張婷婷 許蘇旸 李東偉

（北京按摩醫(yī)院內(nèi)科，北京，100035）

腰椎間盤(pán)突出癥（spinal disc herniation，LDH）是腰椎間盤(pán)的髓核及相應(yīng)節(jié)段的部分纖維環(huán)向周?chē)M織脫出或突出，影響或壓迫到相應(yīng)脊髓或脊神經(jīng)根所產(chǎn)生的一種病理狀態(tài)。生活中腰椎間盤(pán)突出癥導(dǎo)致的腰腿疼痛尤為多見(jiàn)，一般情況男性發(fā)病比例超過(guò)女性，患者常常因?yàn)樘弁磭?yán)重影響日常生活而就診。本病以L4-5、L5-S1椎體發(fā)病最為常見(jiàn)，約占腰痛發(fā)病比例的95%。對(duì)于LDH的治療，常分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療對(duì)機(jī)體具有一定的創(chuàng)傷性，術(shù)中麻醉存在一定風(fēng)險(xiǎn)性，手術(shù)操作也存在各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎選擇。手術(shù)治療可以將已經(jīng)突出的椎間盤(pán)切除，但是不能保證椎體的其他椎間盤(pán)不突出或膨出而再次發(fā)生腰腿疼痛，而且手術(shù)后再次發(fā)生腰椎間盤(pán)突出后治療方法局限性更大，手術(shù)治療需結(jié)合患者自身的身體狀況、年齡及既往史等綜合評(píng)估，因此考慮采用非手術(shù)治療的患者占大多數(shù)。傳統(tǒng)的物理治療、藥物治療、運(yùn)動(dòng)康復(fù)及針灸推拿等都屬于非手術(shù)治療。傳統(tǒng)治療種類(lèi)雖多，但某一個(gè)治療方法往往很難達(dá)到患者期望的治療效果。既往對(duì)于針刺療法治療LDH的報(bào)道較多，對(duì)于針灸聯(lián)合中藥外洗劑的治療少見(jiàn)，因此本研究采用活血祛瘀洗劑（北京市中藥研究所研制）聯(lián)合針刺治療LDH以探求其效果，本研究共納入符合要求病例120例，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京按摩醫(yī)院2016年10月～2018年10月收治的LDH患者，共120例。采用抽樣法將其分配為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組中男性13例，女性47例；年齡28～65歲，平均年齡（44.07±8.03）歲；病程中位數(shù)（四分位數(shù)間距）為4.00（9.50）年。對(duì)照組中男性23例，女性37例；年齡20～64歲，平均年齡（42.18±10.15）歲；病程中位數(shù)（四分位數(shù)間距）為5.00（8.50）年。兩組患者的一般資料（性別、年齡、病程）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)；本研究經(jīng)北京按摩醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥的診斷；②西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2011年胡有谷主編第4版《腰椎間盤(pán)突出癥》中的診斷依據(jù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～65歲；③符合影像學(xué)檢查提示存在腰椎間盤(pán)突出或膨出者；④配合治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者的基本信息欄（姓名，性別，年齡，聯(lián)系方式等）缺失者；②存在腰椎骨折、脊柱炎或其它重大骨關(guān)節(jié)疾病者；③伴有明顯神經(jīng)缺損者；④合并心、腦、腎等臟器嚴(yán)重疾病者；⑤患有精神類(lèi)疾病者；⑥懷孕或哺乳期女性；⑦有暈針史等不良反應(yīng)者。

脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不能按時(shí)堅(jiān)持治療中途退出者；②治療期內(nèi)出現(xiàn)不可預(yù)知的嚴(yán)重并發(fā)癥或不良反應(yīng)者；③隨訪時(shí)失訪者。

1.3 方法

對(duì)照組針刺療法采用辨證取穴及隨證取穴。主穴：腎俞、命門(mén)、L3-S1夾脊穴、環(huán)跳、委中、足三里。隨證取穴：下肢放射痛位于后正中者加用足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴位，如秩邊、承扶、承山、昆侖；下肢放射痛位于外側(cè)者加用足少陽(yáng)膽經(jīng)穴位，如風(fēng)市、丘墟、俠溪。取穴方法：參照石學(xué)敏編著《實(shí)用針灸學(xué)》中關(guān)于穴位的定位。操作：患者側(cè)臥位，選穴附近經(jīng)75%乙醇（生產(chǎn)企業(yè)：北京貞玉民生藥業(yè)有限公司，批號(hào)：201602008，規(guī)格：40 mL）消毒后使用東邦牌一次性操作用針灸針（生產(chǎn)企業(yè)：蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司，批號(hào)：DB16A0603，規(guī)格：0.30×40 mm～0.30×75 mm）直刺入腧穴，其中腎俞、命門(mén)、L3-S1夾脊穴、委中，針刺深度以25 mm為宜；足三里，針刺深度以35 mm為宜，環(huán)跳，針刺深度以50 mm為宜，配合小幅度捻轉(zhuǎn)手法，以患者有酸、脹、麻等得氣感并耐受即可，留針30 min，5次/周，治療3周。針刺療法均由住院部擁有3年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的針灸資質(zhì)醫(yī)生進(jìn)行操作。

