信息，筆者將不同民族的研究對(duì)象分成漢族和少數(shù)民族2 類，少數(shù)民族中包括彝族、回族、苗族、傣族、壯族和朝鮮族。Cobb 角：由一位專業(yè)的骨科醫(yī)師測(cè)量記錄。主彎Cobb 角嚴(yán)重程度劃分：10°～20°為輕度脊柱側(cè)凸，21°～40°為中度脊柱側(cè)凸，＞40°為重度脊柱側(cè)凸[10]。側(cè)彎曲線數(shù)量：根據(jù)脊柱側(cè)凸頂椎個(gè)數(shù)將研究對(duì)象的側(cè)凸表型分成單彎、雙彎和三彎3 種類型[10]。主彎頂椎位置：根據(jù)最大彎的頂椎椎體位置將研究對(duì)象的側(cè)凸表型分成胸彎、胸腰彎（thoracolumbar，TL）、腰彎（lumbar，L）和雙彎（double major，DM）4 種類型[10]。頂椎位置在T2～T11、12 椎間盤節(jié)段為胸彎，在T12～L1 節(jié)段為胸腰彎，在L1、L2 椎間盤-L4 節(jié)段為腰彎，分別在胸彎節(jié)段和胸腰彎/腰彎節(jié)段有一彎曲，且2 個(gè)彎曲Cobb 角度大小相差＜10°的為雙彎[10]。主彎頂椎旋轉(zhuǎn)度：根據(jù)Nash-moe 法評(píng)價(jià)主彎頂椎椎體旋轉(zhuǎn)角度，將研究對(duì)象的側(cè)凸表型分成0、1、2、3、4 共5 度。

1.2 SRS-22 量表評(píng)估

SRS-22 量表由所有研究對(duì)象在安靜環(huán)境下填寫。該完整量表由5 個(gè)維度22 道題目組成，分別是：（1）疼痛，第1、2、8、11、17 題；（2）功能狀況，第5、9、12、15、18 題；（3）自我形象，第4、6、10、14、19 題；（4）心理狀況，第3、7、13、16、20 題；（5）對(duì)治療的滿意度，第21 和22 題。每個(gè)問題最高得分5 分，最低得分1 分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。各維度得分為相應(yīng)題目得分之和的平均分，量表總分為所有題目得分總和，分?jǐn)?shù)以（）表示。由于本研究納入對(duì)象為治療前患者，對(duì)治療的滿意度相關(guān)的第21 和22 題未進(jìn)行調(diào)查，所以SRS-22 量表總分為1～20 題目得分之和。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0 軟件和GraphPad Prism 9.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 26.0 對(duì)研究對(duì)象的一般資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。采用獨(dú)立樣本T 檢驗(yàn)分析性別和民族之間分別在SRS-22 量表各維度得分的差異性。采用單因素方差分析側(cè)彎曲線數(shù)量和主彎頂椎位置之間分別在SRS-22 量表各維度得分的差異性。Spearman 相關(guān)性用于分析頂椎旋轉(zhuǎn)度與SRS-22 量表各維度得分的關(guān)系。Pearson相關(guān)性用于年齡和主彎Cobb 角分別與SRS-22 量表各維度得分的關(guān)系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般情況

本研究共收回有效問卷103 份，所有研究對(duì)象的一般情況見表1，SRS-22 問卷各維度得分見表2。

表1 研究對(duì)象的一般情況（%）Tab.1 General information of all subjects（%）

表2 研究對(duì)象SRS-22 問卷各維度得分（分）Tab.2 The scores of each dimension of the SRS-22 questionnaire of all subjects（Points）

2.2 獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)

2.2.1 不同民族間AS 患者SRS-22 各維度得分的差異性漢族和少數(shù)民族AS 患者在SRS-22量表各維度得分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖1。

圖1 漢族和少數(shù)民族AS 患者SRS-22 量表各維度得分Fig.1 Scores of each dimension of SRS-22 scale in AS of Han and Ethnic

2.2.2 男性和女性間AS 患者SRS-22 各維度得分的差異性男性和女性AS 患者在SRS-22 量表各維度得分上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖2。

圖2 男性和女性AS 患者SRS-22 量表各維度得分Fig.2 The scores of each dimension of the SRS-22 scale in male and female AS

2.3 單因素方差分析

2.3.1 不同側(cè)彎曲線數(shù)量間AS 患者SRS-22 各維度得分的差異性單彎與三彎類型的AS 患者、雙彎與三彎類型的AS 患者在SRS-22 量表功能狀況維度得分上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。不同種類型下AS 患者在其余各維度不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見圖3。

圖3 不同側(cè)彎曲線數(shù)量的AS 患者SRS-22 量表各維度得分Fig.3 The scores of each dimension of SRS-22 scale in AS patients with different number of scoliosis curve

