趙 旭 于福生 田 野 劉丹平

老年髖部骨折通常是由于外界暴力導(dǎo)致，臨床中以股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折為主，致殘率及致死率在國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)研究中的報(bào)道都較高[1]。隨著老齡化的不斷加速[2]，預(yù)計(jì)在2050年全球老齡人口將達(dá)到450萬人[3]，而國內(nèi)每年髖部骨折的人數(shù)為150萬人次，而且還在持續(xù)增長階段[4]。老年髖部骨折患者數(shù)量的不斷增加，耗費(fèi)了家庭及社會大量人力、物力以及財(cái)力。盡早手術(shù)治療是改善老年髖骨骨折患者最終預(yù)后狀態(tài)、提高生存質(zhì)量的有效手段，在國內(nèi)外的研究中，老年髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)的死亡率仍高達(dá)20%～40%[5]，國內(nèi)有關(guān)研究高達(dá)31.9%[6]。降低老年患者手術(shù)死亡率、盡可能恢復(fù)患者受傷前的生活狀態(tài)，不僅可以提高患者醫(yī)療質(zhì)量，還可以促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。因此國內(nèi)外學(xué)者對老年髖關(guān)節(jié)部位骨折手術(shù)死亡率的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了相關(guān)研究，并成為當(dāng)前及未來的一大熱點(diǎn)。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2019年12月至2020年12月于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科1病區(qū)和丹東市第一醫(yī)院骨科初次行手術(shù)治療的268例老年髖部骨折患者資料。本研究獲得錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會和丹東市第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均知情同意。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過影像學(xué)相關(guān)檢查及病史，為新鮮的髖關(guān)節(jié)部位的骨折(粗隆間骨折、股骨頸骨折，骨折時(shí)間<3個(gè)星期)；②年齡≥65歲；③患者已手術(shù)治療；④受傷機(jī)制為低能量損傷；⑤單側(cè)的髖關(guān)節(jié)骨折；⑥病例資料完整，隨訪無中斷；⑦患者及家屬對該研究知情同意，自愿配合。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性髖關(guān)節(jié)骨折，骨折時(shí)間≥3個(gè)星期；②年齡<65歲；③行保守治療者；④因高處墜落、車禍等高能量損傷者；⑤腫瘤等其他因素導(dǎo)致的病理骨折；⑥兩側(cè)髖關(guān)節(jié)均骨折者；⑦病例資料缺失，隨訪中斷；⑧既往行髖關(guān)節(jié)部位手術(shù)者及髖關(guān)節(jié)二次或者多次骨折者；⑨患者入院前本身就罹患威脅生命的疾病及出院后非自然死亡者。研究共納入268例患者,男性177例,女性91例；年齡65～99歲,平均75.7歲;

1.2 臨床數(shù)據(jù)收集 通過手機(jī)、固定電話、微信醫(yī)患咨詢平臺及患者定期復(fù)診，獲取患者最終生存狀態(tài)設(shè)定為本次研究的因變量，查閱患者基本信息資料(如性別、年齡、合并內(nèi)科疾病數(shù)、骨折類型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、ASA分級、肺功能分級)和入院時(shí)第一次及手術(shù)后復(fù)查第一次的BMI、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、CRP、ALB、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞兩次化驗(yàn)的平均值進(jìn)行完整記錄作為本研究的自變量，進(jìn)一步分組統(tǒng)計(jì)分析。

2.結(jié)果

2.1 單因素分析 隨訪268名患者無一失訪，共37名患者死亡，老年髖部骨折術(shù)后1年死亡率為13.8%。單因素分析提示，老年髖部骨折術(shù)后1年死亡率與年齡、合并內(nèi)科疾病數(shù)、ASA分級、肺功能分級、CRP、CAR、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NLR、MLR有關(guān)系，存活組與死亡組間差異明顯(P<0.05)，與其他相關(guān)臨床因素?zé)o關(guān)，兩組無明顯差異(P>0.05)。具體見表1。

