潘建立

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院普通外科 301900

大隱靜脈曲張(GSVV)是一種外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，多見(jiàn)于30～70歲人群，女性發(fā)病率高于男性[1]。GSVV患者普遍存在患肢沉重、酸脹、疼痛、腫脹感，靜脈擴(kuò)張、伸長(zhǎng)，若不及時(shí)、有效治療，小腿下段皮膚會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙性病變[2-3]。傳統(tǒng)高位結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，遺留較多瘢痕，需聯(lián)合其他治療手段[4]。泡沫硬化劑、激光閉合是目前臨床治療GSVV的兩種代表性方法，關(guān)于兩種方法與高位結(jié)扎術(shù)在GSVV治療中的效果、安全性是當(dāng)前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)?；诖耍瑸樘骄縂SVV治療中泡沫硬化劑聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)與激光閉合聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)的價(jià)值，本文對(duì)2019年1月—2021年1月住院的90例GSVV患者進(jìn)行分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2021年1月在我院住院的90例GSVV患者作為觀察對(duì)象，已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。依照隨機(jī)法將其分為兩組，每組45例。觀察組：男19例、女26例；年齡31～67歲，平均年齡(49.58±5.34)歲；病程5～27個(gè)月，平均病程(16.52±3.11)個(gè)月；CEAP分級(jí)：C2級(jí)12例、C3級(jí)18例、C4級(jí)15例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21～26，平均BMI 23.26±0.57。對(duì)比組：男20例、女25例；年齡34～66歲，平均年齡(49.61±5.31)歲；病程6～25個(gè)月，平均病程(16.49±3.08)個(gè)月；CEAP分級(jí)：C2級(jí)14例、C3級(jí)17例、C4級(jí)14例；BMI 21～27，平均BMI 23.29±0.54。兩組一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比較。

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合《下肢淺靜脈曲張?jiān)\治微循環(huán)專家共識(shí)》[5]中對(duì)“GSVV”診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)下肢深靜脈造影確診。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲，不限性別。②CEAP分級(jí)在C2～C4級(jí)。③臨床資料齊全、完整。④精神正常、意識(shí)清醒、對(duì)答切題。⑤均知情本研究目的，已簽署同意書并自愿參與。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病周圍血管病變者。②既往存在靜脈手術(shù)史者。③哺乳及妊娠期女性。④合并免疫、造血以及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。⑤合并惡性腫瘤者。⑥結(jié)核病活動(dòng)期者。⑦中途退出此研究者或合并精神分裂癥、抑郁癥等疾病者。⑧合并肺部感染、壓瘡、尿潴留等疾病者。⑨卵圓孔未閉或室間隔缺損者。⑩入組前接受過(guò)抗凝等對(duì)癥治療者。

1.3 方法 觀察組接受泡沫硬化劑聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)治療：在膝關(guān)節(jié)以下3cm的部位，以止血帶結(jié)扎，直至淺靜脈的血管充盈之后，在曲張靜脈屬支以及大隱靜脈主干采用套管針進(jìn)行多點(diǎn)穿刺，放置軟管，每側(cè)肢體留置軟管4.5個(gè)，而后將止血帶松開(kāi)，抬高患肢，將曲張靜脈中的血液充分排空。采用1%聚多卡醇通過(guò)Tessari法制備成泡沫硬化劑，連接5ml注射器2個(gè)，抽取4ml空氣、1ml血液，快速交替20次，制作5ml成均勻細(xì)膩的泡沫硬化劑，注射硬化劑時(shí)抬高患肢，每個(gè)穿刺點(diǎn)緩慢注入硬化劑1～2ml，每側(cè)的肢體總量控制在10ml以內(nèi)，完成注射后對(duì)靶血管進(jìn)行壓迫，被動(dòng)屈曲踝關(guān)節(jié)20次，放下患肢，壓迫5min，以彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎。高位結(jié)扎術(shù)：在腹股溝股動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè)0.5cm部位做一切口，長(zhǎng)約1cm，分離直至大隱靜脈根部，將根部諸分支切斷、結(jié)扎，在與股靜脈距離0.5cm的部位，將大隱靜脈鉗夾、切斷，對(duì)近端進(jìn)行結(jié)扎、縫扎處理，將剝脫器從遠(yuǎn)端置入，直至膝關(guān)節(jié)以下5cm部位，局部做一長(zhǎng)約0.5cm的切口，剝脫、壓迫10min大腿段大隱靜脈主干。對(duì)比組接受激光閉合聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)：抬高患肢，將曲張靜脈中的血液充分排空，采用半導(dǎo)體激光機(jī)(型號(hào)：DIOMED)，10W發(fā)射功率，平放患肢，采用18G的穿刺針對(duì)大隱靜脈主干進(jìn)行穿刺，將激光光導(dǎo)纖維插入直至膝下，撤出導(dǎo)管，將激光開(kāi)啟，每一脈沖之后撤0.5cm，每一脈沖間隔1.0s。壓迫已經(jīng)治療過(guò)的大隱靜脈主干5min，屬支以同樣的方法處理，完成激光治療后采用彈力綁帶加壓包扎。高位結(jié)扎術(shù)具體操作與觀察組一致。兩組術(shù)后均予以100IU/kg低分子肝素鈉，皮下注射，1次，將患肢抬高，做足部伸屈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6h鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)后4周評(píng)價(jià)兩組臨床療效?；贾林?、腫脹等癥狀消失，創(chuàng)面瘢痕堅(jiān)實(shí)，上皮完全覆蓋，1周內(nèi)創(chuàng)面無(wú)潰瘍?yōu)橹斡?。淺靜脈曲張等癥狀好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面縮小75%以上，肉芽組織新鮮為顯效。患肢沉重、腫脹等癥狀好轉(zhuǎn)，縮小25%～75%，肉芽組織較為新鮮為有效。未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/45×100%[6]。(2)靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分表(VCSS)評(píng)分：包括持續(xù)時(shí)間、潰瘍數(shù)量、皮膚硬結(jié)、靜脈曲張、疼痛等，包括10個(gè)項(xiàng)目，以0～3級(jí)評(píng)分法評(píng)定，總分30分，病情越重，分值越高[7]。(3)VAS(視覺(jué)模擬自評(píng)量表)評(píng)分程度：無(wú)痛計(jì)0分，輕度計(jì)1～3分，中度計(jì)4～6分，重度計(jì)7～9分，劇烈計(jì)10分，疼痛程度越重，分值越高[8]。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況：包括切口感染、皮下淤血、皮膚灼燒、隱神經(jīng)損傷、色素沉著。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組臨床總有效率(95.56%)與對(duì)比組(93.33%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.212，P=0.645>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 VCSS評(píng)分、VAS評(píng)分 治療前兩組VCSS評(píng)分、VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組VCSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)比組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組VCSS評(píng)分、VAS評(píng)分對(duì)比分)

