曹學(xué)偉 張艷霞 李 航

黑龍江省佳木斯市中醫(yī)院內(nèi)科 154002

重癥肺炎為臨床常見(jiàn)感染性疾病，發(fā)病部位多見(jiàn)于終末氣道、肺間質(zhì)及肺泡，突出特點(diǎn)為病情危重、死亡率高、進(jìn)展快。臨床實(shí)踐顯示[1]，排痰、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等常規(guī)治療無(wú)法徹底清除重癥肺炎患者氣道炎性分泌物。且因抗菌藥物長(zhǎng)期、大量、不規(guī)范使用，重癥肺炎耐藥菌株增加，特別是ICU收治的老年重癥肺炎患者，機(jī)體狀況差，易感染，治療難度大，嚴(yán)重影響治療的預(yù)后效果。纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療能通過(guò)清除氣道內(nèi)黏稠分泌物和痰液[2]，解除氣道阻塞，分泌物實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)結(jié)果作為敏感抗菌藥物選擇的重要依據(jù)。重癥肺炎在中醫(yī)研究中被歸于“熱病”范疇[3]，病機(jī)在于正氣虧耗、外邪入侵。血必凈是一種中藥制劑，從多味中藥材中提取精制而成，對(duì)機(jī)體內(nèi)毒素發(fā)揮拮抗作用，同時(shí)能改善機(jī)體微循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫功能，對(duì)受損器官具有保護(hù)作用。本文選取84例老年重癥肺炎患者作為對(duì)象，探究纖維支氣管鏡吸痰灌洗聯(lián)合血必凈治療的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月—2021年7月我院診治的84例老年重癥肺炎患者，隨機(jī)均分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組42例。對(duì)照組男25例，女17例；平均年齡(69.23±1.27)歲；疾病類型：社區(qū)獲得性26例，醫(yī)院獲得性16例；輔助通氣方式：有創(chuàng)23例，無(wú)創(chuàng)19例；合并癥：糖尿病18例，冠心病16例，慢阻肺8例。試驗(yàn)組男23例，女19例；平均年齡(70.02±1.18)歲；疾病類型：社區(qū)獲得性21例，醫(yī)院獲得性21例；輔助通氣方式：有創(chuàng)23例，無(wú)創(chuàng)19例；合并癥：糖尿病18例，冠心病16例，慢阻肺8例。兩組上述一般資料比較差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。本項(xiàng)研究符合世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：有創(chuàng)機(jī)械通氣，感染性休克需血管收縮劑治療(主要標(biāo)準(zhǔn))；呼吸頻率30次/min以上，氧合指數(shù)[氧分壓(PaO2)/FiO2]250mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下，多肺葉浸潤(rùn)，意識(shí)/定向障礙，氮質(zhì)血癥，白細(xì)胞減少，血小板減少低體溫，低血壓(次要癥狀)，符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或3條次要標(biāo)準(zhǔn)。②胸部CT檢查確診，檢查顯示雙肺葉、多肺葉出現(xiàn)陰影滲出性病變。③臨床資料完整，能配合治療者。④入組前4周未接受相關(guān)藥物治療者。⑤無(wú)機(jī)械通氣治療禁忌證者。⑥知情并同意參與本項(xiàng)研究者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：肺外感染者；合并嚴(yán)重內(nèi)科或其他系統(tǒng)性疾病者；惡性腫瘤患者；凝血功能障礙者；伴免疫系統(tǒng)缺陷疾病者；依從性差，無(wú)法配合完成治療者。

1.3 治療方法 兩組患者均接受人工通氣、糾正酸堿/水電解質(zhì)平衡、抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療，術(shù)前6h患者禁食禁水，取仰臥位，通過(guò)氣管插管導(dǎo)管，將纖維支氣管鏡放置于病變部位，觀察支氣管、段支氣管，結(jié)合肺部實(shí)際情況，負(fù)壓吸出氣道分泌物。用37℃ 0.9%氯化鈉溶液對(duì)病變部位實(shí)施灌洗，10～20ml/次，反復(fù)灌洗3～5次，直至吸出的灌洗液清澈。灌洗過(guò)程中密切觀察患者各項(xiàng)生命體征。灌洗治療頻率1次/3d，灌洗次數(shù)視患者病情、痰液量而定。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合血必凈注射液(規(guī)格：10ml，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040033，天津紅日藥業(yè)股份有限公司)靜脈滴注治療，50ml血必凈注射液加入100ml 0.9%氯化鈉溶液，30～40min/次，2次/d。兩組患者治療周期均為10d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：采集患者治療前后動(dòng)脈血各5ml，采用血?dú)夥治鰴z測(cè)儀(GEM Premier 3500)檢測(cè)二氧化碳分壓(PaCO2)、PaO2和血氧飽和度(SpO2)。(2)呼吸力學(xué)指標(biāo)：采用呼吸機(jī)(型號(hào)：PB840，美敦力)吸氣末屏氣法測(cè)定患者治療前后氣道峰壓(PIP)、呼吸做功(WOB)、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)，設(shè)置V-A/C模式，潮氣量6ml/kg。(3)炎性因子：采集患者治療前后空腹靜脈血，離心處理后，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和降鈣素原(PCT)水平。(4)臨床療效：參照《臨床疾病診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[5]評(píng)估臨床療效，根據(jù)胸痛、咳痰、咳嗽等臨床癥狀改善情況和胸部X線片檢查結(jié)果，將患者臨床療效分為顯效、有效和無(wú)效。顯效：臨床癥狀基本消失，檢查未見(jiàn)明顯陰影；有效：臨床癥狀基本緩解，檢查可見(jiàn)陰影灶區(qū)明顯縮??；無(wú)效：以上癥狀未見(jiàn)改善?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較 治療后兩組PaCO2水平均較治療前下降，PaO2和SaO2水平均較治療前升高，且試驗(yàn)組改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 治療后兩組PIP和WOB水平均較治療前下降，Cdyn水平均較治療前升高，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組炎性因子水平比較 治療后兩組CRP、TNF-α和PCT水平均較治療前下降，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后炎性因子水平比較

