時玉梅

（淄博市婦幼保健院外科，山東 淄博，255000）

尿道下裂的發(fā)生機制主要為胚胎發(fā)育過程中，在垂體與雄激素共同的作用下，陰莖腹側(cè)的尿生殖溝會產(chǎn)生分裂和融合，而一旦機體缺乏雄激素，在融合的過程當中易出現(xiàn)異常，因此尿道腹側(cè)壁缺損，尿道開口于正常尿道口的后方，形成尿道下裂。隨著人們對于尿道下裂解剖結(jié)構(gòu)的認知的深入以及手術(shù)器械與手術(shù)技巧的提升，在治療尿道下裂手術(shù)方面，手術(shù)的成功率也越來越高。圍術(shù)期的護理在避免并發(fā)癥的發(fā)生方面起到重要的作用，這也是臨床采用護理干預作為輔助和支持的原因。常規(guī)護理干預往往只關注患兒的生理指標、生命體征的變化，而忽略了患兒的心理維度、生活維度等方面的照護，臨床局限性較大。綜合護理在臨床上具有預見性和細致性，在臨床護理工作中被廣泛采用，其護理效果在多項研究中顯示效果優(yōu)良，并發(fā)癥發(fā)生情況減少。本研究通過分析綜合護理在尿道下裂圍術(shù)期患兒的應用效果以及并發(fā)癥的發(fā)生情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究方法，選擇2019年4月～2021年4月淄博市婦幼保健院進行尿道下裂手術(shù)治療的72例患兒，使用隨機數(shù)表法將其分為對照組和試驗組，每組36例。其中，對照組年齡1.8～11歲，平均年齡（5.14±1.13）歲；陰莖頭型10例，陰莖體型12例，陰囊型10例，會陰部型4例。試驗組年齡1.7～10歲，平均年齡（5.12±1.18）歲；陰莖頭型9例，陰莖體型13例，陰囊型9例，會陰部型5例。根據(jù)統(tǒng)計學分析結(jié)果顯示，兩組患兒、患兒對應家長的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），存在可比性。本研究已通過淄博市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準。所有患兒家長均對本研究知情，且簽署相關的知情同意書。

1.2 納入與排除標準

患兒納入標準：①經(jīng)診斷為尿道下裂。②為首次接受手術(shù)治療。

患兒排除標準：①心臟肝腎等重要器官功能嚴重不全者。②精神類疾病或者癡呆者。③凝血功能異常者。④手術(shù)禁忌證者。

患兒家長納入標準：為高中及以上學歷。

患兒家長排除標準：①單親或一方無法全程跟蹤研究者。②初中及以下學歷者。

1.3 方法

對照組的患兒采用常規(guī)的圍術(shù)期護理。主要方法為：①術(shù)前：監(jiān)測患兒的生命體征；常規(guī)檢測血常規(guī)、血生化、大小便常規(guī)、輸血前4項、凝血功能等檢查，根據(jù)結(jié)果評估患兒的手術(shù)可行性；手術(shù)部位及其周圍皮膚的術(shù)前消毒、備皮；飲食指導和床上大小便訓練。②術(shù)后：密切監(jiān)測生命體征；術(shù)后切口以無菌紗布包裹，并以彈力繃帶固定外裹使陰莖處于輕度背伸位，密切關注切口和陰莖龜頭的血運情況。排尿排便訓練。排尿訓練：協(xié)助患兒取半臥位，站于患兒右側(cè)，用雙手托住陰莖，用噓聲刺激排尿，再過渡到半蹲位、直立位，掌握排尿狀況，有尿意及時協(xié)助患兒如廁；主訴有尿痛，觀察到尿急或排尿障礙，警惕感染；若尿道射程短、排尿不流暢，警惕尿道狹窄。加強會陰和陰莖的清潔工作，及時擦除分泌物，用碘伏消毒。排便訓練：取平臥位，在臀下方放置便盆，指導患兒閉氣做用力排便的動作，直至能夠床上排便，兩種訓練配合視頻的方式，并與家長積極配合，獲得更好的訓練效果。

