阮詩(shī)蘭 周勝利

(合肥市第二人民醫(yī)院，安徽 合肥 230041)

痛風(fēng)，又名單鈉尿酸鹽痛風(fēng)，屬于代謝性風(fēng)濕病，其發(fā)病機(jī)制為嘌呤代謝異常和(或)尿酸排泄障礙導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積于四肢骨關(guān)節(jié)、腎臟、皮下、耳廓等部位，從而誘發(fā)急、慢性炎癥并造成機(jī)體組織損傷[1]。近年來(lái)痛風(fēng)的發(fā)病率呈逐年上升且發(fā)病有年輕化趨勢(shì)，主要的原因是人們經(jīng)濟(jì)水平的提高和生活作息的改變[2]。痛風(fēng)反復(fù)多年發(fā)作的患者可出現(xiàn)小關(guān)節(jié)的破壞，并發(fā)腎臟病變，同時(shí)高脂血癥、2型糖尿病、肥胖等其他代謝綜合征以及心腦血管疾病如動(dòng)脈硬化及冠心病等也常伴發(fā)，且高尿酸血癥還是2型糖尿病、高血壓、冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。路杰，崔凌凌等研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥特色治療痛風(fēng)，能起到增效減毒的作用[4]。筆者采用塞來(lái)昔布聯(lián)合中藥內(nèi)服加外敷治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)，取得了較好的臨床療效，特報(bào)道如下，以期為中西醫(yī)結(jié)合治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎提供一定的治療思路與研究基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1患者資料 將2018年4月—2020年12月于我科住院治療的48例濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，按照就診順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各24例。治療組年齡26～84歲，平均(56.54±17.83)歲；男性20例、女性4例；病程3個(gè)月～20年，平均(6.84±5.13)年。對(duì)照組年齡24～84歲，平均(62.67±15.15)歲；男性19例、女性5例；病程5個(gè)月～19年，平均(6.67±4.65)年。兩組患者的一般病例資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究方案已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，全部患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考第八版《內(nèi)科學(xué)》中美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)擬定[5]：具備以下12項(xiàng)(臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn))中6項(xiàng)即可診斷：①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次；②炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰；③單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；④可見(jiàn)關(guān)節(jié)發(fā)紅；⑤第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；⑥單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累；⑦單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；⑧可疑痛風(fēng)石；⑨高尿酸血癥；不對(duì)稱(chēng)關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹(X線證實(shí))；無(wú)骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫(X線證實(shí))；關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。

1.2.2中醫(yī)癥候標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]、中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[7]擬定。濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)辯證分型標(biāo)準(zhǔn)：主要癥狀：四肢小關(guān)節(jié)突發(fā)急性紅腫痛，拒按，觸診時(shí)患處皮膚灼熱、得涼則舒，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限；次要癥狀：身熱、口渴、喜飲水，四肢困重，大便溏而不爽，小便黃赤；舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.2.3納入標(biāo)準(zhǔn) 首先符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病前一月未服用過(guò)降尿酸藥物治療；年齡在18周歲到84周歲之間；且同意簽署知情同意書(shū)的患者。

1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn) 治療過(guò)程中出現(xiàn)疼痛加劇且無(wú)法耐受疼痛的；合并嚴(yán)重心、腦血管、肝、腎、及血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患者；有精神病患者；妊娠期或哺乳期婦女、過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)本治療方案用藥物過(guò)敏者?；加幸腋?、丙肝、結(jié)核等傳染病。依從性差的患者。

1.2.5脫落標(biāo)準(zhǔn) 研究過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者或出現(xiàn)疼痛加劇且無(wú)法耐受疼痛的患者。

1.3治療方法

1.3.1常規(guī)治療 清淡飲食，控制總熱量攝入；限制飲酒和高嘌呤食物(如心、肝、腎等)的大量攝入；多飲水增加尿酸的排泄；慎用影響尿酸代謝的藥物如噻嗪類(lèi)、阿司匹林等；避免各種誘發(fā)因素和積極治療相關(guān)疾病的[5]。

