朱蜀云 仲文慶 劉勇剛 張宇辰 王 巍 李琰琴 李曌嬙

（1.北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院骨科，北京，100009；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院骨科，北京，100007；3.北京市東城區(qū)永定門外社區(qū)衛(wèi)生服務中心骨科，北京，100075）

股骨頭缺血性壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科常見的疑難性疾病之一。雖然ONFH病變晚期的人工關節(jié)置換術取得了巨大成功，但受假體使用年限的限制，中青年患者進行人工關節(jié)置換術后，需要多次翻修，會加重其心理和經(jīng)濟上的負擔，因此，患者希望盡可能保髖治療，保留患者自身關節(jié)成為醫(yī)者追求的治療目標。中醫(yī)藥保髖治療是治療股骨頭壞死不可或缺的重要手段，相關指南共識對中醫(yī)藥治療均有推薦。在前期我們采用芪參活骨方和沖擊波治療股骨頭壞死取得顯著療效的基礎上，臨床實踐還發(fā)現(xiàn)如果采用銀質(zhì)針療法配合芪參活骨方?jīng)_擊波治療股骨頭壞死，能更明顯緩解髖關節(jié)疼痛，改善關節(jié)功能活動度。本研究回顧性分析銀質(zhì)針療法在股骨頭壞死治療中的應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院2020年1月～2021年7月收治的120例股骨頭壞死患者作為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為對照組和治療組，每組60例。對照組患者中，男54例，女6例；年齡18～55歲，平均年齡（49.38±8.27）歲；病變位置：左側29例，右側31例；ARCO分期：Ⅱ10例，Ⅲ43例，Ⅳ7例。治療組患者中，男55例，女5例；年齡18～55歲，平均年齡（48.45±9.96）歲；病變位置：左側30例，右側30例；ARCO分期：Ⅱ10例，Ⅲ42例，Ⅳ8例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；颊弑救思捌浼覍俪浞至私庋芯肯嚓P內(nèi)容后，自愿簽署知情同意書。本研究已獲得北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《成人股骨頭壞死診療標準專家共識（2012年版） 》中股骨頭壞死診斷標準者；②年齡為18～55歲；③中醫(yī)辨證為脾腎兩虛、瘀血阻絡型；④參照國際骨循環(huán)組織ARCO分期法，ARCO分期為Ⅰ～Ⅳ期者；⑤隨訪滿半年者。

排除標準：①合并嚴重原發(fā)性疾病者如心腦血管及造血系統(tǒng)疾病、精神疾病等；②合并感染者；③需要施術的部位有損傷者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤接受了可影響本研究療效觀察指標的其它相關治療者。

1.3 方法

兩組患者均完善各項檢查，均接受口服芪參活骨方加沖擊波治療。芪參活骨方由炙黃芪、黨參、骨碎補、鹿角膠、懷牛膝、土鱉蟲、雞血藤等組成，是北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院根據(jù)芪參活骨膠囊進行成藥研究的優(yōu)化方。于飯后0.5 h水沖服，1劑/d，早晚各1次，3個月為1個療程，連續(xù)治療2個療程。沖擊波治療，采用體外沖擊波治療儀（生產(chǎn)企業(yè)：STORZ MEDICAL AG Lohs- tampfestr，型 號：MASTERPULS MP100）治療。醫(yī)生先根據(jù)患者影像學檢查評估股骨頭壞死部位，然后囑患者仰臥位，用標記筆在患者髖關節(jié)前方及側方標記好治療點，治療點要避開重要血管神經(jīng)。每次選擇3～4個治療點進行操作，治療時的能流密度為0.20～0.35 mJ/mm，每個點的沖擊為800～1000 次。每周治療2次，2次之間間隔3～4 d，5次為1個療程，于3個月內(nèi)完成，連續(xù)治療2個療程。治療期間患者需扶拐，并配合髖關節(jié)功能鍛煉。鍛煉方式為患者取坐位或臥位，進行髖關節(jié)的屈、伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋動作及盤腿練習，15 min/次，同時配合蹬車訓練，15 min/次，1～2次/d。

