楊繼敏 祝 強

急性非靜脈曲張上消化道出血(ANVUGIB)是臨床常見的危重急癥,發(fā)生率占上消化道出血的80%～90%[1],病死率為2%～15%[2]。臨床雖然開發(fā)了許多藥物用于治療,提出了多種風險評分用于預測,包括死亡率、再出血等,但病死率沒有下降[2],高?；颊咝枰鄬W科協(xié)作救治[3],目前尚無統(tǒng)一的危險分層及預測方法。本研究通過比較四種評分的風險分級及對短期死亡的預測效果,并分析其相關(guān)性,為改進本地區(qū)的治療策略提供依據(jù)。

1.資料和方法

1.1 一般資料 研究選取2016年10月至2021年4月住院的260例患者資料,平均年齡(68.70±11.22)歲。按生存情況分為A組(生存組，230例)和B組(死亡組，30例)。納入標準:符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2018年,杭州)》的診斷標準。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標、隨訪及研究終點：觀察指標包括年齡、性別、服藥情況、合并疾病、入院24小時內(nèi)的實驗室指標等，隨訪至出院后3個月，以入院后30天內(nèi)臨床死亡為研究終點。

1.2.3 評分系統(tǒng)介紹：AIMS65[4]根據(jù)Alb、INR、神志改變、收縮壓、年齡計算，總分為5分。GBS[4]根據(jù)收縮壓、血尿素氮、黑便、肝臟疾病等計算;得分<6分為低危,得分≥6分為中高危。原始CCI[5]通過對年齡、心肌梗死、充血性心力衰竭、周圍血管疾病等計算,對10年生存率進行預測。更新CCI[5]是在原有基礎(chǔ)上對心肌梗死、外周血管疾病、肝病等調(diào)整了對應的分數(shù)而來。

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床特征和服藥情況比較 納入的患者中年齡在60歲以上者為主體(76.9%),男性人數(shù)(75.8%)多于女性。吸煙人數(shù)占44.6%,飲酒人數(shù)占40.8%。B組的死因依次為重癥感染及器官功能衰竭(14例)、失血性休克(12例)、猝死(3例)、夾層(1例)。臨床特征及服藥情況見表1。

表1 臨床特征及服藥情況

2.2 兩組風險分級比較 原始CCI評分、更新CCI評分、AIMS65評分的風險分級在兩組中有差異，更新CCI評分比原始CCI評分的敏感性和特異性好,見表2。

表2 兩組四種評分風險分級比較 單位：例(%)

2.3 兩組四種評分預測比較 兩組四種評分的組間比較見表3。更新CCI評分、AIMS65評分、原始CCI評分對預測短期死亡有意義(表4),用Delong法檢驗優(yōu)于GBS評分(Z值為4.018、4.114、3.522,P均<0.001),見圖1。

表3 兩組四種評分組間比較

表4 兩組四種評分短期死亡預測比較

圖1 四種評分預測短期死亡的ROC曲線

2.4 四種評分和結(jié)果的相關(guān)性 單因素分析中四種評分和結(jié)果均有相關(guān)性,多因素分析中AIMS65、更新CCI評分和結(jié)果相關(guān)性強。

表5 四種評分和結(jié)果的相關(guān)性

2.5 觀察指標和結(jié)果的相關(guān)性 四種評分的觀察指標,單因素分析時原始CCI(4項)、更新CCI(4項)、AIMS65(5項)、GBS(3項)差異大。多因素分析時原始CCI(3項:周圍血管疾病、中度重肝病、實體瘤)、更新CCI(2項:中度重肝病、實體瘤)、AIMS65(2項:收縮壓、白蛋白)、GBS(3項:收縮壓、肝病、黑便)差異大。分析全部39項觀察指標,將P<0.15的指標經(jīng)線性及多重共線性檢測得到19項指標,行多因素分析得到7項指標有意義(P<0.05),模型預測準確率93.8%。按單因素分析OR值大小依次為實體瘤、神志改變、慢性心功能不全(CHF)、D2聚體、收縮壓、黑便、周圍血管疾病(PVD),見表6。

