鄭麗秀 翁丹純 張志芳 黃小鳳

（漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院護(hù)理系，福建 漳州，363000）

我國于2016年1月1日起全面放開二胎政策,數(shù)據(jù)顯示，出生人口數(shù)由2015年的1 655萬增長至2017年的1 758萬，但是新生兒出生率的提高，同時(shí)也伴隨著很多產(chǎn)后問題，其中母乳喂養(yǎng)是院外育兒需求中最受關(guān)注的焦點(diǎn)。母乳是嬰兒最好的天然食物，合理的母乳喂養(yǎng)在嬰兒的生長發(fā)育過程中中發(fā)揮著無可替代的作用。母乳喂養(yǎng)受多種因素的制約，現(xiàn)階段我國母乳喂養(yǎng)社區(qū)支持體系尚不完善，社區(qū)指導(dǎo)方式主要有單社區(qū)模式、醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)模式、家訪、媒體運(yùn)用等。研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)人員不足、社區(qū)與醫(yī)院聯(lián)動(dòng)共享不及時(shí)、社區(qū)與圍生期母親或乳母的聯(lián)系不夠緊密、社區(qū)機(jī)構(gòu)作用發(fā)揮不顯著等，直接影響母乳喂養(yǎng)質(zhì)量。所以，如何利用現(xiàn)代化信息手段，整合公共衛(wèi)生資源，利用各單位自身的專業(yè)優(yōu)勢，有計(jì)劃、有目的、有規(guī)律地進(jìn)行母乳喂養(yǎng)健康教育，搭建母乳喂養(yǎng)社區(qū)指導(dǎo)促進(jìn)的延續(xù)性平臺，提高母乳喂養(yǎng)質(zhì)量，是當(dāng)下解決問題的關(guān)鍵。因此，本研究旨在基于“雙主體、四融合”模式，探索該模式在母乳喂養(yǎng)促進(jìn)中的應(yīng)用，以期實(shí)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)質(zhì)量的提高，促進(jìn)母嬰共同健康。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取漳州市某三甲醫(yī)院2020年5月～8月收治的128名初產(chǎn)婦為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組（n=63）和對照組（n=65）。本研究中126名初產(chǎn)婦，年齡22～35歲，平均年齡（26.54±4.06）歲；分娩方式：陰道分娩96名，剖宮產(chǎn)30名；文化程度：小學(xué)及以下1名，初中26名，高中或中專54名，大學(xué)及以上45名；分娩時(shí)懷孕周數(shù)37～42周，平均孕周（38.87±0.57）周。因特殊情況，2名初產(chǎn)婦終止妊娠，給予剔除，均為對照組，最終兩組人數(shù)均為63人。所有初產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，研究對象簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦；②年齡20歲以上的已婚者；③產(chǎn)前檢查無異常；④愿意進(jìn)行母乳喂養(yǎng)；⑤配備智能手機(jī)，能進(jìn)行微信功能的操作；⑥能正常交流，具有中文的表達(dá)與讀寫能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的身體或心理疾病等，影響研究配合度；②存在乳房假體手術(shù)史；③不能接受微信信息隨訪者；④因產(chǎn)婦身體原因不能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)；⑤自身為助產(chǎn)等相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)。

1.3 方法

對照組：初產(chǎn)婦接受常規(guī)的產(chǎn)檢及建檔，分娩時(shí)配合醫(yī)務(wù)人員盡早實(shí)行肌膚接觸，盡早開奶；住院期間根據(jù)傳統(tǒng)需求為產(chǎn)婦提供乳房按摩、新生兒護(hù)理等；出院時(shí)進(jìn)行常規(guī)的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)及健康教育。