1.3.2對(duì)照組 常規(guī)口服塞來(lái)昔布膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：J20120063，商品名：西樂(lè)葆，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))，200 mg 一天2次，飯后服用，連續(xù)服用7天。塞來(lái)昔布是選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑，安全性較高，臨床適應(yīng)癥廣，不良反應(yīng)少。

1.3.3治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用自擬痛風(fēng)寧湯內(nèi)服，藥物組成：生石膏40 g(先煎半小時(shí))，桂枝18 g，知母18 g，山藥20 g，蒼術(shù)15 g，牛膝15 g，黃柏15 g，薏苡仁15 g，炙甘草6 g，每日一劑，分兩次服用(中藥湯劑由我院煎藥室統(tǒng)一配藥代煎)，連續(xù)服用7天。加外敷如意金黃散(江蘇七0七天然制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z32020732)。如意金黃散按白醋：蜂蜜：金黃散1∶1∶2調(diào)制為糊狀，外敷于患處后予一次性醫(yī)用藥棉包裹，每次敷6～8小時(shí)(注意觀察服藥部位有無(wú)不良反應(yīng))，每天換藥 1次，連續(xù)治療7天。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1治療前后中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[6]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，按照分級(jí)量化評(píng)分表，輕度、中度、重度分別計(jì)1、2、3分，在治療前和治療后進(jìn)行評(píng)分。

1.4.2治療前后關(guān)節(jié)疼痛積分 采用VAS測(cè)試，其中0分為完全無(wú)痛，l～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。

1.4.3治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 抽血檢測(cè)患者ESR、CRP、UA等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.4.4安全性觀察指標(biāo) 觀察治療前后兩組患者的血常規(guī)、肝功能、腎功能，并記錄其他不良事件。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]進(jìn)行。臨床痊愈：癥狀體征基本消失，中醫(yī)證候積分減少>95%；顯效癥：狀體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少71%～95%；有效:癥狀體征有所改善，中醫(yī)證候積分減少31%～70%；無(wú)效:癥狀體征未見(jiàn)改善或加重,中醫(yī)證候積分減少≤30%。總有效率=臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效的比較 治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)Fisher卡方檢驗(yàn)(P=0.47<0.05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組患者治療前后證候積分的比較 治療后兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分較治療前均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后中醫(yī)證候積分比較

2.3兩組治療前后VAS評(píng)分的比較 治療后,兩組患者VAS評(píng)分均較前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組(DP<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后VAS評(píng)分比較

2.4兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 治療后兩組患者的ESR、CRP水平均較前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，治療組在降低患者ESR、CRP水平方面優(yōu)于對(duì)照組；治療后對(duì)照組患者的血清UA較前有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而治療組患者的血清UA較前明顯下降(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.5安全性評(píng)價(jià) 療程結(jié)束后，兩組患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)事件；治療前后，兩組患者肝腎功能未見(jiàn)明顯改變。

3 討論

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的治療主要有非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素等，嚴(yán)重時(shí)對(duì)于殘毀關(guān)節(jié)行手術(shù)治療，但這些治療都有一定的局限性，使得患者的依從性和耐受性受到了一定的限制。在臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)祖國(guó)醫(yī)學(xué)可以作為治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎很好的補(bǔ)充。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于痛風(fēng)的記載最早可追溯到漢代。比如：醫(yī)圣張仲景《金匱要略》記載“歷節(jié)”之名，又名“白虎歷節(jié)”“白虎風(fēng)”。王燾的《外臺(tái)秘要》述其癥狀痛如虎嚙，晝靜夜發(fā)，發(fā)即痛入骨髓，故名曰“白虎之病”，此與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的臨床癥狀如出一轍；元代著名醫(yī)家朱震亨首次明確提出“痛風(fēng)”病名，并創(chuàng)立治療痛風(fēng)的著名方劑“痛風(fēng)方”；后世醫(yī)家在前人基礎(chǔ)上也多有自己的用藥發(fā)揮。筆者臨證時(shí)采用中藥內(nèi)服加外敷治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性發(fā)作期痛風(fēng)患者，臨床療效滿(mǎn)意，其功效分析如下。