表6 7項觀察指標和結(jié)果的相關(guān)性

3.討論

ANVUGIB是臨床常見急危重癥,發(fā)病率為(100～180)/10萬[6],老齡化社會背景下,NSAIDs使用率隨年齡增長而增加[7，8],其流行病學特征發(fā)生了改變[9]。臨床醫(yī)生希望在當前流行病學特征背景下對就診患者盡早進行風險分級及短期死亡的預測。本研究通過比較四種評分的風險分級及短期死亡的預測效果,分析觀察指標和結(jié)果的相關(guān)性,為改善本地區(qū)的治療策略提供依據(jù)。

風險分級組間比較時,四種評分均有差異。更新CCI評分比原始CCI評分的在A組識別出更多低風險患者,特異性更佳(表1)。AIMS65評分特異性好,但敏感性劣于GBS和CCI評分,與Stanley AJ等研究結(jié)果一致[10]?？紤]風險分級的偏差歸因于觀察指標不同或權(quán)重不同。

對短期死亡的預測中,更新CCI評分、AIMS65評分、原始CCI評分的AUC值高于GBS評分,且用Delong法檢驗優(yōu)于GBS評分(P<0.001),見圖1,與Shinya Kitatff等研究結(jié)果一致[5，11]。多因素分析顯示AIMS65(P<0.001,OR 2.832,95% CI 1.596～5.026)、更新CCI評分(P=0.035,OR 1.589,95% CI 1.033～2.445)和結(jié)果的相關(guān)性強。

對四種評分的觀察指標進行分析,不同評分觀察指標和結(jié)果的相關(guān)性差異大。和結(jié)果相關(guān)性最高的觀察指標在AIMS65評分中是收縮壓(<90mmHg,P<0.001,OR 15.133,95%CI 3.411-67.131)和ALB(<30g/L,P<0.001,OR 9.864,95%CI 4.228～23.012);原始CCI、更新CCI評分中是伴有轉(zhuǎn)移的實體瘤[12]、中重度肝病;GBS評分中是收縮壓(<90mmhg,P<0.001,OR 17.037,95%CI 3.760～77.198)、肝病(P=0.016,OR 4.901,95%CI 1.344～17.874)。AIMS65評分中的低蛋白血癥是重要的預后因素,可作為ANVUGIB預后指標[13]。合并疾病的數(shù)量及嚴重程度與預后明顯相關(guān)[14],本研究顯示以合并疾病為觀察指標的原始CCI和更新CCI評分可用于ANVUGIB短期死亡的預測。GBS評分在識別極低風險患者及最適合內(nèi)鏡治療患者方面效果極佳,但在本研究中預測短期死亡效果一般。

為進一步分析觀察指標和結(jié)果的相關(guān)性,我們納入了全部39項指標進行分析,結(jié)果顯示部分指標存在共線性關(guān)系(D2聚體和FDP),考慮觀察指標間可能還存在中介效應和調(diào)節(jié)效應。篩選出的7項指標中有4項為循環(huán)系統(tǒng)指標(神志改變、CHF、收縮壓、PVD),提示可能在預測短期預后時反映循環(huán)系統(tǒng)惡化的指標所占權(quán)重更大[15]。多因素分析顯示實體瘤、CHF、神志改變、D2聚體和結(jié)果密切相關(guān),部分連續(xù)變量轉(zhuǎn)化為等級資料后和結(jié)果的相關(guān)性增強,如ALB(<30g/L)、收縮壓(<90mmhg)、有轉(zhuǎn)移的實體瘤(OR 159.231)比無轉(zhuǎn)移的(OR 5.066)相關(guān)性強，考慮本地區(qū)對PVD診斷率不足可能影響其OR值。通過反復測試可以觀察到一些不能忽視的指標，如中重度肝損害(Child B、C級)、糖尿病、中重度腎損害，可能因選擇偏倚未能在多因素分析中表現(xiàn)出來。

綜上,更新CCI評分、AIMS65評分、原始CCI評分可用于ANVUGIB短期預后的預測,AIMS65和更新CCI評分和結(jié)果的相關(guān)性強。本研究為單中心回顧性研究具有局限性，希望未來有多中心的更大規(guī)模數(shù)據(jù)驗證能產(chǎn)生新的預測工具,以改進治療策略[16]。