苗 濤

（山東省臨沂市沂南縣人民醫(yī)院普通外科，山東 臨沂，276300）

急性闌尾炎是常見急腹癥，主要臨床表現(xiàn)為右下腹疼痛、惡心嘔吐等。急性穿孔性闌尾炎主要由闌尾炎發(fā)展迅速和局部水腫壞死等原因造成，闌尾穿孔使得腸道內(nèi)容物可經(jīng)穿孔部位進(jìn)入腹腔，病情進(jìn)展迅速，如不能及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致毒素及細(xì)菌進(jìn)入血液引起敗血癥，如果患者抵抗力差，感染難以控制則可危及生命安全。既往的治療上，多是采取開腹闌尾切除術(shù)進(jìn)行治療，但是存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)中出血多等諸多缺陷。同時(shí)，在術(shù)后容易引起腸瘺、腸粘連及粘連性腸梗阻等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)闌尾炎的治療上也以腹腔鏡為輔助的治療方式，取得了良好的治療效果。本研究采用回顧性分析，比較采取腹腔鏡和開腹的術(shù)式治療急性穿孔性闌尾炎的療效，為臨床治療提供必要的研究資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2021年3月山東省臨沂市沂南縣人民醫(yī)院收治的80例急性穿孔性闌尾炎患者為研究對(duì)象，每組40例。按照手術(shù)方法不同分為開腹組和腹腔鏡組。開腹組，男24例，女16例；年齡21～63歲，平均年齡（43.15±2.41）歲；發(fā)病到手術(shù)時(shí)間5～44 h，平均發(fā)病到手術(shù)時(shí)間（18.12±2.14）h。腹腔鏡組，男25例，女15例；年齡20～63歲，平均年齡（42.89±2.38）歲；發(fā)病到手術(shù)時(shí)間4～45 h，平均發(fā)病到手術(shù)時(shí)間（17.84±2.15）h。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。術(shù)前患者及家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)山東省臨沂市沂南縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性穿孔性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是典型腹痛或者轉(zhuǎn)移性右下腹痛、右下腹固定壓痛、血象升高、B超提示闌尾腫大或者B超直接看到闌尾有穿孔口；②病例資料完全，意識(shí)良好者；③具備良好手術(shù)及麻醉指征者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎器質(zhì)疾病者；②血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病者。③患有精神疾病者。

1.3 方法

入院后，兩組患者根據(jù)臨床癥狀、影像技術(shù)檢查明確病變情況以及病變同周圍組織的關(guān)系，明確手術(shù)指征；指導(dǎo)患者合理飲食，準(zhǔn)備手術(shù)室環(huán)境，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，讓患者了解術(shù)前注意事項(xiàng)，提高配合度；做好患者的心理安撫，使患者積極配合手術(shù)治療。

開腹組：麻醉成功后經(jīng)腹直肌麥?zhǔn)宵c(diǎn)切開手術(shù)切口，自闌尾根部進(jìn)行切除操作，切除后以荷包縫合方式縫合殘端，借助甲硝唑氯化鈉注射液（生產(chǎn)企業(yè)：山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022748，規(guī)格：100 mL∶0.5 g/瓶）沖洗腹腔并且對(duì)切口做逐層縫合處理。

腹腔鏡組：采取氣管插管全身麻醉的方式，取左側(cè)斜位，采取常規(guī)三孔法進(jìn)行手術(shù)。選擇肚臍上緣做出長(zhǎng)度10 mm的手術(shù)切口，充入CO以構(gòu)建氣腹，維持腹壓為12～15 mm Hg，經(jīng)腹腔鏡輔助置入10 mm 套管針（Trocar），然后在鎖骨與臍部上緣2 cm處、恥骨聯(lián)合與臍線中點(diǎn)均各自做切口并且放置5 mm、10 mm Trocar。醫(yī)師先應(yīng)用腹腔鏡全面探查腹腔，尋找闌尾及觀察周圍粘連情況，在腹腔鏡的協(xié)助下將內(nèi)部膿液吸盡便于獲得清晰的術(shù)野。分離闌尾周圍組織后提起根部，夾闌尾切根部，切除闌尾后通過0.9%氯化鈉溶液充分沖洗腹腔，吸凈滲出液，解除氣腹并且將Trocar取出。切口部位經(jīng)消毒處理后，應(yīng)用無菌的粘貼粘合切口。