2.3.2 不同頂椎位置AS 患者間SRS-22 量表各維度得分的差異性胸彎和雙彎類型的AS 患者在SRS-22 量表自我形象維度得分上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。胸彎和胸腰彎類型的AS 患者、胸彎和雙彎類型的AS 患者在SRS-22 量表心理狀況維度得分上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。不同種類型下AS 患者在其余各維度不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見圖4。

圖4 不同頂椎位置的AS 患者SRS-22 量表各維度得分Fig.4 The scores of each dimension of SRS-22 scale in AS patients with different apical vertebrae positions

2.4 相關(guān)性分析

年齡、頂椎旋轉(zhuǎn)度和主彎Cobb 角三個(gè)參數(shù)分別與AS 患者SRS-22 量表各維度得分的相關(guān)性結(jié)果，見表3。

表3 相關(guān)性分析結(jié)果Tab.3 Correlation analysis results

2.4.1 年齡與AS 患者疼痛維度得分的相關(guān)性分析年齡與AS 患者疼痛維度得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.328，P=0.000），見圖5。

圖5 年齡與AS 患者疼痛維度得分的相關(guān)性分析Fig.5 Correlation analysis between age and pain dimension scores in with AS

2.4.2 頂椎旋轉(zhuǎn)度與AS 患者自我形象和心理狀況維度得分的相關(guān)性分析頂椎旋轉(zhuǎn)度分別與AS 患者自我形象和心理狀況維度得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.295，P=0.003；r=-0.236，P=0.017），見圖6。

圖6 頂椎旋轉(zhuǎn)度與AS 患者自我形象和心理狀況維度得分的相關(guān)性分析Fig.6 Correlation analysis between apical vertebra rotation and self-image and mental health dimension scores in AS

2.4.3 主彎Cobb 角與AS 患者自我形象和心理狀況維度得分的相關(guān)性分析主彎Cobb 角分別與AS 患者自我形象和心理狀況維度得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.292，P=0.003；r=-0.203，P=0.039），見圖7。

圖7 主彎Cobb 角與AS 患者自我形象和心理狀況維度得分的相關(guān)性分析Fig.7 Correlation analysis of the Cobb angle of main curve with the scores of self-image and mental health in AS

3 討論

研究報(bào)道表明，社會(huì)文化和不同種族因素會(huì)影響AIS 患者的生活質(zhì)量，Morse 等[11]運(yùn)用SRS-30 量表觀察了包括美國(guó)白人、黑人、韓國(guó)本土人、亞裔、西班牙裔、日本本土人等6 個(gè)種族人群的AIS 患者生活質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同種族和社會(huì)文化背景下的AIS 患者生活質(zhì)量存在差異。Theologis 等[12]采用SRS-30 量表觀察亞洲人、西班牙裔和美國(guó)人等3 個(gè)種族人群的AIS 患者自我形象感知情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同種族下AIS 患者所關(guān)注的自我形象情況并不完全相同。研究者們均建議對(duì)AIS 患者的咨詢與治療服務(wù)均需考慮種族和社會(huì)文化差異[11-13]。云南省少數(shù)民族眾多，其數(shù)量約占本省人口總數(shù)的三分之一，擁有獨(dú)特的民族文化，然而鮮少報(bào)道國(guó)內(nèi)關(guān)于不同民族人群AS 患者的生活質(zhì)量狀況。本研究首次報(bào)道相關(guān)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)漢族與少數(shù)民族群體中AS 患者的生活質(zhì)量沒有差異，這一研究結(jié)論與既往其他研究者的看法不一致，筆者認(rèn)為此無差異的原因有可能是當(dāng)代國(guó)內(nèi)眾多少數(shù)民族文化正逐漸漢化，尤其是接受了同等義務(wù)教育的10～18 歲少年。

性別一直是被研究者所關(guān)注的影響AIS 患者生活質(zhì)量的因素，Diarbakerli 等[14]研究發(fā)現(xiàn)患有IS 疾病的男性和女性個(gè)體的總體生活質(zhì)量相似。本研究結(jié)果顯示，男性和女性AS 患者在疼痛感、自我形象感知、功能狀況和心理狀況方面均無差異，提示整體生活質(zhì)量相似。這一結(jié)果與Diarbakerli 等[14]相同。筆者認(rèn)為，無需對(duì)男性和女性AS 患者采取不同的疾病管理措施。然而，筆者認(rèn)為，本研究男女比例嚴(yán)重不匹配可能會(huì)造成統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏倚，因此未來研究者需加大男性AS 患者數(shù)量以得到可靠的結(jié)論。