2.3 并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(4.44%)較對(duì)比組(22.22%)低(χ2=6.154，P=0.013<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示：當(dāng)前，我國(guó)GSVV發(fā)生率高達(dá)8.0%～20.0%[9]。目前，臨床普遍認(rèn)為GSVV是由于瓣膜功能不全、血管壁薄弱、靜脈內(nèi)壓力增高所致，多見(jiàn)于久坐不動(dòng)、高強(qiáng)度體力活動(dòng)、持久站立工作者。GSVV具體表現(xiàn)為下肢色素沉著、皮膚瘙癢、疼痛、腫脹等，病情嚴(yán)重的患者會(huì)發(fā)生靜脈性潰瘍、曲張靜脈破裂出血、血栓性淺靜脈炎等并發(fā)癥，威脅患者生命安全[10]。目前，臨床治療GSVV的方法包括保守與手術(shù)兩種，保守治療只能在短期內(nèi)暫時(shí)緩解病情，卻不能徹底治愈，現(xiàn)已不能滿足臨床需求。故當(dāng)前臨床對(duì)于GSVV主要采取手術(shù)治療，手術(shù)的有效性、安全性是目前臨床研究的重點(diǎn)。

本文結(jié)果顯示：兩組臨床總有效率、治療后VCSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組VAS評(píng)分、并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)比組(P<0.05)。表明泡沫硬化劑聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)與激光閉合聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)治療GSVV的總有效率接近，但前者并發(fā)癥發(fā)生率更低，疼痛感更輕。分析如下：激光閉合術(shù)由于光纖的順應(yīng)性較差，術(shù)后極易發(fā)生皮下淤血，局部淺表血管遭到破壞，穿刺點(diǎn)部位淤血明顯。而且激光閉合治療時(shí)很難保證光纖處于靜脈腔中，往往會(huì)穿破血管腔，損傷周圍組織，引發(fā)術(shù)后疼痛。由于小腿1/3的隱神經(jīng)與大隱靜脈伴行，因此激光閉合治療容易將隱神經(jīng)損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)小腿麻木等癥狀[11-12]。泡沫硬化劑治療通過(guò)提高穿刺技巧，可有效減輕術(shù)后疼痛感，另外，在泡沫劑的化學(xué)作用下達(dá)到治療目的，不會(huì)出現(xiàn)皮膚灼傷、隱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。但需要注意的是，泡沫硬化劑治療早期應(yīng)嚴(yán)格掌握泡沫硬化劑的濃度、用量等，盡可能避免出現(xiàn)色素沉著。

綜上所述，GSVV患者采用泡沫硬化劑聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)與激光閉合聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)，所獲得的臨床療效相當(dāng)，但泡沫硬化劑聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)后患者疼痛感更輕，并發(fā)癥發(fā)生率更低，安全性較高。