在手術(shù)完成后，兩組均進(jìn)行抗感染處理，恢復(fù)正常排氣后給予進(jìn)食，早期以流質(zhì)飲食為主，之后逐漸過渡到正常飲食；術(shù)后6 h后輔助患者半臥體位，可指導(dǎo)患者早期鍛煉，盡早下床以便患者早日恢復(fù)。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察手術(shù)切口情況，每天換藥1次，切口若出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)及積膿，需要將膿液清除干凈，在清除膿液后可應(yīng)用安爾碘對(duì)切口部位進(jìn)行濕敷。針對(duì)術(shù)后進(jìn)行腹腔引流處理的患者，需對(duì)引流情況和引流物的性質(zhì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及觀察，觀察引流物清除情況，如果日引流量小于50 mL，則拔除引流管。此外，患者出現(xiàn)腹痛、排便次數(shù)及體溫異常應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行處理。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者的各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）術(shù)前1 d與術(shù)后4 h，均采集兩組空腹靜脈血液，經(jīng)離心分離血清，采取全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，評(píng)價(jià)炎癥因子水平。（3）術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，并發(fā)癥主要包括切口感染、腸梗阻及腹腔出血等，并發(fā)癥發(fā)生率=（切口感染+腸梗阻+腹腔出血）例數(shù)/總例數(shù)×100%。完成手術(shù)后，在1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)以下的任意一種情況就視作切口感染：①表面的切口可見大量的膿性分泌物滲出；②切口部位液體培養(yǎng)出微生物；③至少存在疼痛或觸痛、局部紅腫發(fā)熱，外科醫(yī)生有意打開表面切口的1種或者多種癥狀；④表面切口出現(xiàn)感染，表現(xiàn)出發(fā)熱紅腫的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間與住院時(shí)間比較，腹腔鏡組明顯短于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較

術(shù)前1 h，兩組血清CRP、IL-6比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4 h，兩組水平均升高，腹腔鏡組低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，腹腔鏡組低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

急性穿孔性闌尾炎是急性闌尾炎的特殊類型，病情嚴(yán)重可威脅患者生命健康，需及時(shí)診斷并采取手術(shù)治療。既往對(duì)疾病的治療上，多是應(yīng)用開腹闌尾切除術(shù)的治療方式，開腹闌尾切除術(shù)主要是1894年McBurney首先提出并應(yīng)用于臨床中，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單治療效果確切。因此，在很長(zhǎng)的一段時(shí)間作為治療急性闌尾炎的首選方法。雖然開腹闌尾切除的方式可以取得滿意的治療效果，但是存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)明顯及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等弊端，不利于患者預(yù)后。

近年來，微創(chuàng)理念滲入到各種醫(yī)學(xué)診療領(lǐng)域，行腹腔鏡輔助切除的手術(shù)方式也被廣泛應(yīng)用到各種急腹癥的治療中。1983年首先將腹腔鏡應(yīng)用到急性闌尾炎的輔助手術(shù)治療中，隨著腹腔鏡技術(shù)的大量應(yīng)用以及技術(shù)的不斷更新，腹腔鏡技術(shù)在治療急性闌尾炎的優(yōu)勢(shì)也逐漸被醫(yī)師及患者所接受。本研究結(jié)果顯示，在各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)上，腹腔鏡組明顯優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，腹腔鏡組低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；結(jié)果提示腹腔鏡手術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎的效果滿意。分析原因主要是與以下幾點(diǎn)因素有關(guān)：①應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎，手術(shù)切口小，且術(shù)中應(yīng)用微創(chuàng)器械進(jìn)行操作，這樣可以減少對(duì)臟器功能的損傷，同時(shí)減少患者術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間；②醫(yī)師在腹腔鏡直視下，可以在切除闌尾的同時(shí)避免造成闌尾周圍組織的損傷，使得術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較好，盡早排氣及出院。

腹部手術(shù)因?yàn)樵谇粌?nèi)開展，手術(shù)器械置入腔內(nèi)屬于侵入性行為，無論是開腹還是微創(chuàng)術(shù)式均可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)，使得血清中CRP、IL-6等炎癥因子水平隨之升高。CRP是感染或者組織損傷時(shí)血漿內(nèi)含量急速升高的一種蛋白質(zhì)，具備激活補(bǔ)體以及增強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬能力的作用。IL-6屬于重要淋巴因子，能協(xié)同集落刺激因子，刺激原始骨髓源細(xì)胞生長(zhǎng)以及分化。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后4 h兩組血清CRP、IL-6水平均較術(shù)前1 h升高，但是腹腔鏡組術(shù)后水平低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示腹腔鏡手術(shù)治療可減輕對(duì)急性穿孔性闌尾炎的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)。但是腹腔鏡手術(shù)也存在一些局限性，主要是在手術(shù)費(fèi)用上要明顯高于開腹手術(shù)；手術(shù)操作過程應(yīng)用的器械精細(xì)，需要醫(yī)師掌握精湛的操作技術(shù)；腹腔鏡技術(shù)也可引起一些不適，如在手術(shù)結(jié)束后，雖然會(huì)通過穿刺套管將其內(nèi)的CO放出，但是仍有少量在腹腔內(nèi)殘留，會(huì)被腹膜逐漸吸收，引起腸道積氣，一些患者耐受度較差。此外，腹腔鏡闌尾切除術(shù)難以完全取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，部分患者仍舊需采取開腹手術(shù)方式。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎具有手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕，術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。