彭桂芳 余孔清 梁榮淋

廣西崇左市人民醫(yī)院 532200

三叉神經(jīng)痛(Trigeminal neuralgia,TN)是一種臨床常見的腦神經(jīng)疾病，可分為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(ITN)與復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛。臨床可見三叉神經(jīng)所支配區(qū)域出現(xiàn)陣發(fā)性的劇烈疼痛，臨床常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的睡眠和生活質(zhì)量。目前國內(nèi)外尚無特效藥根治，臨床常采用加巴噴丁口服用藥治療，雖然具有一定療效，但長(zhǎng)期用藥毒副作用較大，影響患者治療依從性。神經(jīng)阻滯療法可阻斷痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路、疼痛加劇惡性循環(huán)等途徑，以達(dá)到改善疼痛的目的，但神經(jīng)阻滯療法要求較高，且治療后并發(fā)癥相對(duì)較多。復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛常因激惹面部肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)而引起疼痛感，因此，通過松解面部肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)有助于促進(jìn)血液循環(huán)和組織代謝，以達(dá)到緩解疼痛的治療目的[1]。本文中觀察了肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)針剌聯(lián)合加巴噴丁、神經(jīng)阻滯治療復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效，旨在探討聯(lián)合治療對(duì)疼痛緩解率、炎癥因子、生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2020年6月在我院治療的94例復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，按隨機(jī)平行法分為兩組：觀察組47例，男12例，女35例；年齡37～75歲，平均年齡(52.69±2.71)歲；病程1～12年，平均病程(5.59±1.22)年；病變側(cè)：左側(cè)19例，右側(cè)28例；病變分支：第1支5例，第2支11例，第3支17例，第1、2支4例，第2、3支8例，第1、2、3支2例。對(duì)照組47例，男15例，女32例；年齡38～78歲，平均年齡(51.33±2.58)歲；病程2～13年，平均病程(5.31±1.78)年；病變側(cè)：左側(cè)17例，右側(cè)30例；病變分支：第1支6例，第2支10例，第3支18例，第1、2支3例，第2、3支9例，第1、2、3支1例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷符合《國際頭痛疾患分類(第3版)》中的復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)發(fā)病部位均位于單側(cè)，疼痛呈針刺樣、電擊樣、撕裂樣短暫性劇痛，持續(xù)幾秒至2min，每日至少發(fā)作4次，每周至少發(fā)作5次，且疼痛限于三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，碰觸肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(鼻翼部、面頰部、舌體)，或因日?；顒?dòng)(吃飯、說話、灌洗等)，或因寒冷氣候等因素可誘發(fā)病情反復(fù)發(fā)作，間歇期完全正常，臨床無明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)疼痛視覺模擬量表(VAS)≥4分；(5)年齡37～78歲；(6)AS病程1～13年；(7)患者均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙者；(2)對(duì)本研究用藥過敏或存在嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，對(duì)神經(jīng)阻滯、針刺治療不耐受者；(3)顱內(nèi)及體內(nèi)存在金屬異物、既往人工耳蝸術(shù)、植入心臟起搏器者；(4)伴有腦卒中、顱內(nèi)壓增高、急性傳染性疾病、癲癇病史者；(5)伴有神經(jīng)變性疾病或神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性疾??；(6)因顱內(nèi)腫瘤、橋小腦角、多發(fā)性硬化等病因所致的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；(7)妊娠及哺乳期婦女；(8)行為認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙、精神疾病史、出現(xiàn)痛性抽搐；(9)既往行三叉神經(jīng)手術(shù)治療史；(10)近期接受抗癲癇藥物、鎮(zhèn)痛劑、肌松藥、中醫(yī)藥物、針刺等影響本試驗(yàn)研究結(jié)果者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組：予以加巴噴丁聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療。