治療組在上述治療的基礎上加用銀質(zhì)針療法。評估患者髖關節(jié)疼痛、功能受限的情況，以髖關節(jié)病變軟組織壓痛點分布規(guī)律為基礎，選擇針對性的銀質(zhì)針療法?；颊叻謩e取仰臥、側臥、俯臥位，充分暴露患側髖部，進針部位選擇：①仰臥位。骼股韌帶在骼前下棘至股骨轉子間線區(qū)域附著處。股直肌在骼前下棘及髖臼緣附著處。股外側肌在股骨粗隆外側唇附著處。股內(nèi)側肌在股骨粗隆內(nèi)側唇附著處。縫匠肌在骼前上棘附著處。內(nèi)收肌群（患肢呈屈髖、屈膝、外展髖關節(jié)至最大角度）在恥骨上下支附著處。髂腰?。ɑ贾是y、屈膝、外展髖關節(jié)至最大角度）在股骨小粗隆附著處。②側臥位（患肢在上）。闊筋膜張肌在髂嵴前外側緣附著處。臀中、小肌在前、后臀線之間的髂骨翼外面附著處。骼脛束在髂前上嵴外側與股骨大粗隆之間附著處。梨狀肌在大粗隆上1 cm后部附著處。閉孔內(nèi)、外肌及股方肌在大粗隆內(nèi)側、粗隆窩、大小粗隆之間附著處。③俯臥位。臀大肌在髂嵴后部、骶骨背面附著處。半腱半膜肌及股二頭肌長頭位于股骨結節(jié)附著處。

醫(yī)生用手觸摸患者以上體表定位部位，找尋壓痛、痙攣、攣縮陽性點，做好進針標志，布針間距1～1.5 cm，布針數(shù)量根據(jù)實際病灶選擇，一般不超過32枚針。做好進針標志后，常規(guī)消毒、局麻，銀質(zhì)針對準進針標志點直刺或斜刺， 到達肌肉及筋膜在骨骼上的附著處 ，對病變軟組織進行鈍性分離松解 ，引出酸、沉、脹的針感為止。布針完畢后在針柄尾端銜接銀質(zhì)針導熱尋檢儀（生產(chǎn)企業(yè)：上海曙新科技開發(fā)有限公司，型號：YRX—IA32），溫度調(diào)至110～120℃，體內(nèi)恒溫控制針尖溫度在40℃，持續(xù)時間 20 min。待針身完全冷卻后拔除，壓迫 1～2 min 后用碘伏消毒針孔，覆蓋無菌紗布，囑患者3日內(nèi)不可清洗患處，以免感染。1次/周，每次治療1個體位，連續(xù)治療3周為1個療程，于3個月內(nèi)完成，連續(xù)治療2個療程。

對照組患者則采用溫針灸治療。主穴：髖關節(jié)周圍阿是穴（位于髂前上棘、髂后上棘 、腹股溝處、坐骨結節(jié)及大轉子上方臀部區(qū)域的壓痛點）；配穴：①仰臥位：氣沖、足五里、陰廉、血海、梁丘、足三里、陽陵泉、陰陵泉、犢鼻、三陰交、太溪、昆侖。②側臥位：髀關、居髎、風市。③俯臥位：氣海俞、關元俞、臀中、承扶、殷門、委中、委陽、承山。操作過程：在選取主穴基礎上，配穴每次根據(jù)病情取5～10個，皮膚常規(guī)消毒，選用直徑0.35 mm、長25～75 mm的一次性不銹鋼毫針，垂直進針，獲得針感后，在針柄下用硬紙片襯墊，用直徑0.5 cm、高1 cm的圓柱形艾炷，3針/穴，留針20 min后取針。3次/周，隔1～2 d治療1次，3周為1個療程，于3個月內(nèi)完成，連續(xù)治療2個療程。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者Harris評分及優(yōu)良率。滿分100分，其中疼痛44分，日?；顒雍托凶吣芰搓P節(jié)功能47分，畸形4分，關節(jié)活動5分。優(yōu)為≥90分；良為≥70分，＜90分；差為 ＜70分。優(yōu)良率 =（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者VAS評分。采用疼痛視覺模擬評分（VAS），使用一條長10 cm 的線段，標上刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，病人在標尺上標出治療前后能代表自己疼痛程度的相應位置，根據(jù)病人標出的位置為其評出分數(shù)（病人所指位置在兩刻度間者，醫(yī)生取較大的刻度值）。③比較兩組患者髖關節(jié)活動度（ROM）。從髖關節(jié)屈曲、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋6個角度評價關節(jié)活動度總和。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