2.4 兩組臨床療效比較 試驗(yàn)組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.087，P=0.043<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較[n(%)]

3 討論

重癥肺炎是真菌、病毒、細(xì)菌等病原微生物感染所致的一種臨床常見(jiàn)感染性疾病[6]。發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽、咳痰等是該類患者常見(jiàn)臨床癥狀[7]，炎癥未得到有效控制，患者將出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，病情嚴(yán)重者將出現(xiàn)多器官功能衰竭等，威脅患者生命安全。重癥肺炎的主要發(fā)病機(jī)制在于[8-9]，氣道內(nèi)大量炎性分泌物，造成氣體交換受阻、通氣功能障礙，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等在炎癥作用下聚集于呼吸道黏膜，病原體代謝產(chǎn)物刺激免疫系統(tǒng)，促進(jìn)炎性因子的分泌，從而對(duì)氣道黏膜上皮細(xì)胞造成損傷，免疫活化細(xì)胞在趨化作用下分化、聚集。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，纖維支氣管鏡被逐漸應(yīng)用為重癥肺炎輔助工具，痰液取樣后，通過(guò)置入的纖維支氣管鏡和相關(guān)影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果，觀察支氣管黏膜，給吸痰和灌洗提供清晰視野，有效清除支氣管痰液，避免膿性液體或分泌物在病灶處的積聚，有效控制炎癥惡化。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為重癥肺炎為氣郁血瘀、邪毒入侵之癥，治療原則在于清熱解毒、活血化瘀，做到標(biāo)本兼治。血必凈是當(dāng)歸、丹參、紅花、川芎等多味中藥組成的傳統(tǒng)制劑，具有清涼解毒、活血化瘀的功效，能糾正缺血缺氧，改善血管內(nèi)皮功能?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示[10]，血必凈可及時(shí)清除體內(nèi)炎性因子，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，改善血液黏稠和機(jī)體微循環(huán)，緩解細(xì)胞缺氧狀況。因此，聯(lián)合治療的患者臨床總有效率明顯高于單一治療。

研究顯示[11]，炎性因子與重癥肺炎病情的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。機(jī)體遭受病菌侵染后，與患者感染程度成正比的CRP、PCT等炎性因子水平迅速升高。因此，臨床常將炎性因子水平的高低作為評(píng)價(jià)患者預(yù)后效果的重要指標(biāo)。TNF-α是活化單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種加劇炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子，具有促進(jìn)炎癥細(xì)胞活化和趨化的作用。動(dòng)脈血?dú)夥治鲈谂R床各科低氧血癥和酸堿失衡的診斷和救治中應(yīng)用廣泛，可對(duì)是否存在酸堿平衡失調(diào)和機(jī)體缺氧程度進(jìn)行判斷。本文中，聯(lián)合治療后患者的CRP、TNF-α和PCT水平均下降，且水平均低于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療有助于減輕患者炎性反應(yīng)。同時(shí)，聯(lián)合治療后患者的PaO2和SaO2水平均升高，即患者血?dú)饣謴?fù)良好。刁云鋒等[12]研究顯示，血必凈能有效降低重癥肺炎患者炎性因子水平，通過(guò)調(diào)節(jié)免疫功能，發(fā)揮輔助治療作用。分析其原因，血必凈是以“菌、毒、炎并治”理論為指導(dǎo)，在王清任血府逐瘀湯基礎(chǔ)上研制的靜脈注劑，其有效成分川芎嗪、丹參素、紅花黃色素A等具有降低炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能和改善凝血功能的作用。

此外，重癥肺炎患者的突出表現(xiàn)為肺泡氧合功能受損、氣道阻力及呼吸肌做功增加、肺臟順應(yīng)性降低。PIP、WOB、Cdyn等呼吸力學(xué)指標(biāo)的變化可在一定程度上反映患者呼吸功能和病情的變化。本文中，聯(lián)合治療后患者PIP和WOB水平均下降，Cdyn水平均升高，即患者的呼吸功能增強(qiáng)。究其原因，血必凈對(duì)血栓素A2合成酶活性具有抑制作用，可降低血漿黏度，提高重癥肺炎患者呼吸功能。

綜上所述，血必凈聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療老年重癥肺炎患者，可提升臨床療效，改善呼吸力學(xué)和血?dú)庵笜?biāo)，增強(qiáng)呼吸功能，緩解炎癥反應(yīng)。