自擬痛風(fēng)寧湯是由白虎桂枝湯合四妙散去粳米為山藥而成，方中重用辛甘大寒之生石膏為君藥，功善清解，透熱出表；知母性苦寒為臣藥，清熱滋陰潤(rùn)燥，既能助石膏清熱瀉火解毒，又能滋陰潤(rùn)燥熱，清熱不傷陰；山藥健脾生津、護(hù)中和胃，可防石膏、知母大寒傷中。桂枝辛散發(fā)表、解肌通絡(luò)，可資石膏、知母通達(dá)四肢，增強(qiáng)藥性；還可反佐石膏、知母之大寒，有取其用而去其性之功；蒼術(shù)味辛苦性溫，具有燥胃強(qiáng)脾、發(fā)汗除濕之功效；黃柏味苦性寒，有清熱燥濕、瀉火解毒之功效，治療下焦?jié)駸嶙C力專(zhuān)。薏苡仁味甘淡性微寒，有健脾滲濕以除攣痹，且入胃經(jīng)以祛濕熱而活筋絡(luò)；牛膝味苦、甘、酸、性平，具有入肝經(jīng)可活血通經(jīng)、入腎經(jīng)強(qiáng)健筋骨功效，還可引藥下行，增強(qiáng)藥性；炙甘草可助山藥和中護(hù)胃兼調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：生石膏的主要有效成分為CaSO4·2H2O，有解熱抗炎的功效[8]；知母不僅具有免疫調(diào)節(jié)抑制還有解熱止痛、抗炎等作用[9]；石膏退熱雖快，但作用強(qiáng)度較弱且作用時(shí)間短暫，知母退熱雖緩但作用較強(qiáng)而持久，兩藥合用，退熱效果效果顯著[10]；桂枝揮發(fā)油中含有桂皮醛、桂皮酸有效成分，可抑制NLRP3炎癥小體并激活和發(fā)揮抗炎作用[11]；山藥現(xiàn)代藥理作用十分廣泛，具有免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、抗細(xì)胞氧化、抗細(xì)胞衰老、調(diào)控血糖等作用[12]；蒼術(shù)的主要有效活性成分為蒼術(shù)多糖，可增強(qiáng)機(jī)體免疫和抗炎作用[13]；鹽制黃柏可有效降低高尿酸血癥小鼠血尿酸水平,具有抗痛風(fēng)的作用[14]；現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)薏苡仁中含有的有效成分薏苡素，可抑制PG2、過(guò)氧化物及炎性因子的合成，有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、鎮(zhèn)靜的作用[15]。

如意金黃散出自明·陳實(shí)功《外科正宗》卷一，又稱(chēng)神效金黃散，后世稱(chēng)之為“瘡家良便方”，方中君藥為大黃和黃柏，大黃可清火泄熱、活血消腫，黃柏清熱燥濕、解毒消腫。臣藥為姜黃、白芷、天花粉，姜黃行氣活血止痛，白芷消濕化痛，消腫排膿，天花粉排膿消腫。佐以陳皮、厚樸、蒼術(shù)燥濕行氣化痰，天南星燥濕化痰、散結(jié)止痛，使藥甘草解毒、緩急止痛、調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清火消腫、散瘀止痛之功效。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，如意金黃散有增強(qiáng)巨噬細(xì)胞功能，抑制金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌，提高血清溶菌酶含量，控制炎癥范圍等作用[16-18]。

綜上所述，自擬痛風(fēng)寧湯內(nèi)服可清熱健脾利濕、活血通絡(luò)止痛，有內(nèi)清外透之功效，如意黃金散蜜調(diào)后敷患處可清熱解毒，消腫止痛。二者合用起到內(nèi)清濕熱化瘀解毒，外透病邪，對(duì)抑制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的炎癥反應(yīng)有較好療效。