陳 安，柏強(qiáng)善，譚 凱，賀小軍

肝癌是較常見的惡性疾病，早期多無特異性癥狀或體征，大多數(shù)患者確診時(shí)已屬中晚期，無法進(jìn)行根治性治療[1]。對于該類患者，局部非手術(shù)治療方案十分重要。臨床治療原發(fā)性肝癌局部非手術(shù)治療方法包括肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)、射頻消融術(shù)(RFA)等[2]。TACE、RFA作為常用的局部治療手段，具有創(chuàng)傷小、操作便利等優(yōu)點(diǎn)[3]。既往研究發(fā)現(xiàn)，TACE聯(lián)合RFA治療可在一定程度提高肝癌患者的生存質(zhì)量[4]。亦有研究表明，TACE、RFA聯(lián)合治療效果可與手術(shù)切除媲美[5]。本研究收集了原發(fā)性肝癌患者相關(guān)資料，分析TACE、RFA聯(lián)合治療的效果及對免疫功能、KPS評分及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集本院2016年12月—2020年12月收治的原發(fā)性肝癌104例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；臨床資料完整；意識、溝通無障礙；未經(jīng)手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴肝性腦病；癲癇、癡呆等特殊人群；凝血功能嚴(yán)重障礙者；二次手術(shù)者。根據(jù)治療方法分為聯(lián)合組53例和單一組51例。2組性別、年齡、腫瘤直徑等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組原發(fā)性肝癌臨床資料比較

1.2方法 單一組給予TACE治療：穿刺股動(dòng)脈，在數(shù)字減影血管造影下進(jìn)行動(dòng)脈造影，注射造影劑，確認(rèn)位置后對供血?jiǎng)用}進(jìn)行插管，并灌注藥物(吡柔比星20～30 ml+超液態(tài)碘化油5～15 ml)。栓塞后觀察腫瘤供血?jiǎng)用}情況，必要時(shí)給予明膠海綿。TACE次數(shù)按供血?jiǎng)用}情況3周重復(fù)1次，直至碘油完全沉淀于病灶。聯(lián)合組于TACE治療3～14 d后進(jìn)行RFA治療。具體步驟：患者行CT造影，并根據(jù)TACE造影結(jié)果選用美國ANGO公司生產(chǎn)的瑞達(dá)(RITA)1500X型射頻發(fā)生器的15 G RFA針進(jìn)行消融，設(shè)定溫度為105 ℃，消融范圍為病灶周圍3～4 cm，消融方式為單點(diǎn)式+多方向疊加式，最后消融穿刺通道，予以止血。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效：根據(jù)國際抗癌協(xié)會(huì)制定的臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)評估[7]：完全緩解為腫瘤消失；部分緩解為腫瘤縮小≥50%；穩(wěn)定為腫瘤縮小<50%；惡化為腫瘤增大≥25%或出現(xiàn)新病變?？傆行?(完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定)/總例數(shù)×100%。

1.3.2免疫功能：包括T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD8+、CD4+、CD4+/CD8+。抽取2組受檢者晨起空腹靜脈血5 ml，采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀(賽默飛世爾，青島)檢測。

1.3.3KPS評分：該評分共100分，得分與患者健康狀況呈正比。

1.3.4血清甲胎蛋白(AFP)：抽取2組清晨空腹外周靜脈血3 ml，常規(guī)離心、分離血清，于-20 ℃環(huán)境保存待檢，采用全自動(dòng)免疫分析儀檢測，具體操作嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。

1.3.5并發(fā)癥：比較2組感染、食欲下降等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.6預(yù)后：對患者進(jìn)行1年電話或門診隨訪，隨訪截至2021年12月，比較2組復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 聯(lián)合組總有效率高于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組原發(fā)性肝癌臨床療效比較[例(%)]

2.2免疫功能 2組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前升高，CD8+較治療前下降，且聯(lián)合組上述免疫功能指標(biāo)優(yōu)于單一組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組原發(fā)性肝癌治療前后免疫功能比較

2.3KPS評分、AFP水平 2組治療后KPS評分較治療前升高，AFP水平較治療前下降，且聯(lián)合組上述指標(biāo)優(yōu)于單一組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組原發(fā)性肝癌治療前后KPS評分、AFP水平比較

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況 2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組原發(fā)性肝癌治療后并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

2.5復(fù)發(fā)情況 聯(lián)合組復(fù)發(fā)9例(16.98%)，單一組復(fù)發(fā)20例(39.22%)。聯(lián)合組復(fù)發(fā)率低于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

