馬曉霞

（晉城大醫(yī)院麻醉科，山西 晉城，048006）

目前，腰硬聯(lián)合麻醉是用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的主要手段。以選擇對(duì)新生兒和產(chǎn)婦影響較小的麻醉藥物為原則，減少麻醉藥物對(duì)母嬰的影響，并改善生產(chǎn)期間的疼痛情況，起到肌肉松弛的作用。布比卡因是一種作用時(shí)間長(zhǎng)、麻醉效果確切，但起效較慢的酰胺類(lèi)長(zhǎng)效局麻藥；羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，對(duì)中樞神經(jīng)與心血管毒性低，用于剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉中的實(shí)踐日益增多。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，不同麻醉藥物的使用、其麻醉效果會(huì)有所不同。剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)麻醉深度具有較高的要求，不但需要確保鎮(zhèn)痛的完善性，還要確保獲得理想的肌肉松弛效果，以減少對(duì)母嬰的不良影響，促進(jìn)胎兒順利娩出。本研究選取2019年6月～2021年5月在晉城大醫(yī)院接受治療的剖宮產(chǎn)手術(shù)者80例，探討在剖宮產(chǎn)術(shù)中實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉采用羅哌卡因、布比卡因的麻醉效果分析，研究報(bào)告具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月～2021年5月在晉城大醫(yī)院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)者共80例作為研究對(duì)象。采用前瞻性分組研究，按照信封法將研究對(duì)象分為觀察組對(duì)照組，每組40例。觀察組產(chǎn)婦年齡25～35歲，平均年齡（29.51±1.24）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～27 kg/m，平均BMI（24.52±0.98）kg/m；孕期36～40周，平均孕期（38.27±0.78）周。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡25～36歲，平均年齡（29.87±1.16）歲；BMI 21～26 kg/m，平均BMI（24.13±0.92）kg/m；孕期36～41周，平均孕期（38.52±0.83）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有產(chǎn)婦對(duì)研究知情同意，并簽訂知情同意書(shū)。本研究經(jīng)晉城大醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①皆有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；②年齡25～36周歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腎等臟器功能障礙者；②對(duì)研究中使用藥品過(guò)敏者；③有剖宮產(chǎn)手術(shù)禁忌證者；④患精神疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組采用鹽酸左布比卡因注射液（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123147）作為術(shù)中麻醉藥物，產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后，醫(yī)務(wù)人員需要及時(shí)建立靜脈通道，并對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行嚴(yán)格的心電圖監(jiān)測(cè)和持續(xù)吸氧。取其左側(cè)臥位，實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺成功后注入0.3%的稀釋液，滅菌注射用水稀釋的0.3%布比卡因3.5 mL，在進(jìn)樣過(guò)程中速度需控制在0.1 mL/s，注射完成后，將3～4 cm硬膜外導(dǎo)管從硬膜外間隙置向產(chǎn)婦的頭部，然后協(xié)助產(chǎn)婦采取仰臥位，并監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的麻醉平面。

觀察組采用鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)企業(yè)： 河北一品制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463）作為術(shù)中麻醉藥物，產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和持續(xù)吸氧，建立靜脈通道并輸注羥乙基（生產(chǎn)企業(yè)：北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103246），采取左側(cè)臥位姿勢(shì)接受椎管內(nèi)麻醉，穿刺成功后注入0.5%的稀釋液，滅菌注射用水稀釋的0.5%羅哌卡因2.2 mL，以0.1 mL/s的速度將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，注射完成后，將3～4 cm硬膜外導(dǎo)管從硬膜外間隙置向產(chǎn)婦的頭部，然后協(xié)助產(chǎn)婦采取仰臥位，并監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的麻醉平面。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察患者生命體征相關(guān)指標(biāo)：給藥前與給藥后5 min、10 min平均動(dòng)脈壓、血氧飽度和心率。②運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間：使用改良Bromage評(píng)分法，注藥10 min之內(nèi)每分鐘檢測(cè)1次，10 min之后每3分鐘檢測(cè)1次，直至達(dá)到最高Bromage評(píng)分，之后每30分鐘檢測(cè)1次，直到髖、膝、踝關(guān)節(jié)可自如活動(dòng)，恢復(fù)時(shí)間即為Bromage評(píng)分恢復(fù)到0的時(shí)間。③感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間：采用平頭針刺法測(cè)試左側(cè)腋前線(xiàn)皮膚痛覺(jué)消失平面，注藥15 min內(nèi)每分鐘檢測(cè)1次，之后每3分鐘檢測(cè)1次，至平面固定，之后每30分鐘檢測(cè)1次，至感覺(jué)阻滯完全恢復(fù)，感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間即為從注藥到痛覺(jué)完全恢復(fù)的時(shí)間。④不良反應(yīng)（低血壓、寒戰(zhàn)、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)緩等）發(fā)生情況，不良反應(yīng)率 =（低血壓+寒戰(zhàn)+呼吸困難+心動(dòng)過(guò)緩）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤評(píng)價(jià)肌松質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)阻滯效果：由術(shù)者評(píng)價(jià)肌松質(zhì)量，分為很滿(mǎn)意（肌松程度符合手術(shù)要求）、滿(mǎn)意（肌松程度基本符合手術(shù)要求）、不滿(mǎn)意（肌松程度不符合手術(shù)要求），運(yùn)動(dòng)阻滯Bromage評(píng)分，分為三級(jí)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同給藥時(shí)間生命體征相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者給藥前與給藥后5 min、10 min平均動(dòng)脈壓以及血氧飽和度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者給藥前心率指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；給藥后5 min、10 min，兩組患者心率水平均低于給藥前，其中對(duì)照組心率降低低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較

