許全珍 莫壽山 廖傳德 周燕 陸章藝

手足口病(hand foot and mouth disease,HFMD)是急性丙類傳染病,也是多發(fā)生于嬰幼兒期的傳染性疾病,其主要是由多種腸道病毒感染引起,常見的病原體為柯薩奇病毒A組16型(CV-A16)、腸道病毒71型(EV71)。而臨床實(shí)踐證實(shí)［1］,部分重癥患兒的疾病進(jìn)展迅速,雖然可以救治,但是仍遺留神經(jīng)功能障礙,甚至?xí)φ麄€(gè)家庭造成嚴(yán)重的影響。由此可見,早判斷、早治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。若不及時(shí)診斷并予以有效治療,則很容易延誤病情,因此,需要相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行輔助判斷,并且可以根據(jù)指標(biāo)水平變化及時(shí)調(diào)整治療方案、判定預(yù)后等［2］。在臨床指標(biāo)中,白細(xì)胞是常用的炎癥疾病評價(jià)指標(biāo),但是由于臨床中多種感染性疾病均可造成白細(xì)胞水平升高或者異常,因此,其診斷的特異性較低。目前臨床需要為重癥HFMD 患兒尋找另外一種特異性較高的指標(biāo)。BNP 是一種多肽激素,由心肌細(xì)胞分泌［3］。但對于HFMD 的診斷機(jī)制目前尚不明確,可能與以下因素有關(guān),重癥HFMD 患兒發(fā)病后全身內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)被激活,血流動力學(xué)直接改變,致心室室壁張力增高,心源性BNP 被刺激分泌增加［4］。為了明確BNP 是否可以對重癥HFMD 進(jìn)行疾病程度及預(yù)后的判定,為臨床的治療提供參考依據(jù),本研究選取近期本院收治的HFMD 患兒,檢測其BNP 水平,比較不同疾病程度及預(yù)后的BNP 水平,明確其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2021 年12 月在本院兒科住院的120 例HFMD 患兒作為研究對象,依據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《手足口病診療指南(2018 年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn),將患兒按臨床表現(xiàn)分為重型組、危重型組和普通組,每組40 例。疾病分類標(biāo)準(zhǔn)［5］：據(jù)2010 版診療指南,普通型：手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴發(fā)熱。重癥病例中又包括重型及危重型。重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等。危重型：①頻繁抽搐、昏迷、腦疝；②呼吸困難、血性泡沫痰、發(fā)紺、肺部濕啰音等；③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。重型組：男24 例,女16 例；年齡4.5 個(gè)月～7.0 歲,平均年齡(1.79±0.25)歲；病程0.5～3.5 d,平均病程(1.72±0.30)d。危重型組：男23 例,女17 例；年齡4.0 個(gè)月～6.0 歲,平均年齡(1.73±0.23)歲；病程0.4～3.0 d,平均病程(1.61±0.28)d。普通組：男25 例,女15 例；年齡4.0 個(gè)月～6.0 歲,平均年齡(1.73±0.23)歲；病程1.0～3.5 d,平均病程(1.72±0.28)d。三組患兒的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。根據(jù)患兒的預(yù)后將患兒分為預(yù)后佳組(病情減輕,91 例)和預(yù)后差組(病情加重或者死亡,29 例)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合HFMD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；各組患兒均符合疾病分類標(biāo)準(zhǔn)；患兒家屬對本研究知情同意且可配合完成。排除標(biāo)準(zhǔn)［6］：合并先天性心臟病、肺炎合并心力衰竭和其他影響B(tài)NP 水平的疾??；合并其他感染性疾??；家屬存在著溝通障礙。

1.3 方法 所有患兒在入院后采取靜脈血2 ml,經(jīng)離心后收集血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測其血清BNP 水平,并記錄數(shù)據(jù)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較不同疾病程度患兒的血清BNP 水平,預(yù)后差組和預(yù)后佳組患兒治療前的血清BNP 水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同疾病程度患兒的血清BNP 水平比較 危重型組患兒的血清BNP 水平高于重型組和普通組,重型組患兒的血清BNP 水平高于普通組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 不同疾病程度患兒的血清BNP 水平比較(,pg/ml)

表1 不同疾病程度患兒的血清BNP 水平比較(,pg/ml)

注：與危重型組比較,aP＜0.05；與重型組比較,bP＜0.05

2.2 預(yù)后差組和預(yù)后佳組患兒治療前的血清BNP 水平比較 預(yù)后差組患兒治療前的血清BNP 水平高于預(yù)后佳組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 預(yù)后差組和預(yù)后佳組患兒治療前的血清BNP 水平比較(,pg/ml)

表2 預(yù)后差組和預(yù)后佳組患兒治療前的血清BNP 水平比較(,pg/ml)