試驗組采取綜合護理。①患兒心理護理。因患兒的特殊性（年紀小、自控性差、主動配合度低等），需保持高度的愛心和耐心，盡量由已婚已育的護理人員和患兒進行有效溝通，采用兒童性語言和互動方法，多進行鼓勵和夸獎，予以家人般的關懷和照顧，哭鬧不止的患兒，了解原因，滿足合理需求，并由家長配合一同穩(wěn)定患兒情緒，年齡稍大的患兒，用簡單易懂且充滿童趣的語言，向其介紹疾病危害和及時手術(shù)的必要性，例如詢問患兒想不想和其他小朋友玩、想不想上學、想不想吃各種好吃的等，患兒點頭或者回答“想”，再繼續(xù)說：“那只有積極配合叔叔阿姨的治療才可以哦”，獲得患兒的積極配合；②家長心理護理。對家長的擔憂、焦慮等情緒表示理解，向家長強調(diào)：家長的言行舉止會很大程度上影響患兒心理狀態(tài)，故盡量不要在患兒面前表現(xiàn)出過分的擔心，以及不要在患兒面前爭吵，詳細地介紹疾病和手術(shù)相關知識，交代術(shù)前術(shù)后注意事項，家長的配合與患兒的配合同等重要；③飲食護理。從家長層面了解到患兒的日常飲食狀況和相關喜好，結(jié)合病情確定飲食。術(shù)后清醒并且體征穩(wěn)定的前提下，喂服少量溫開水，無嗆咳和嘔吐癥狀，即可吃維生素含量高且營養(yǎng)豐富的流食，術(shù)后3 d過渡到半流食，可吃適量的新鮮蔬果，7 d后慢慢恢復到普食，除正常飲食外，每天額外添加1個香蕉、半斤左右的葡萄、1個雞蛋以及1份瘦肉湯、雞湯或者魚頭湯，晨起空腹狀態(tài)下、夜晚臨睡前，用15～20 g的蜂蜜兌100～250 mL溫開水，即100～200 mL左右的溫蜂蜜水喝下，或者可以用溫熱的酸牛奶（200～250 mL）代替，注意嚴禁喝碳酸飲料、濃茶以及各種冰冷飲；④皮膚護理。手術(shù)后熱敷肛周皮膚，外涂潤膚油，緩解瘙癢癥狀，督促患兒不要隨意抓撓導致出血及預防感染；⑤引流管護理。手術(shù)區(qū)域利用護理架做支撐保護，從護理架一側(cè)穿出導尿管，懸掛在床頭，減少體位變換對引流管的影響，持續(xù)監(jiān)測引流液性狀、顏色、量并及時記錄，若發(fā)現(xiàn)絮狀物需取樣本送檢并上報，若尿液中出現(xiàn)大量的沉淀物或絮狀物，適當按壓導尿管保持通暢，鼓勵患兒多喝水；⑥疼痛護理。針對年紀比較小的患兒，通過看動畫片、玩玩具等方式，轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力，稍大的患兒，在此基礎上配合語言交流法、心理安慰法，進一步緩解疼痛，避免因疼痛出現(xiàn)掙扎等激動行為，影響切口愈合，甚至導致切口裂開、引流管脫落等。創(chuàng)傷性疼痛、置管所致的膀胱痙攣性疼痛、陰莖勃起引起的切口痛，遵醫(yī)囑應用相關藥物來緩解；⑦切口護理。內(nèi)外層切口分別用非閉合性脂質(zhì)水膠敷料、普通敷料加壓包扎，陰莖和腹壁呈90°夾角，尿道支架管連接引流袋。術(shù)后第4天，拆除陰莖外敷料，拔出尿道支架管，至尿道外括約肌下方，起尿道支撐作用，會陰局部、切口用0.5%的碘伏做消毒處理，待其自然晾干，再均勻涂抹2%夫西地酸乳。