1.1 兩組患者VAS評分、Harris評分、髖關節(jié)活動度比較

兩組患者治療3個月后、6個月后的VAS評分均低于治療前，Harris評分、髖關節(jié)活動度均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組患者治療3個月后、6個月后的VAS評分均低于對照組，Harris評分、髖關節(jié)活動度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者Harris評分優(yōu)良率比較

治療組治療3個月后、6個月后的Harris評分優(yōu)良率高于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

由于股骨頭壞死多是中青年患者，為減少多次翻修手術的危險，中西醫(yī)對延緩或阻止股骨頭塌陷的保髖治療進行了深入研究。臨床許多患者保髖治療后股骨頭骨質(zhì)已達影像學穩(wěn)定程度，但關節(jié)疼痛及功能障礙仍不能緩解。追溯原因，可能是受損的髖周軟組織產(chǎn)生的無菌性炎性反應等致痛因素沒有祛除，軟組織的攣縮粘連沒有松解。要解決以上問題，需要找到一種適合的治療方法。

銀質(zhì)針起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“九針”中的長針、燔針，其針身長、針體粗、針尖鈍，且銀質(zhì)結構導熱性好、柔韌有彈性，非常適合股骨頭壞死所造成的部位深、廣泛復雜且伴有重要血管神經(jīng)的軟組織損傷的治療。在宣蟄人軟組織外科理論基礎上，我們以髖關節(jié)軟組織解剖學為基礎，找尋髖周軟組織損傷壓痛點分布規(guī)律，通過解剖部位骨性標志確定相應損傷軟組織的密集型布針點，依次選取不同體位對髖關節(jié)涉及的軟組織進行全面系統(tǒng)的規(guī)范操作治療。利用銀質(zhì)針針身粗、針尖鈍的特點，對髖周軟組織鈍性分離松解，利用針體柔韌有彈性的特點，對血管神經(jīng)密集區(qū)的軟組織精準治療，利用銀導熱快的特性再配合銀質(zhì)針導熱尋檢儀恒溫加熱，迅速將熱能傳導至髖關節(jié)軟組織病變部位并保持恒溫40℃持續(xù)治療。

本研究結果顯示，股骨頭壞死在同等基礎治療下，無論是以疼痛與關節(jié)活動度為療效指標，還是以包括疼痛程度、日?；顒?、行走能力、關節(jié)畸形與活動度等在內(nèi)的多方面綜合評價的Harris評分以及Harris評分優(yōu)良率，銀質(zhì)針療法相對溫針灸治療效果都更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。究其原因，可能是因為銀質(zhì)針療法治療股骨頭壞死有如下作用：①改善髖周病變軟組織血液循環(huán)、促進組織修復。既往研究表明，銀質(zhì)針療法可改善病變部位的血液循環(huán)，促進局部血管的再生、 促進壞死骨組織修復，通過改善髖周軟組織的供血環(huán)境，在促進軟組織修復同時，因供應股骨頭的相關血管皆穿行于髖周軟組織，因此也極大改善壞死股骨頭的血供，促進骨修復。②抗炎鎮(zhèn)痛。股骨頭壞死通常是一種無菌性炎性反應，身體里有多種炎癥介質(zhì)參與其中，炎癥介質(zhì)不僅可以致痛，還會造成局部微血管的收縮，導致微血栓的形成，加重股骨頭的缺血缺氧。銀質(zhì)針療法通過改善局部微循環(huán)，促進炎癥介質(zhì)的代謝，激活免疫系統(tǒng)，抑制身體里多種炎癥介質(zhì)的釋放，具有強大抗炎止痛作用。③松解髖周軟組織的攣縮，改善髖關節(jié)生物力學和功能。髖關節(jié)的穩(wěn)定除了依靠其內(nèi)在因素骨盆解剖結構的完整外，還有賴于其外在因素附著其上的肌肉韌帶等軟組織功能的協(xié)調(diào)，髖關節(jié)的病變和運動障礙與其生物力學改變密切相關。銀質(zhì)針療法可消除軟組織局部壓痛點，改善肌肉激活模式，恢復相應肌電節(jié)律，逐步松解炎性反應刺激下攣縮的關節(jié)周圍肌肉，從而調(diào)整局部生物力學，改善關節(jié)活動度。

綜上所述，股骨頭壞死保髖治療在重視修復骨骼病變同時，還應注重髖關節(jié)周圍軟組織的恢復。銀質(zhì)針療法治療股骨頭壞死能明顯減輕髖關節(jié)疼痛、改善髖關節(jié)活動度，值得臨床應用。