劉佩娜 蔡盛楷 黃 燁

（汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院ICU，廣東 汕頭，515000）

留置導尿管的患者容易發(fā)生菌尿癥和尿路感染，患者的癥狀可能不明顯或提示患者有膿毒癥。目前，臨床中預(yù)防導管相關(guān)尿路感染（Catheter-associated urinary tract infections，CAUTI）最有效的措施是避免對患者不必要的置管以及盡快拔管。導管相關(guān)尿路感染的發(fā)生增加了患者的疾病復發(fā)風險和死亡風險，使其治療和住院時間大大延長。ICU患者由于疾病較重，是最常留置導尿管的人群，并且患者在治療過程中需要嚴格監(jiān)測患者的尿液量。ICU患者由于疾病、飲食、運動等因素，個人免疫功能受到嚴重的影響，機體的防御系統(tǒng)受損以及留置尿管均會對患者的機體造成不同程度的損傷，因此患者極易出現(xiàn)導管相關(guān)的尿路感染現(xiàn)象。ICU患者導尿管留置是導管相關(guān)尿路感染發(fā)生最為重要的風險因素之一。因此，導管相關(guān)的尿路感染的預(yù)防除了減少不必要的導尿管使用外，早期拔出是最為重要的預(yù)防策略。因此，為了最大程度上降低患者的導管相關(guān)尿路感染風險，本研究在循證護理的基礎(chǔ)上構(gòu)建了針對患者導尿管拔出評估的監(jiān)測表，在臨床應(yīng)用中取得了較為良好的效果，患者導管相關(guān)性感染率顯著下降。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2021年12月汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院接受治療的患者作為研究對象。研究共納入患者72例，其中男性患者43例，女性患者29例；年齡28～69歲，平均年齡（52.14±6.82）歲；疾病診斷：神經(jīng)系統(tǒng)疾病29例，呼吸系統(tǒng)疾病18例，多發(fā)傷7例，心血管疾病6例，骨科疾病5例，其他7例。本研究在正式開展前已經(jīng)提交汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查，并得到批準后實施?；颊呒覍倬獣员狙芯康哪康摹⒁饬x、過程、患者收益與風險，同意參與本研究，并簽署知情同意書。

將所有入選的患者按照隨機數(shù)表法分為對照組和研究組，每組36例，對照組和研究組患者的一般資料進行統(tǒng)計學檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行比較。見表1。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡≥18歲；②在入院后ICU的停留時間≥48 h；③符合留置尿管指征。

排除標準：①留置尿管前已發(fā)生尿路感染者；②合并泌尿系統(tǒng)疾病者；③患者處于懷孕或哺乳期。

1.3 方法

對照組的患者采用ICU導尿管常規(guī)護理措施，包括：①在患者治療及護理的過程中，醫(yī)生和護士均嚴格按照科室規(guī)章制度執(zhí)行手衛(wèi)生；②在置管前詳細評估每位患者的基本情況，確定患者最佳的導尿管型號；③護士和醫(yī)生在對患者執(zhí)行治療和護理操作的過程中，注意避免對患者造成創(chuàng)傷；④在留置導尿管后，護士使用氣囊充0.9%氯化鈉溶液10～15 mL固定尿管；⑤護士每日定時對患者進行會陰沖洗，使其保持清潔狀態(tài)，避免細菌感染；⑥護士定時巡視，確?；颊叩募虼谥委熯^程中始終處于膀胱下方，保證引流通暢；⑦護士為患者放尿2～3 h/次，該過程中嚴格按照衛(wèi)生標準進行操作。

研究組的患者在對照組常規(guī)護理的基礎(chǔ)上使用基于循證護理的尿管拔管評估監(jiān)測表進行每日監(jiān)測評估，具體實施方案如下。

1.3.1 構(gòu)建循證依據(jù)

選擇CNKI全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫，中文以“導尿管”“尿路感染”“尿管拔管”，英文以“urinary tract infection”“urinary catheterization”等作為檢索主題詞，在數(shù)據(jù)庫中搜索相關(guān)文獻，在認真閱讀和仔細分析文獻后由研究小組成員提取導尿管留置的檢查指標；然后組織專家對已獲得的相關(guān)指標與臨床工作中的實際情況進行分析，選擇具有可操作性和有意義的指標。所有專家均在ICU工作十年以上，職稱在中級以上，且均熟知導尿管的相關(guān)護理操作。

1.3.2 尿管拔管評估監(jiān)測表的設(shè)計

監(jiān)測表共包括3個部分：第一部分：患者一般資料；第二部分：導尿管留置標準；第三部分：拔管確認。見表2。

1.3.3 監(jiān)測表的應(yīng)用

在應(yīng)用所制定的尿管拔管評估監(jiān)測表前，首先所有干預(yù)小組的成員均需參加組織的培訓，培訓內(nèi)容包括導管相關(guān)尿路感染的概念、患者表現(xiàn)、患者風險因素以及監(jiān)測表的使用和注意事項等，所有參加者在培訓結(jié)束后需能夠熟練掌握監(jiān)測表的臨床使用，并經(jīng)考核合格后方可上崗。在患者入院留置尿管后，責任護士每日根據(jù)尿管拔管評估監(jiān)測表對患者進行逐項指標的評估，在相應(yīng)的“□”內(nèi)打“√”，若患者滿足其中一項及以上的標準條目，則留置尿管；若尿管留置標準選項均不滿足，則經(jīng)患者的主治醫(yī)師評估確認后，為患者及時拔管。

1.4 評價指標

①導尿管使用平均天數(shù)