觀察組在針刺療法的基礎(chǔ)上，加用活血祛瘀洗劑?；钛铕鱿磩┧幬锝M成：當(dāng)歸30 g，桂枝10 g，透骨草20 g，威靈仙30 g，雞血藤30 g，赤芍30 g，紅花10 g，丹參30 g。用法：將上述中藥采用中藥顆粒機(jī)制成中藥顆粒劑，每次將2小袋中藥顆粒劑放入盆中，加水至4 000 mL，使用潔凈毛巾浸潤(rùn)中藥后熥洗患處30 min。1次/d，連續(xù)治療5 d后休息2 d，共治療3周。治療期間不得使用其他中藥外用制劑。針刺療法取穴操作均同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)

①日本脊柱學(xué)會(huì)腰椎疼痛評(píng)分量表（JOA）評(píng)分。采用日本脊柱學(xué)會(huì)腰椎疼痛評(píng)分量表評(píng)價(jià)腰椎功能，其中患者的主觀感受、臨床表現(xiàn)、生活功能的受限程度及膀胱功能的評(píng)分作為此量表的4大部分，共計(jì)29分，主觀癥狀9分由下腰背痛、下肢疼痛和（或）麻木僵硬刺痛、行走時(shí)的步態(tài)組成；臨床表現(xiàn)6分由最常用的直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)、感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙組成；生活功能的受限程度14分由平臥翻身、站立、洗漱、前屈、坐位（大約1 h）、舉重物、行走組成；膀胱功能-6～0分進(jìn)行計(jì)算，得分越低病情越嚴(yán)重。分別于治療前、治療3周結(jié)束后進(jìn)行評(píng)定。

②視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分。采用視覺(jué)模擬量表評(píng)估患者腰痛癥狀的嚴(yán)重程度，VAS由長(zhǎng)度為10 cm的線段組成，每隔1 cm，均有數(shù)字1、2、3……9、10作為程度分級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)。0 cm為0分，無(wú)任何疼痛感覺(jué)；1～3 cm為1～3分，輕度疼痛，不影響工作、生活；4～6 cm為4～6分，中度疼痛，影響工作，不影響生活；7～10 cm為7～10分，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。評(píng)分越高代表癥狀越嚴(yán)重。分別在治療前、治療3周結(jié)束后進(jìn)行評(píng)定。

③療效判定標(biāo)準(zhǔn)：效果參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定的改善率進(jìn)行評(píng)估。改善率 =（治療前JOA分值-治療后JOA分值）/治療前JOA分值×100%。一般由4個(gè)等級(jí)構(gòu)成：臨床控制、顯效、有效、無(wú)效。臨床控制改善率為≥75%，表現(xiàn)為腰部基本無(wú)疼痛或輕微疼痛，下肢竄麻感基本不存在，腰部的功能活動(dòng)基本恢復(fù)如初，直腿抬高試驗(yàn)70°以上；50%≤顯效改善率 ＜75%，表現(xiàn)為下腰痛明顯緩解，下肢酸麻脹痛顯著減輕，日常生活中腰部活動(dòng)功能基本不受限；≤30%有效改善率＜50%，一般為下腰痛減輕，肢體或者腿部的放射痛較前緩解較大，腰部活動(dòng)功能得到部分恢復(fù)；無(wú)效改善率為 ＜30%，臨床上的表現(xiàn)和下腰部功能在治療前后無(wú)明顯改變。有效率 =（臨床控制+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

④癥狀、體征積分。腰痛、活動(dòng)不利、下肢疼痛、肢體麻木等癥狀每周觀察記錄1次。中醫(yī)證候每周觀察記錄1次。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《腰痛病診療方案》中療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。腰痛：0分為正常，無(wú)腰痛；2分為輕度腰痛，不影響日常生活工作；4分為中度腰痛，能忍耐尚能堅(jiān)持生活工作；6分為重度腰痛，疼痛無(wú)法忍受需休息，影響正常生活工作?；顒?dòng)不利：0分為正常，活動(dòng)不受影響；1分為輕度活動(dòng)受限，尤其是腰部活動(dòng)受限；2分為中度活動(dòng)受限，有壓痛點(diǎn)；3分為活動(dòng)明顯受限，影響睡眠。肢體麻木：0分為肢體感覺(jué)正常；1分為輕度，偶有下肢、小腿外側(cè)、足背外側(cè)麻木；2分為中度，行走后下肢麻木，休息后能緩解；3分為重度，持續(xù)性麻木。

⑤安全性指標(biāo)。觀察組及對(duì)照組在整個(gè)治療過(guò)程中詳細(xì)記錄可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，例如是否存在病情加重、皮膚不良反應(yīng)等情況，并分析其產(chǎn)生原因記錄備案。