肝癌是臨床常見惡性腫瘤之一，且多數(shù)患者常合并肝硬化，導(dǎo)致肝臟合成儲(chǔ)備功能下降，對患者生活造成嚴(yán)重影響[8]。臨床通過根治性或開腹手術(shù)治療雖可有效緩解肝癌患者病情,但復(fù)發(fā)率較高，且細(xì)胞分化類型更差、組織學(xué)分型更低，尤其是伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，預(yù)后復(fù)發(fā)率更高[9]。因此，肝癌單純開腹或腹腔鏡手術(shù)治療存在一定局限性。

TACE可通過造影對腫瘤病灶進(jìn)行定位，為化療藥物的靶向注射提供依據(jù)[10]。TACE可在肝臟局部使用化療藥物，提高靜脈化療靶向治療效果，并可減輕全身性靜脈化療所致的毒副作用。但TACE對肝實(shí)質(zhì)深部腫瘤病灶的殺傷程度不高，化療藥物無法到達(dá)靶向治療部位，同時(shí)可能存在動(dòng)脈瘺或肝門靜脈走形變異等，會(huì)一定程度增加TACE化療難度，使得殘留腫瘤病灶增加[11]。而RFA可在TACE治療后按造影定位，進(jìn)行針對性高頻高能性電損傷，促進(jìn)殘留腫瘤病灶壞死，并通過肝靜脈或淋巴管吸收[12]。BURGARD等[13]發(fā)現(xiàn)，TACE聯(lián)合RFA可將腫瘤細(xì)胞從內(nèi)至外進(jìn)行有效殺滅，且對肝功能影響較小。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組總有效率及治療后KPS評分高于單一組，復(fù)發(fā)率低于單一組。考慮其原因:由于RFA對深部肝癌組織，尤其是肝小葉周圍病灶的殺傷作用更強(qiáng)，有效避免了TACE治療后病灶的殘留；同時(shí)RFA可對化療耐藥的癌細(xì)胞進(jìn)行二次殺傷，通過局部高頻高能損傷癌細(xì)胞的DNA結(jié)構(gòu)，促進(jìn)其染色體的降解和細(xì)胞核碎片的吸收，從而提高患者生活質(zhì)量[14-15]。

國外相關(guān)報(bào)道指出，腫瘤細(xì)胞可通過多種手段逃離免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，不斷生長、分化，故細(xì)胞免疫狀態(tài)在評估腫瘤生長、分化能力中具有重要意義[16]。已有研究證實(shí)，CD4+屬于細(xì)胞免疫的核心影響因子，可通過合成細(xì)胞因子參與腫瘤免疫；CD3+T淋巴細(xì)胞具有識別功能，可通過作用于T淋巴細(xì)胞受體，激活細(xì)胞免疫反應(yīng)；CD8+是毒性T淋巴細(xì)胞的一種，其與CD4+的比值與人體免疫功能存在緊密聯(lián)系[17]。相關(guān)報(bào)道指出，肝癌患者早期均伴有不同程度繼發(fā)性免疫缺陷，且隨病情進(jìn)展，患者免疫功能會(huì)逐漸下降[18]。本研究中，聯(lián)合組治療后免疫功能改善情況優(yōu)于單一組，與ZEFENG等[19]報(bào)道相符。提示TACE聯(lián)合RFA治療可在一定程度改善患者免疫功能。考慮其原因可能與聯(lián)合治療可有效促進(jìn)病灶凝固性壞死，清除免疫抑制因子來源，改善患者免疫抑制狀態(tài)有關(guān)。AFP是具有免疫抑制功能的蛋白，對巨噬細(xì)胞功能、絲裂原誘導(dǎo)的T淋巴細(xì)胞增殖具有抑制作用，間接參與腫瘤發(fā)生、發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組治療后AFP水平低于單一組。提示TACE聯(lián)合RFA治療可有效減輕殘留的肝癌負(fù)荷，考慮其原因可能與RFA促進(jìn)殘留癌細(xì)胞對于高頻能量的攝取有關(guān)，進(jìn)而抑制癌基因擴(kuò)增導(dǎo)致AFP釋放[20]。本研究結(jié)果顯示，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，TACE聯(lián)合RFA治療具有一定安全性。

綜上所述，TACE聯(lián)合RFA治療原發(fā)性肝癌臨床效果顯著，可改善患者免疫功能，降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量。