(1)給予加巴噴丁膠囊膠囊(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051068，規(guī)格：0.3g/粒)，首日起始劑量0.3g/次，睡前口服；次日給藥0.3g/次，分早晚口服；第3天給藥0.3g/次，分早、中、晚3次口服，按此劑量連續(xù)用藥1周；1周后根據(jù)臨床癥狀控制情況，酌情增加藥物劑量0.6g/次，3次/d，口服；待第3周時(shí)，若疼痛癥狀未得到有效控制，分別增加藥物劑量0.9g/次，分3次口服；第4周時(shí)若疼痛得以緩解，逐漸將藥物劑量改為0.6g/次，若疼痛仍無法緩解，繼續(xù)調(diào)高給藥劑量，調(diào)整為1.2g/次，3次/d，口服，并維持至第5周。第5周末之后試停藥，若VAS評(píng)分≥4分，則按第5周給藥方案再持續(xù)用藥4周；若VAS評(píng)分<4分則停藥。給藥期間密切監(jiān)測(cè)肝腎功能，若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，可適當(dāng)減少藥量或停藥。(2)神經(jīng)阻滯治療的具體操作如下：協(xié)助患者取仰臥體位，病變第1支取眶上神經(jīng)孔、第2支取眶下神經(jīng)孔、第3支取頦孔，若有組合型病變支，同取相應(yīng)神經(jīng)孔。術(shù)者穿刺入孔后，回抽無血液后，將1%利多卡因注射液0.5ml+地塞米松2mg緩慢注入病變支神經(jīng)孔，注入完畢后用手指按壓注射點(diǎn)3～5min。神經(jīng)阻滯操作完畢后叮囑患者針眼24h內(nèi)禁止沾水，預(yù)防感染，若出現(xiàn)腫脹可適當(dāng)冰敷。1次/周，3次為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.4.2 觀察組：在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加用針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療，具體操作如下：檢查尋找肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)及壓痛明顯的結(jié)節(jié)、條塊，用75%酒精擦拭所選部位的皮膚，取0.3mm×40mm無菌一次性針灸針，垂直刺入面部肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)5～20mm，并據(jù)此針上下各1cm處，向中心點(diǎn)呈45°再各斜刺1針，進(jìn)針深度5～20mm，進(jìn)針時(shí)避開神經(jīng)、血管，穿刺有酸痛和脹痛的感覺，穿刺時(shí)如能引起受累肌肉的抽搐或跳動(dòng)時(shí)效果更佳，留針20min，針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療間隔1d進(jìn)行1次，5次為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后間隔1周后，再進(jìn)入下1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效：參考《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》評(píng)定臨床療效[3]。顯效：疼痛癥狀完全消失或明顯改善，疼痛發(fā)作時(shí)間、頻率較治療前減少>70%，VAS評(píng)分下降≥3分，不影響睡眠；有效：疼痛部分緩解，疼痛發(fā)作時(shí)間、頻率較治療前減少40%～70%，VAS評(píng)分下降1～3分，不影響正常生活，停藥后病情有所加重，需服藥維持治療；無效：未達(dá)到上述指標(biāo)，甚至病情加重，疼痛癥狀睡眠障礙加重，夜間疼痛致使不能入睡或睡眠中痛醒，嚴(yán)重影響日常生活，需更換治療方案。臨床總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 疼痛緩解率：參考VAS評(píng)分評(píng)估疼痛程度，該量表評(píng)分0～10分，得分越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。記錄兩組治療前(T0)、療程結(jié)束(T1)、治療后隨訪6個(gè)月(T2)時(shí)期的疼痛程度，比較兩組T1、T2時(shí)期疼痛緩解率。疼痛緩解程度=(治療前VAS-治療后VAS)/治療前VAS×100%，以疼痛緩解程度≥70%判定為優(yōu)，40%≤疼痛緩解程度<70%判定為良，疼痛緩解程度<40%為差。疼痛緩解率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 炎癥因子：兩組分別于治療前后取清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血5ml，常規(guī)離心15min后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)。