表1 影響老年髖骨骨折患者術(shù)后1年內(nèi)生存的單因素分析

2.2 多因素分析 單因素分析中，年齡、合并內(nèi)科疾病數(shù)、ASA分級、肺功能分級、CRP、CAR、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NLR、MLR是老年髖部骨折術(shù)后1年死亡率的相關(guān)影響因素，納入二分類多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，CRP升高，CAR升高，中性粒細(xì)胞升高，淋巴細(xì)胞降低，NLR升高，MLR升高是老年髖部骨折術(shù)后1年死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.210、2.627、0.532、0.611、2.433、3.012,P<0.05)，詳見表2。

表2 影響老年髖部骨折術(shù)后1年死亡率的多因素分析

2.3 ROC曲線下面積比較 CRP/ALB、NLR、MLR對老年髖部骨折術(shù)后1年死亡率ROC曲線下面積與CRP、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞相比具有較為明顯的差異，P<0.05,詳見表3、圖1。

表3 CRP、CAR、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NLR、MLR曲線下面積比較

注：CAR NLR MLR CRP 中性粒 淋巴細(xì)胞圖1 CRP、CAR、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NLR、MLR預(yù)測老年髖部骨折患者預(yù)后不良的ROC曲線

3.討論

臨床中髖關(guān)節(jié)部位的骨折是老年人群下肢骨折非常常見的骨折類型，對于老年人群而言是“最后一次骨折”[7,8]。隨著年齡的逐漸增大，人生理各項(xiàng)機(jī)能將會不斷下降，運(yùn)動、協(xié)調(diào)能力不足，抵抗外界風(fēng)險(xiǎn)的能力就會不斷衰弱，當(dāng)老年人遭受低能量的打擊時(shí)，比如在平地上跌倒，尤其髖部著地都會導(dǎo)致其髖關(guān)節(jié)部位的骨折。盡管全球科學(xué)技術(shù)不斷創(chuàng)新，醫(yī)療水平不斷提升，生活條件也不斷提高，人類壽命得到進(jìn)一步延長，髖關(guān)節(jié)部位骨折的老年人數(shù)量卻仍在持續(xù)增長，預(yù)計(jì)2050年國內(nèi)外每年發(fā)生髖關(guān)節(jié)部位骨折的老年人達(dá)到近450萬人次[9]。老年患者不僅手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后死亡率也較高，集中于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，多因肺部感染、循環(huán)系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、腫瘤等死亡，在國內(nèi)外的一些研究中報(bào)道術(shù)后1年的死亡率高達(dá)27%[10]，國內(nèi)的一些研究文獻(xiàn)中報(bào)道術(shù)后1年死亡率雖然稍低，但也高達(dá)15.7%[11]。如何評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、排除術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素、降低術(shù)后死亡率成為當(dāng)前臨床的一項(xiàng)難題。臨床中尋找評估簡單、效益高的指標(biāo)是本次研究的重點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，CAR、NLR、MLR對老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)死亡的預(yù)測價(jià)值分析。CRP是機(jī)體在感染或者組織損傷時(shí)上升的急性蛋白，且特性明顯，不僅可以作為一種非特異的炎癥標(biāo)志物，其本身直接參與了炎癥與動脈粥樣硬化等心血管疾病，并且是心血管疾病最強(qiáng)有力的預(yù)示因子與危險(xiǎn)因子[12]，但CRP與髖關(guān)節(jié)之間的相關(guān)性少有研究。在Saul等[13]人的研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前CRP在髖臼骨折手術(shù)中是一個(gè)很好的預(yù)后參數(shù)，可以從CRP的水平預(yù)測手術(shù)預(yù)后，在本次研究中我們證實(shí)了這一觀點(diǎn)，單因素分析存活組和死亡組中CRP是影響老年髖部骨折術(shù)后患者1年死亡率的影響指標(biāo)，在多因素分析中同樣具有明顯差異性，因此CRP是老年髖部骨折術(shù)后1年死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們的研究結(jié)果與既往研究相互印證，進(jìn)一步支持了炎癥指標(biāo)在老年髖部骨折中的預(yù)測價(jià)值。