注：與預(yù)后差組比較,aP＜0.05

3 討論

小兒HFMD 是兒童急性傳染病,是近幾年來世界范圍內(nèi)流行的疾病,分析其病因,并非為單一感染誘發(fā),而是由多種病毒感染所導(dǎo)致的,在較早期并未探究其病因時(shí),曾經(jīng)對患兒家屬造成恐慌［7,8］。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步,對其進(jìn)行病因?qū)W分析后發(fā)現(xiàn),其實(shí)際上是一種由病毒引起的感染性疾病,導(dǎo)致了在患兒患病后,引發(fā)不同程度的發(fā)熱、體表丘疹等相關(guān)的癥狀與表現(xiàn)。而目前研究指出［9,10］,其主要是由 CV-A16、EV-A71 為主要且多見的誘發(fā)疾病因素,但是也不排除其他的病毒及其他類型的誘發(fā)因素。其中病毒EV71是目前發(fā)現(xiàn)的本病的致病毒株,而相較目前發(fā)現(xiàn)的其他病毒毒株而言,更易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)相關(guān)癥狀,甚至導(dǎo)致患兒死亡。HFMD 的傳染源是感染者和病毒攜帶者,且病毒攜帶者數(shù)量更多,雖沒有臨床癥狀,但是同樣具有傳染性。HFMD 可通過直接接觸、呼吸道飛沫、消化道糞口傳播。僅只有少數(shù)重癥可累及神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致死亡。而重癥HFMD 多發(fā)生于＜3 歲嬰幼兒,考慮與患兒的機(jī)體免疫能力較差有著直接關(guān)聯(lián)［11］。而其特點(diǎn)為進(jìn)展快,病死率高。然而疾病早期難以識別,因此,極易造成因誤診或者漏診所導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。如果能早期通過檢測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以獲得早期識別,將有助于兒科疾病診療的發(fā)展。

EV71 毒株所導(dǎo)致的感染為重癥HFMD。HFMD 患兒的臨床分期分析如下。①手足口出疹期：主要表現(xiàn)為發(fā)熱,手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小皰疹),可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎,個(gè)別病例可無皮疹。此期病例屬于HFMD 普通病例,絕大多數(shù)病例在此期痊愈。②神經(jīng)系統(tǒng)受累期：重癥病例病程1～5 d后可進(jìn)展到第2 階段,表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn),磁共振成像檢查可見異常。此期病例屬于HFMD 重癥病例重型,大多數(shù)病例可痊愈。③心肺功能衰竭前期：多發(fā)生在病程5 d 內(nèi),表現(xiàn)為心率、呼吸增快,出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼,血壓升高,血糖升高,外周血白細(xì)胞升高,心臟射血分?jǐn)?shù)異常。此期病例屬于HFMD 重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療,是降低病死率的關(guān)鍵。④心肺功能衰竭期：臨床表現(xiàn)為心動過速(個(gè)別患兒心動過緩),呼吸急促,口唇發(fā)紺,咳粉紅色泡沫或血性液體,持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn),肺水腫不明顯,出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此病例屬于HFMD 重癥病例危重型,病死率較高。⑤恢復(fù)期：體溫逐漸恢復(fù)正常,對血管活性藥物的依賴逐漸減少,神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù),少數(shù)可以留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

BNP 最早是由學(xué)者Sudoh 發(fā)現(xiàn)的,是從豬腦組織中分離出來的,其廣泛分布于腦、脊髓、垂體、心、肺等組織中,體內(nèi)含量最高為心臟,腦內(nèi)含量最高為延髓,具有強(qiáng)大抑制交感神經(jīng)傳出沖動作用。機(jī)體心室負(fù)荷和室壁張力的改變主要是由心肌細(xì)胞分泌BNP 導(dǎo)致的,其具有利尿、排鈉、擴(kuò)血管等作用［12］。其主要的生物學(xué)特征為濃度高、半衰期長、敏感性高、易檢測等。

分析BNP 水平在HFMD 中的檢測意義,HFMD患兒發(fā)病后全身內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)激活,血流動力學(xué)直接改變,致心室室壁張力增高,當(dāng)患兒心臟的室壁壓力增大或心肌細(xì)胞受到牽張,BNP 前體蛋白(proBNP)釋放并立刻分解成BNP 和氨基末端proBNP(NT-proBNP),其釋放的比例為1∶1,生物半衰期分別為60～120 min 和20 min,由于患兒疾病發(fā)生時(shí)間較短,因此,實(shí)施BNP 檢測理論上是可以幫助臨床明確疾病情況［13-15］。本研究中,危重型組患兒的血清BNP(55.83±13.52)pg/ml 高于重型組的(27.08±9.73)pg/ml 和普通組的(15.93±5.17)pg/ml,重型組患兒的血清BNP 水平高于普通組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。預(yù)后差組患兒治療前的血清BNP(73.96±20.18)pg/ml 高于預(yù)后佳組的(19.49±6.24)pg/ml,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,在HFMD 患兒診治中,應(yīng)用BNP 指標(biāo)進(jìn)行檢測與分析,可以幫助明確患兒的疾病程度,并且可以對患兒的預(yù)后進(jìn)行預(yù)判,為患兒的治療提供指導(dǎo)性意見。