文獻(xiàn)報(bào)道，不是所有的AIS 患者均會(huì)患背部疼痛，但AIS 個(gè)體背部疼痛的患病率也達(dá)到了70%左右，持續(xù)背痛會(huì)導(dǎo)致個(gè)體陷入一種痛苦狀態(tài)[15]。迄今為止，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直致力于發(fā)現(xiàn)與未經(jīng)過任何治療的AIS 個(gè)體疼痛相關(guān)的因素研究。本研究結(jié)果顯示，年齡越大，AS 患者的疼痛感越劇烈，提示年齡可能是AS 患者疼痛程度的影響因素之一。筆者的研究結(jié)果與Hwang 等[16]相似，他們運(yùn)用多因素回歸分析眾多可能與AIS 患者背部疼痛的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長(zhǎng)，患者術(shù)前疼痛增加。有趣的是，本研究未發(fā)現(xiàn)任何脊柱畸形參數(shù)與背部疼痛的相關(guān)性，表明疼痛可能與脊柱側(cè)凸本身無關(guān)。除外，正如疼痛定義所說的那樣，疼痛是一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒情感體驗(yàn)，或與此相似的經(jīng)歷[17-18]。筆者猜測(cè)背部疼痛可能與社會(huì)心理因素相關(guān)，但本研究有一定的局限性，未能涉及到這個(gè)方面的研究。

脊柱側(cè)凸患者似乎不太關(guān)注這個(gè)疾病本身所帶來的嚴(yán)重后果，而更加在意隆起的后背致使自己形象變差，而個(gè)體對(duì)自身形象的美學(xué)要求成為了患者前來就診的主要原因。本研究結(jié)果證實(shí)，脊柱畸形參數(shù)包括頂椎旋轉(zhuǎn)度和主彎Cobb 角越嚴(yán)重，患者的自我形象感越差。Leal-Hernández等[4]表明，側(cè)凸Cobb 角＞30°甚至是更嚴(yán)重時(shí)，患者自我形象維度得分更低。Doi 等[19]結(jié)果顯示，重度脊柱側(cè)凸患者因?yàn)樯仙泶┮虏贿m的問題而影響生活質(zhì)量。這些研究研究可能表明患者自我形象感與脊柱側(cè)凸畸形嚴(yán)重程度相關(guān)，因此醫(yī)師和治療師對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)調(diào)整可能會(huì)提高患者的自我形象感。筆者的研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，胸彎患者的自我形象感更低于雙彎患者，說明不同頂椎位置的側(cè)凸有可能會(huì)是自我形象感知的影響因素，但應(yīng)通過多因素回歸進(jìn)一步分析。然而，Wang等[20]研究未發(fā)現(xiàn)在不同頂椎位置發(fā)生主要側(cè)凸的AIS 患者自我形象得分的差異性。

脊柱側(cè)凸會(huì)引起個(gè)體心血管系統(tǒng)發(fā)生障礙，呼吸功能受限而導(dǎo)致身體功能下降，這里的身體功能指?jìng)€(gè)體無法滿足自身進(jìn)行日?；顒?dòng)和體力活動(dòng)，有時(shí)快速恢復(fù)平衡的能力也下降[21]。Czaprowski 等[21]采用儀器測(cè)試發(fā)現(xiàn)，側(cè)彎曲線個(gè)數(shù)為雙彎的患者PWC170 值低于正常人，這個(gè)值低說明雙彎患者的身體功能可能低于正常人。本研究結(jié)果通過SRS-22 量表評(píng)估，患者自我報(bào)告也反映三彎患者的功能活動(dòng)狀況最糟糕。因此筆者認(rèn)為對(duì)AS 患者進(jìn)行體能訓(xùn)練可能會(huì)提高個(gè)體的功能狀況。

側(cè)凸患者的心理障礙問題，已引起專家的廣泛關(guān)注，同時(shí)專家呼吁脊柱側(cè)凸的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該包括心理治療師[22]。筆者的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，主彎Cobb 角和頂椎旋轉(zhuǎn)度的嚴(yán)重程度與AS 患者心理狀況維度得分呈負(fù)相關(guān)，脊柱畸形參數(shù)越嚴(yán)重，AS 患者的心理狀況越糟糕，說明這兩個(gè)畸形參數(shù)可能是AS 患者心理健康的影響因素，但仍需進(jìn)一步進(jìn)行多因素回歸分析。筆者認(rèn)為，及早控制主彎Cobb 角和頂椎旋轉(zhuǎn)度進(jìn)展對(duì)患者而言可能沒有壞處。

本研究仍然存在一定的局限性，SRS-22 量表是一個(gè)常規(guī)的HRQoL 量表，量表各維度評(píng)分相對(duì)粗糙；其次本研究中所分析的畸形測(cè)量參數(shù)及人口學(xué)參數(shù)沒有捕捉到可能使AS 患者疼痛、自我形象、功能狀況和心理狀況有差異或與之相關(guān)的所有參數(shù)。