1.4 觀察指標

①疼痛評估。術(shù)后3～12 h，采用《Wong-Baker面部表情疼痛量表》評估疼痛程度，0～5分，從不痛至疼痛難忍。

②統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥。如尿道狹窄、尿瘺、切口感染等。并發(fā)癥發(fā)生率 =（尿道狹窄+尿瘺+切口感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③家長護理滿意度。采用淄博市婦幼保健院自制的調(diào)查問卷，家長根據(jù)主觀意識進行評分，分值上限為10分，其中，很滿意是9分、10分，滿意是7分、8分，一般滿意是6分，不滿意是＜6分。滿意度=（很滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后疼痛評分比較

兩組患兒術(shù)后1 h疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后3 h、6 h、12 h以及24 h疼痛評分比較，試驗組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒家長的護理滿意度比較

試驗組的滿意度顯著高于對照組的滿意度，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05） 。見表3。

3 討論

3.1 綜合護理干預能夠顯著改善患兒的疼痛感

本研究結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)后1 h疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后 3 h、6 h、12 h以及 24 h疼痛評分比較，試驗組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這是因為，術(shù)后疼痛原因較多，針對具體的疼痛原因，采取對應的護理方法，并配合注意力轉(zhuǎn)移法，最大程度上緩解、減少因疼痛引起的躁動，進而預防因躁動導致切口裂開等不良后果。與許淑君等人的研究結(jié)果一致。

3.2 綜合護理干預能夠顯著降低患兒的并發(fā)癥發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這是因為，綜合性護理干預充分考慮個體差異，從患兒自身的需求和需要出發(fā)，以患兒為中心，采用人性化的管理和護理，以患兒的需求、患兒的利益為根本原則。針對小兒尿道下裂的圍術(shù)期綜合護理，包括患兒心理護理、家長心理護理、飲食護理、皮膚護理、引流管護理以及疼痛護理、切口護理、排尿排便護理。和患兒親密互動溝通，獲取信任感，并安撫家長情緒，使其積極配合臨床工作。制訂個人飲食計劃，補充身體營養(yǎng)，增強抵抗力，促進身體康復，做好皮膚護理，預防感染等并發(fā)癥，加強引流管護理，保持引流通暢。切口愈合狀況是術(shù)后恢復程度的觀察指標之一，做好切口的敷料管理和用藥，促進切口早期愈合。術(shù)后排尿障礙、便秘是導致切口裂開、發(fā)生尿瘺的原因之一，觀察排尿排便情況，提前發(fā)現(xiàn)尿道狹窄、尿瘺等風險，加強排尿排便護理，保持大小便通暢。與李旭等學者的研究結(jié)果一致。

3.3 綜合護理干預能夠顯著提升患兒家長的護理滿意度

本研究結(jié)果顯示，試驗組的滿意度顯著高于對照組的滿意度，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05） 。這是因為，綜合護理干預是目前臨床上采用較為廣泛的護理干預措施，特點在于綜合性強，能夠從各個維度、各個層次對患兒提供護理干預措施，并且專業(yè)性強、針對性強，從而大大幫助患兒康復和恢復。采用綜合護理豐富了基礎護理的內(nèi)容，在基礎護理之上，添加了更多的維度，使得基礎護理進行了細節(jié)上的完善和擴充，納入更多的護理手段，充實了護理方案。且通過綜合護理干預，能夠讓患兒家長感受到護士更為積極有效的護理和關懷，加之患兒的早期康復有利于家長與護士構(gòu)建積極的護理關系，提高護理滿意度。與黃芬等學者的研究結(jié)果一致。

綜上所述，小兒尿道下裂患兒給予圍術(shù)期綜合護理的效果顯著。而在實際的臨床運用當中，還是應當結(jié)合患兒的實際情況進行綜合性的分析，本研究存在一定的局限性，比如樣本量過小、研究時間過短等，臨床仍需要加大樣本量進一步研究。