試驗(yàn)組具體干預(yù)內(nèi)容如下：（1）以醫(yī)院和社區(qū)為嬰兒母乳喂養(yǎng)促進(jìn)主體。當(dāng)女性到醫(yī)院抽血，做彩超確診妊娠后，醫(yī)院為其建檔，將孕婦信息經(jīng)OA系統(tǒng)推送至孕婦所歸屬的社區(qū)，并告知孕婦到社區(qū)參加母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識的培訓(xùn)。在社區(qū)的指導(dǎo)課程中，孕婦運(yùn)用微信小程序—“母乳喂養(yǎng)學(xué)習(xí)通”進(jìn)行學(xué)習(xí)，已學(xué)知識點(diǎn)顯示綠色標(biāo)識，未學(xué)知識點(diǎn)顯示紅色標(biāo)識，孕婦憑借此小程序，到醫(yī)院進(jìn)行下一輪的產(chǎn)檢。產(chǎn)檢前，護(hù)士先查看小程序記錄的學(xué)習(xí)情況，若發(fā)現(xiàn)孕婦未完成相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，督促其補(bǔ)學(xué)落下的課程。產(chǎn)檢過程，醫(yī)院及時(shí)與孕婦溝通，了解其母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)的需求，根據(jù)臨床現(xiàn)狀，與社區(qū)共同討論制定授課內(nèi)容。（2）以醫(yī)學(xué)院校為嬰兒母乳喂養(yǎng)促進(jìn)的補(bǔ)充。研究顯示，社區(qū)工作人員的不足，是阻礙社區(qū)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)的一大因素。因此，通過加強(qiáng)社區(qū)與醫(yī)學(xué)院校的校企合作，利用醫(yī)學(xué)院校的專業(yè)教師資源與助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生，組建團(tuán)隊(duì)，彌補(bǔ)社區(qū)人員的不足。母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)課程由理論知識和實(shí)踐操作兩部分組成。第一部分，理論知識由醫(yī)學(xué)院校的專業(yè)教師負(fù)責(zé)母乳喂養(yǎng)知識的授課，采用“網(wǎng)絡(luò)平臺線上授課”，充分發(fā)揮信息時(shí)代的便捷性，打破傳統(tǒng)模式對孕婦的時(shí)間和空間限制，初次課程內(nèi)容包括產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)的準(zhǔn)備、產(chǎn)時(shí)母乳喂養(yǎng)的促進(jìn)、產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的質(zhì)量提升，內(nèi)容有操作視頻、案例圖片、文字講解等形式，每兩周推送1次，產(chǎn)前共推送12次。第二部分，實(shí)踐操作課共安排3次母乳喂養(yǎng)實(shí)操課、1次母乳喂養(yǎng)文化沙龍、1次母乳喂養(yǎng)分享會(huì)。實(shí)踐訓(xùn)練部分，孕婦根據(jù)母乳喂養(yǎng)進(jìn)度表到社區(qū)參加實(shí)踐訓(xùn)練課，每個(gè)月開課1次，為方便孕婦的時(shí)間，時(shí)間盡量安排在周六、周日，一次課時(shí)長2 h，一次課容納20人，盡量做到針對性指導(dǎo)。采取提前預(yù)約制，避免人數(shù)過多，降低教學(xué)效果。實(shí)踐操作課做到“三定一動(dòng)”：定時(shí)間、定授課人、定內(nèi)容，聽課人員滾動(dòng)。（3）以社區(qū)家庭簽約醫(yī)生為母乳喂養(yǎng)促進(jìn)的橋梁。即社區(qū)醫(yī)生與家庭采用簽約制的方式，加強(qiáng)兩者的聯(lián)系。社區(qū)家庭醫(yī)生將被動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)隨訪，根據(jù)隨訪內(nèi)容不斷調(diào)整個(gè)體化方案，形成及時(shí)反饋的有效機(jī)制。社區(qū)家庭醫(yī)生的工作內(nèi)容主要包括：①入戶家庭訪視；②提供母乳喂養(yǎng)的在線咨詢；③評估孩子的生長發(fā)育情況；④與所綁定的家庭成員溝通交流，提高家庭人員對母乳喂養(yǎng)的認(rèn)可及支持，并及時(shí)反饋家庭需求至社區(qū)，促進(jìn)問題的解決。家庭醫(yī)生在產(chǎn)后1周經(jīng)電話隨訪，產(chǎn)后6周、產(chǎn)后3～6個(gè)月，進(jìn)行家庭隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