以天為單位，計算患者每月導尿管平均使用天數(shù)。如患者在出院時仍留置導尿管，則將患者ICU停留時間計為患者的導尿管使用天數(shù)。

②導管相關(guān)尿路感染發(fā)生率

統(tǒng)計兩組患者在留置尿管期間導管相關(guān)尿路感染發(fā)生率。診斷標準為：意識清楚的患者，表現(xiàn)出尿路刺激癥狀、尿道口出現(xiàn)膿性分泌物、尿液分析中白細胞數(shù)量男性＞5個/高倍視野或女性 ＞10個/高倍視野；如患者不存在尿路刺激癥狀，則可根據(jù)尿液分析中白細胞數(shù)量和尿液培養(yǎng)的結(jié)果進行診斷，革蘭氏陽性球菌菌落數(shù) ＞10cfu/mL，革蘭氏陰性桿菌菌落數(shù) ＞10cfu/mL。CAUTI發(fā)生率 =CAUTI發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③ICU住院時間、總住院時間、住院費用比較

對比兩組患者的住院時間、總住院時間以及住院費用。ICU住院時間：患者進入ICU接受救治至轉(zhuǎn)出ICU的時間?？傋≡簳r間：患者入院至出院的時間。住院費用：通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)查詢患者的住院費用。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的導尿管使用平均天數(shù)比較

研究組患者的導尿管使用平均天數(shù)為（8.53±1.72）d，顯著短于對照組患者的（4.15±1.33）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖1。

2.2 兩組患者的導管相關(guān)尿路感染發(fā)生率比較

研究組患者導管相關(guān)尿路感染發(fā)生率5.56%（2/36），顯著低于對照組27.78%（10/36），差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者的ICU住院時間、總住院時間和住院費用比較

研究組患者ICU住院時間、總住院時間和住院費用均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

中國醫(yī)院感染監(jiān)測起步較晚，2009年國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)《醫(yī)院感染檢測規(guī)范》中，要求對成人和兒童重癥監(jiān)護病房進行包括導尿相關(guān)尿路感染在內(nèi)的侵入性操作相關(guān)感染的監(jiān)測。盡管在許多情況下尿道插管對于患者來說是必要的，但最近的研究表明，超過70%的術(shù)后入住ICU的患者保留導管的時間超過48 h，并且部分導尿管使用缺乏明顯的指征。因此，導管相關(guān)尿路感染的預(yù)防除減少不必要的導尿管外，早期拔出是最為重要的預(yù)防策略。循證護理是護理人員在計劃護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策依據(jù)的過程，在臨床中應(yīng)用廣泛且效果明顯。

目前，預(yù)防導管相關(guān)尿路感染主要圍繞以下幾個方面考慮：患者需要由醫(yī)護人員在無菌條件下插入并留置導尿管；定期評估患者對于留置導尿管的需求；盡快取出留置的導尿管。本研究以循證護理理論為基礎(chǔ)，設(shè)計ICU患者尿管拔管評估監(jiān)測表，結(jié)果表明，研究組患者導尿管使用平均天數(shù)顯著低于對照組患者，研究組患者導管相關(guān)尿路感染發(fā)生率顯著低于對照組患者，研究組患者ICU住院時間、總住院時間和住院費用均顯著短于或少于對照組的患者。通過分析認為：①本研究在循證護理的基礎(chǔ)上，采用專家會議法對置管指標進行深入細致的探討，確定了ICU患者尿管留置標準作為證據(jù)引入臨床，緊密結(jié)合了我國醫(yī)療領(lǐng)域的現(xiàn)實情況，滿足了臨床最迫切的需求，符合科學性的原則。②循證護理的實施，使得肺康復方案具有更為可靠的研究基礎(chǔ)，研究者可以將更精準的證據(jù)和臨床實踐相結(jié)合，有效地為臨床提供決策依據(jù)。本研究選擇的證據(jù)均來源于已發(fā)表的高質(zhì)量相關(guān)文獻，較為嚴謹且符合臨床實際，對患者的尿管拔管評估更為準確。③臨床工作中，護士專業(yè)知識或臨床經(jīng)驗不足，未做到可以準確評估留置尿管的拔出時間點。而在本研究中ICU患者尿管拔管評估監(jiān)測表的制定實現(xiàn)導管管理的標準化，導管使用、移除等指征相對明確，能夠發(fā)揮良好的監(jiān)督和督促作用，有效改善患者的治療效果并降低醫(yī)療事故的發(fā)生。④本研究在循證的基礎(chǔ)上設(shè)計《ICU患者尿管拔管評估監(jiān)測表》，責任護士可根據(jù)監(jiān)測表的內(nèi)容每天評估患者是否具有拔管指征，及時拔管，并評估患者院內(nèi)感染風險的大小，對患者實施有針對性的預(yù)防管理措施，降低感染發(fā)生，不僅強化醫(yī)務(wù)人員感染控制意識，還有效提醒醫(yī)務(wù)人員及時拔除留置尿管。

綜上所述，對尿道置管患者實施基于循證護理的尿管拔管評估監(jiān)測表，可減少患者不必要的導尿管留置，從而降低導管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生率，減少患者的ICU住院時間和總住院時間，降低住院費用。本研究也有一些局限性：①目前在ICU中降低患者導尿管使用率已經(jīng)成為一種趨勢，而此研究開始前缺乏前期干預(yù)，并不能完全排除患者臨床效果的改善是由這一趨勢所造成的。②本研究僅在汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院實施干預(yù)，研究結(jié)果的普遍性也局限于同等規(guī)模和病例的醫(yī)療機構(gòu)，將在后續(xù)深入研究。