信息的采集、記錄、保存和分析等流程均由經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的住院部醫(yī)生負(fù)責(zé)，遵照盲法原則執(zhí)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者JOA、VAS評(píng)分比較

治療前，兩組患者JOA評(píng)分和VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組JOA評(píng)分大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組VAS評(píng)分小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

治療后，觀察組總有效率比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者癥狀、體征積分差值比較

觀察組下肢疼痛及肢體麻木積分大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 安全性評(píng)價(jià)

120例患者未見(jiàn)不良反應(yīng)，無(wú)病情加重、局部刺激反應(yīng)、皮膚過(guò)敏反應(yīng)等發(fā)生。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）在中醫(yī)學(xué)中為“腰痛病”，其發(fā)病原因多為風(fēng)、火、痰、虛、瘀，臨床上尤以虛、痰、瘀多見(jiàn)，本課題主要研究的中醫(yī)證型為血瘀證?；钛铕鱿磩┯僧?dāng)歸、桂枝、透骨草、威靈仙、雞血藤、赤芍、紅花、丹參組成，屬于中藥外用制劑，此中藥為北京市中藥研究所研制，經(jīng)過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明此藥物安全有效。本方中君藥為當(dāng)歸，可以起到補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤(rùn)腸通便的效果，現(xiàn)代研究表明，當(dāng)歸的主要化學(xué)成分具有抑制血小板聚集、抗炎鎮(zhèn)痛的作用。桂枝具有溫經(jīng)通脈的功效，桂枝揮發(fā)油可擴(kuò)張血管，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。透骨草祛風(fēng)除濕、通利關(guān)節(jié)，可用于治療筋骨攣縮、寒濕腳氣等。威靈仙不僅能祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)，還可消散痰涎、癖積以及骨鯁等有形實(shí)邪，在臨床上較常應(yīng)用治療痛風(fēng)（尤其是全身游走性風(fēng)濕痛）、頑痹及腰膝冷痛等疾病。雞血藤可補(bǔ)血行血通經(jīng)、舒筋活絡(luò)，既可以緩解腰膝酸痛、肢體無(wú)力及麻木不仁等情況，又對(duì)婦女月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)停閉等病證起到活血鎮(zhèn)痛之效。赤芍為涼血清熱、活血散瘀的常用藥，研究表明，赤芍精能夠改變高黏滯血冠心病患者的血液流變學(xué)，降低全血黏度。紅花多用于活血散瘀、通經(jīng)止痛，其主要藥理作用為抗凝、消炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫等。古人流傳的經(jīng)驗(yàn)中有“若有瘀血在體內(nèi)不散，加紅花一小把”，可見(jiàn)紅花活血化瘀之功。丹參具有活血祛瘀之效，可降低血液黏稠度、抗血小板聚集與凝血。諸藥配伍，共同促進(jìn)腰部及下肢血液循環(huán)，改善局部及下肢麻木冷痛征象。中醫(yī)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐表明：針灸可緩解患者的疼痛，改善患者活動(dòng)功能。針刺L3-S1夾脊穴可刺激脊神經(jīng)，抑制痛覺(jué)信號(hào)的傳導(dǎo)；腎俞可壯陽(yáng)益腎、強(qiáng)腰壯骨；命門(mén)為督脈穴，可強(qiáng)脊柱；委中可疏通經(jīng)絡(luò)。環(huán)跳穴為足少陽(yáng)、太陽(yáng)之會(huì)，具有緩解腰腿疾患的功效；足三里是五腧穴中的合穴，在人體的小腿外側(cè)，屬于十二經(jīng)脈中的足陽(yáng)明胃經(jīng)，根據(jù)“腧穴所在，主治所在”的理論，能夠治療下肢活動(dòng)不利；同理依照“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”的原理，選擇足三陽(yáng)經(jīng)中的足少陽(yáng)膽經(jīng)或足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的穴位，可以使常見(jiàn)的肢體麻木脹痛能得改善。諸穴合用，共同達(dá)到活血化瘀，痛經(jīng)活絡(luò)之效。

綜上所述，活血祛瘀洗劑聯(lián)合針刺治療能改善LDH患者的臨床癥狀。中醫(yī)講究整體論治，人體是一個(gè)整體，人與自然界也應(yīng)和諧統(tǒng)一，因此中醫(yī)聯(lián)合療法較單一療法治療LDH更有優(yōu)勢(shì)。針刺療法療效可靠、綠色安全、住院患者依從性高，在臨床中可開(kāi)展應(yīng)用，但本研究仍存在需要待改進(jìn)的地方，缺乏患者遠(yuǎn)期隨訪情況調(diào)查，在今后的研究中會(huì)考慮納入多中心的研究方案，以增加課題樣本量，減少偏倚的發(fā)生，使得結(jié)果更加精確，并注重疾病遠(yuǎn)期療效的觀察，利于疾病預(yù)后的評(píng)估，對(duì)于提高疾病的遠(yuǎn)期治療效果提供更有利的數(shù)據(jù)支撐。