觀察組患者運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者運(yùn)動(dòng)阻滯維持用時(shí)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者最大運(yùn)動(dòng)阻滯用時(shí)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者感覺(jué)阻滯情況比較

兩組患者感覺(jué)阻滯起效用時(shí)、最高平面固定用時(shí)、感覺(jué)恢復(fù)用時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者感覺(jué)阻滯維持用時(shí)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者肌松質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)阻滯效果評(píng)價(jià)

兩組患者腹壁肌松滿(mǎn)意度及Bromage評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)采取剖宮產(chǎn)分娩方式的孕婦逐漸增多，而手術(shù)麻醉方式選擇一直是臨床爭(zhēng)議的熱點(diǎn)。臨床不斷探究在符合麻醉需求同時(shí)，減少麻醉并發(fā)癥，提高安全性的麻醉方案，諸多研究對(duì)麻醉安全性用藥進(jìn)行了研究。布比卡因?yàn)殚L(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥物，與利多卡因麻醉效果相比較，其麻醉時(shí)間延長(zhǎng)至少2倍以上，給藥后5～10 min便可發(fā)揮麻醉效用，并在麻醉后15～20 min達(dá)到藥物濃度高峰，能夠維持3～6 h的麻醉效果。布比卡因適用于硬膜外阻滯、外周神經(jīng)阻滯以及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，優(yōu)勢(shì)包括起效快速、麻醉效用時(shí)間長(zhǎng)。本研究分析了羅哌卡因、布比卡因兩種麻醉用藥方式在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、神經(jīng)阻滯效果、不良反應(yīng)等方面的差異，結(jié)果顯示：兩組產(chǎn)婦給藥后5 min、10 min血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組心率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示布比卡因、羅哌卡因兩種麻醉方式對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響均較小，其中羅哌卡因?qū)τ诰S持麻醉后心率的穩(wěn)定性更好。分析其原因：與布比卡因比較，羅哌卡因彌散性更好，對(duì)心臟的毒性也更低。因此，對(duì)麻醉后心率的影響較為輕微，更利于維持生命體征的穩(wěn)定性。本研究通過(guò)臨床實(shí)際應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，觀察組患者運(yùn)動(dòng)阻滯維持用時(shí)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者感覺(jué)阻滯維持用時(shí)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間上，羅哌卡因較布比卡因有更好的效果，在運(yùn)動(dòng)阻滯維持用時(shí)上，同樣是羅哌卡因有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)兩種藥物不良反應(yīng)均較為輕微，應(yīng)用安全性較高，符合臨床需求。羅哌卡因運(yùn)動(dòng)阻滯效果較布比卡因更好，但恢復(fù)時(shí)間較短，有利于維持機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，確保血液循環(huán)的穩(wěn)定性，術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間也顯著縮短。在相關(guān)研究中顯示，于同樣濃度下，羅哌卡因阻滯運(yùn)動(dòng)起效時(shí)間較布比卡因短，蛋白結(jié)合率占比94%。在腹壁肌松滿(mǎn)意度及Bromage評(píng)分比較方面發(fā)現(xiàn)，兩組均獲得了較為滿(mǎn)意的肌松效果及阻滯效果，提示兩種麻醉方式的整體療效均較為滿(mǎn)意。總之，布比卡因在臨床麻醉工作中運(yùn)用較為普遍，臨床多被用于硬脊膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和外周神經(jīng)阻滯中，布比卡因有藥物起效速度快、持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。兩種藥物在運(yùn)動(dòng)阻滯上有顯著差異，羅哌卡因感覺(jué)阻滯效果與布比卡因相近，在促進(jìn)患者機(jī)體運(yùn)動(dòng)恢復(fù)方面有一定優(yōu)勢(shì)，縮短運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，在感覺(jué)阻滯維持時(shí)，支持產(chǎn)后自主下床。此外，基于兩藥一樣的濃度條件，羅哌卡因有更高的蛋白質(zhì)結(jié)合率，麻醉度較高，與布比卡因比較，其脂溶性體積較小，可以抑制和刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并且具備高度敏感的特點(diǎn)，所產(chǎn)生的易變且特異定性現(xiàn)象減少，可以有效減少孕婦不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)手術(shù)實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉中，選用羅哌卡因能達(dá)到較為完善的麻醉效果，阻滯起效時(shí)間短、維持時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)少，值得臨床應(yīng)用。