如上所述，CRP是一種炎癥標(biāo)志物，ALB是人體最主要的蛋白，具有重要的營養(yǎng)和維持滲透壓的作用，老年人機(jī)體反應(yīng)有時(shí)并不靈敏，體內(nèi)有炎癥，而CRP并不升高，CAR聯(lián)合反映了患者體內(nèi)炎癥情況和體內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)，可以更全面評估患者病情。吳海洋等[14]學(xué)者為了在白蛋白的基礎(chǔ)之上使得預(yù)測模型更可靠，納入了C-反應(yīng)蛋白與白蛋白比值，并最終發(fā)現(xiàn)了其對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后死亡率良好的預(yù)測價(jià)值，以該比值作為對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后死亡率預(yù)測模型，并繪制ROC曲線，曲線下面積高達(dá)0.949。本文研究結(jié)果與這一結(jié)論相似，CAR的研究中結(jié)果表現(xiàn)為影響老年髖部骨折術(shù)后1年死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)，相比于CRP更具有良好的預(yù)測價(jià)值，ROC曲線下面積高達(dá)0.965。

中性粒細(xì)胞在非特異性免疫中的作用極為突出，細(xì)胞內(nèi)含有大量溶酶體酶，可以將吞噬入細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌和組織碎片徹底分解，中性粒細(xì)胞升高常提示感染、組織損傷等，在臨床中是觀察、評價(jià)患者病情的重要指標(biāo)。淋巴細(xì)胞主要參與人體特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)，淋巴細(xì)胞增多也常見于某些感染性疾病，單核細(xì)胞有一種非特異性脂酶，可以消化某些細(xì)菌脂膜，并具有更強(qiáng)的吞噬能力，這兩者在臨床中也是評價(jià)患者的病情的重要指標(biāo)[15～17]。Aytun[18]和Forget[19]等人研究了術(shù)前的中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞數(shù)量與老年髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后1年死亡率之間的相關(guān)性，結(jié)果提示雖然兩者單因素分析結(jié)果并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是取兩者的比值作為指標(biāo)，可以實(shí)現(xiàn)對老年髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后1年內(nèi)死亡率預(yù)測的較良好的指標(biāo)。Nishijima等[20]在其研究中指出MLR被認(rèn)為與多種癌癥患者的總生存期差有關(guān)。在本次研究中與其他學(xué)者研究結(jié)果相似，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NLR、MLR在單因素分析中存活組與死亡組具有差異性，回歸分析中中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NLR、MLR的OR值分別為0.532、0.611、2.433、3.012，P<0.05,均為老年髖部骨折術(shù)后1年死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但NLR、MLR對于預(yù)測老年髖部骨折術(shù)后1年死亡率的AUG(OR=0.929、0.921)與中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對老年髖部骨折術(shù)后1年死亡率的預(yù)測NLR和MLR更具有預(yù)測價(jià)值。

CRP、CAR、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NLR、MLR均為老年髖關(guān)節(jié)部位骨折術(shù)后1年死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CAR、NLR、MLR是預(yù)測老年髖關(guān)節(jié)部位骨折術(shù)后1年死亡率的重要指標(biāo)，預(yù)測價(jià)值較高，在臨床工作中要對CAR、NLR、MLR引起足夠的重視，圍手術(shù)積極評估病情，控制炎癥，加強(qiáng)營養(yǎng)狀態(tài)的觀察，緩解病情，在將風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)降低的前提下盡早手術(shù)，以改善術(shù)后1年最終生存狀態(tài)，提高患者預(yù)后。但由于本次研究的樣本量較小，隨訪時(shí)間不長，對結(jié)果有一定的影響，后續(xù)研究需進(jìn)一步增加樣本量、延長觀察時(shí)間，結(jié)果將更為理想。