研究人員在不同時(shí)間段，通過量表對初產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查。采用雙人核對制，閱讀問卷數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)前后回答自相矛盾的選項(xiàng)或漏項(xiàng)，立即咨詢、修改，完成數(shù)據(jù)的匯總工作。指標(biāo)主要包括：①母乳喂養(yǎng)知識量表。母乳喂養(yǎng)知識量表采用趙旻編制的母乳喂養(yǎng)知識量表,量表共17個(gè)條目,每個(gè)條目回答正確得1分,問卷總分0～17分，該量表的Cronbach's a系數(shù)為0.70。②前6個(gè)月嬰兒喂養(yǎng)方式。喂養(yǎng)方式包括母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)率 =母乳喂養(yǎng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③母乳喂養(yǎng)行為問卷。采用2016年管慧設(shè)計(jì)的母乳喂養(yǎng)行為問卷,共10個(gè)條目,母乳喂養(yǎng)意向包含4個(gè)條目,母乳喂養(yǎng)行為包含6個(gè)條目，所有條目采用“是”或“否”(是 =1分、否 =0分 )。該量表Cronbach’s α=0.74。④家庭支持功能。使用APGAR家庭功能調(diào)查問卷評估初產(chǎn)婦的家庭支持功能情況，量表共有5個(gè)維度，各個(gè)維度均采用3級評分法，0分表示很少，1分表示有時(shí)，2分表示經(jīng)常，評分≤3分表示家庭支持功能較差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組初產(chǎn)婦干預(yù)前、產(chǎn)后1個(gè)月母乳喂養(yǎng)知識得分比較

干預(yù)前，兩組初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；產(chǎn)后1個(gè)月，試驗(yàn)組母乳喂養(yǎng)知識得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組初產(chǎn)婦前6個(gè)月嬰兒喂養(yǎng)方式情況比較

試驗(yàn)組的初產(chǎn)婦在前6個(gè)月內(nèi)，母乳喂養(yǎng)率高于對照組。見表2。

2.3 兩組初產(chǎn)婦在產(chǎn)后1個(gè)月、產(chǎn)后6個(gè)月母乳喂養(yǎng)行為得分比較

產(chǎn)后1個(gè)月、產(chǎn)后6個(gè)月，試驗(yàn)組初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)行為得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組初產(chǎn)婦干預(yù)前、干預(yù)后家庭支持功能得分比較

干預(yù)前，兩組初產(chǎn)婦家庭支持功能得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組家庭支持功能得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

3.1 “雙主體、四融合”模式能夠提高初產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)率、喂養(yǎng)知識

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在“雙主體、四融合”模式教學(xué)指導(dǎo)后，母乳喂養(yǎng)知識得分（16.37±0.55）分高于對照組（13.63±1.59）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？赡苁且?yàn)楦深A(yù)組的指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)是醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)學(xué)院校專業(yè)教師，兩者都具備專業(yè)背景，經(jīng)過專業(yè)系統(tǒng)的知識講解，初產(chǎn)婦獲得準(zhǔn)確可靠的信息，不必區(qū)分網(wǎng)絡(luò)上的醫(yī)學(xué)信息的好壞，達(dá)到事半功倍的效果。同時(shí)產(chǎn)檢過程護(hù)士對知識任務(wù)的檢查，也督促了初產(chǎn)婦的學(xué)習(xí)進(jìn)度，因此試驗(yàn)組的喂養(yǎng)知識知曉率優(yōu)于對照組。類似的研究也表明，利用信息化平臺方式進(jìn)行干預(yù)，有助于提高初產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)情況。研究還顯示，試驗(yàn)組初產(chǎn)婦前6個(gè)月的母乳喂養(yǎng)率為49.20%，對照組母乳喂養(yǎng)率為31.75%，盡管試驗(yàn)組的喂養(yǎng)率高于對照組，但兩組均未達(dá)到《中國兒童發(fā)展綱要（2011-2020）》提出的“0～6個(gè)月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到50%”的目標(biāo)，可見提高母乳喂養(yǎng)率仍需我們共同努力。