1.5.4 生活質(zhì)量：比較兩組患者治療前后的生活質(zhì)量。采用《簡(jiǎn)要面部疼痛概況量表(BPI-Facial)》評(píng)估疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響，該量表包括疼痛對(duì)患者日常生活的影響(BPI-日常生活評(píng)分，包含7個(gè)項(xiàng)目)、疼痛對(duì)患者面部活動(dòng)的影響(BPI-面部活動(dòng)評(píng)分，包含7個(gè)項(xiàng)目)，兩個(gè)量表每個(gè)項(xiàng)目0～10分，總分0～70分，得分越高，提示疼痛對(duì)生活質(zhì)量影響越大。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為95.74%，明顯高于對(duì)照組的76.60%(χ2=7.231，P=0.007<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組疼痛緩解率比較 觀察組T1、T2疼痛緩解率均高于同期對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)期疼痛緩解率比較[n(%)]

2.3 兩組炎癥因子表達(dá)比較 治療前兩組血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組各炎癥因子表達(dá)均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子比較

2.4 兩組生活質(zhì)量比較 治療前兩組BPI-日常生活評(píng)分、BPI-面部活動(dòng)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組BPI-Facial量表各評(píng)分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后BPI-Facial評(píng)分比較分)

3 討論

復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛是臨床常見神經(jīng)性病變，臨床以頭面部慢性疼痛為顯著特征，且反復(fù)發(fā)作，相對(duì)于有明確病因所致的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因和病機(jī)較為復(fù)雜，可能與血管壓迫、巖骨骨質(zhì)畸形等對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生機(jī)械性牽拉壓迫、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙等因素有關(guān)；另有學(xué)者認(rèn)為，三叉神經(jīng)微血管壓迫導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘及癲癇樣神經(jīng)痛與復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病關(guān)系密切[4]。加巴噴丁是一種抗癲癇藥，在治療復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛中可能與以下作用機(jī)制有關(guān)：(1)通過拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮遞質(zhì)的類似物N-甲基-D-天冬氨酸受體，減少興奮性氨基酸釋放，抑制腦細(xì)胞放電向周圍傳導(dǎo)，抑制病理性神經(jīng)痛；(2)鈣離子參與神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)，本品通過抑制鈣離子，減少神經(jīng)元鈣離子內(nèi)流，減少中樞敏感化，抑制鈣離子對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)的促進(jìn)作用，以達(dá)到緩解中樞性神經(jīng)痛的治療目的[5]。

神經(jīng)阻滯是治療復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛的重要手段，將局麻藥注入神經(jīng)叢神經(jīng)節(jié)神經(jīng)感的周圍，可較長(zhǎng)時(shí)間或不可逆地阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)沖動(dòng)，阻斷疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路；可調(diào)節(jié)引起疼痛的微環(huán)境，改善三叉神經(jīng)所支配區(qū)域的血流，有效改善因末梢血液循環(huán)障礙所致的疼痛；局部麻藥神經(jīng)阻滯治療可阻斷“疼痛—肌緊張或小血管平滑肌痙攣—疼痛加劇”惡性循環(huán)；神經(jīng)阻滯治療有抗炎作用，可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果[6]。

三叉神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)有明顯的面部肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)周圍存在血管壓迫，并產(chǎn)生血管與神經(jīng)根粘連，引起神經(jīng)根發(fā)生脫髓鞘改變，促進(jìn)三叉神經(jīng)纖維沖動(dòng)傳入，三叉神經(jīng)末梢長(zhǎng)期處于超敏狀態(tài)，致使碰觸激惹面部肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，常會(huì)誘發(fā)疼痛。因此本文中觀察組采用針刺面部肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療，通過三針齊刺面部肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，能直達(dá)病所，擴(kuò)大針刺作用面，增強(qiáng)局部針感，松解血管壓迫及神經(jīng)根粘連，改善軟組織與神經(jīng)支間的生物化學(xué)緩解，改善局部炎癥反應(yīng)，降低面部肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)敏感性，同時(shí)，通過針刺面部肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)還可激活下行抑制系統(tǒng)，釋放5-羥色胺等鎮(zhèn)痛物質(zhì)，提高疼痛閾值，降低疼痛發(fā)作頻率和疼痛程度[7]。

本文結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率及T1、T2時(shí)段的疼痛緩解率高于對(duì)照組。結(jié)果提示，加巴噴丁、神經(jīng)阻滯結(jié)合針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療能提高治療效果和疼痛緩解率。神經(jīng)脫髓鞘改變會(huì)引起神經(jīng)內(nèi)巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)發(fā)生，炎癥反應(yīng)會(huì)引起組織水腫，壓迫局部血管，刺激三叉神經(jīng)，而引起復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛。本文結(jié)果顯示，治療后觀察組血清TNF-α、IL-1β、IL-6表達(dá)均低于對(duì)照組，提示加用針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)可減輕炎癥因子分泌，減弱炎癥反應(yīng)。BPI-Facial量表以采用問卷的形式，對(duì)面部慢性疼痛患者的疼痛程度和疼痛對(duì)生活的影響做定量評(píng)估，從疼痛對(duì)面部特點(diǎn)活動(dòng)的影響和疼痛對(duì)日常生活的影響兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。本文結(jié)果顯示，治療后觀察組的BPI-日常生活評(píng)分、BPI-面部活動(dòng)評(píng)分均低于對(duì)照組，提示聯(lián)合針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療可改善復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者生活質(zhì)量。

綜上所述，加巴噴丁、神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療的臨床療效更為顯著，可降低炎癥因子表達(dá)，對(duì)提高疼痛緩解率及生活質(zhì)量有積極作用。