3.2 “雙主體、四融合”模式可以改善母乳喂養(yǎng)行為

Kidane等的研究表明，母乳喂養(yǎng)知識的知曉率會(huì)直接影響母乳喂養(yǎng)行為。

本研究結(jié)果顯示，在產(chǎn)后1個(gè)月、產(chǎn)后6個(gè)月，試驗(yàn)組的初產(chǎn)婦喂養(yǎng)行為得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組得分均高于對照組的最主要原因可能是在“雙主體、四融合”的干預(yù)指導(dǎo)中，有設(shè)置母乳喂養(yǎng)實(shí)操課，初產(chǎn)婦有經(jīng)過專業(yè)的哺乳姿勢、嬰兒含乳姿勢、膳食制作指導(dǎo)等訓(xùn)練，已經(jīng)初步掌握了正確的哺乳要點(diǎn)，增強(qiáng)了她們母乳喂養(yǎng)的信念，進(jìn)而提升了初產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)行為。其次，該干預(yù)模式延伸到產(chǎn)后，及時(shí)解決了初產(chǎn)婦在哺乳過程中遇到的問題，延長了母乳喂養(yǎng)時(shí)間。相關(guān)文獻(xiàn)也表明，產(chǎn)后出院未跟進(jìn)是母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)的不足之處，為保障母乳喂養(yǎng)行為的持續(xù)進(jìn)行，進(jìn)一步提高服務(wù)率，母乳喂養(yǎng)的健康教育應(yīng)多應(yīng)用信息通信技術(shù)，從醫(yī)院延伸至產(chǎn)婦出院后。本研究結(jié)果還顯示，產(chǎn)后6個(gè)月，母乳喂養(yǎng)行為都有所下降，可能是因?yàn)槌醍a(chǎn)婦面臨著產(chǎn)假的結(jié)束，即將進(jìn)入職場，恢復(fù)工作，出現(xiàn)部分難以繼續(xù)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的情況。

3.3 “雙主體、四融合”模式能夠提高家庭支持功能

母乳喂養(yǎng)是容易受各種因素影響的行為，如個(gè)人身體素質(zhì)、家庭支持情況、社會(huì)配套資源等。家庭支持是指建立在家庭網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)上的各種社會(huì)關(guān)系對個(gè)體的主觀或客觀的影響力,是一種積極的力量和資源。本研究結(jié)果顯示，兩組初產(chǎn)婦的家庭支持功能，在干預(yù)前無明顯差異，干預(yù)后，試驗(yàn)組的家庭支持功能明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？赡苁且?yàn)樵囼?yàn)組在干預(yù)過程中，實(shí)操部分、母乳喂養(yǎng)文化沙龍活動(dòng)中，邀請了初產(chǎn)婦的家屬共同參與，加強(qiáng)了家屬對母乳喂養(yǎng)的認(rèn)識，建立了有效的家庭支持網(wǎng)，從而提高和促進(jìn)了母乳喂養(yǎng)行為。

3.4 “雙主體、四融合”干預(yù)模式的優(yōu)勢與不足

本研究以社區(qū)、醫(yī)院為主體中心，互為督促，以醫(yī)學(xué)院校為資源補(bǔ)充站，以社區(qū)家庭醫(yī)生為橋梁，同時(shí)運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)＋”模式來加強(qiáng)四者之間的聯(lián)系，進(jìn)而促進(jìn)母乳喂養(yǎng)質(zhì)量的提高。該干預(yù)模式的優(yōu)勢在于五個(gè)方面：①模式創(chuàng)新：“醫(yī)院—社區(qū)—醫(yī)學(xué)院校—家庭”四融合模式，產(chǎn)前由醫(yī)學(xué)院校教師進(jìn)行母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識的授課，產(chǎn)時(shí)由產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士促進(jìn)初產(chǎn)婦盡早開奶，產(chǎn)后由社區(qū)家庭醫(yī)生進(jìn)行家庭訪視，環(huán)環(huán)相扣，共同提高母乳的喂養(yǎng)質(zhì)量；②多平臺合作：既有傳統(tǒng)模式的醫(yī)院、社區(qū)、家庭，還新增醫(yī)學(xué)院校，利用醫(yī)學(xué)院校專任教師的專業(yè)性、特殊性，彌補(bǔ)社區(qū)工作人員的不足；③多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員：既有經(jīng)驗(yàn)豐富、技能專業(yè)的醫(yī)生、護(hù)士、教師，還有家庭的支持，增強(qiáng)初產(chǎn)婦的體驗(yàn)感；④授課模式創(chuàng)新：充分利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，采用“線上＋線下”的授課方式，打破傳統(tǒng)模式對時(shí)間和空間的限制；⑤社區(qū)服務(wù)時(shí)間創(chuàng)新：不僅有產(chǎn)后的延續(xù)性指導(dǎo)，還包括產(chǎn)前的教育學(xué)習(xí)，增強(qiáng)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的意識，同時(shí)給予家庭成員參與的機(jī)會(huì)，提高家庭成員對母乳喂養(yǎng)的支持。該模式的不足是樣本量不夠大，后續(xù)將以更大樣本量驗(yàn)證其有效性。

綜上所述，基于“雙主體、四融合”的干預(yù)模式，有助于提高初產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)率、母乳喂養(yǎng)知識、行為、家庭支持功能，具有實(shí)施的意義與價(jià)值。