李慧芬 林成鳳 張昌攀 許益家 黃淑霞 李 雙 張一梅

福建省泉州市正骨醫(yī)院 362000

全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)作為治療各類晚期膝關(guān)節(jié)疾患的常用方法和最終手段，可有效改善膝關(guān)節(jié)疼痛及功能，有助于提高患者的生活質(zhì)量[1]。在TKA患者圍手術(shù)期，全麻術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting，PONV)是極為常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，多在術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生[2]?！吨袊y、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后加速康復(fù)——圍手術(shù)期管理策略專家共識(shí)》指出全身麻醉下髖、膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率為20%～30%，若為高危人群發(fā)生率則可高達(dá)70%～80%[3]。惡心嘔吐是患者不舒適的術(shù)后體驗(yàn)，不僅影響患者的睡眠、休養(yǎng)、營養(yǎng)攝入等，而且易引起緊張、焦慮等不良情緒，降低其診療滿意度，干擾早期康復(fù)鍛煉的實(shí)施[4]。嚴(yán)重者可導(dǎo)致酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎等并發(fā)癥，造成患者住院時(shí)間延長，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危及生命[5]。為了完善TKA圍手術(shù)期管理，筆者在臨床上通過觀察萸香散穴位貼敷對(duì)TKA全麻術(shù)后惡心嘔吐的防治效果，旨在降低PONV的發(fā)生，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年3月—2020年3月我院關(guān)節(jié)科收治的行全麻下全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者80例，用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。試驗(yàn)中兩組病例均無脫落。對(duì)照組中女35例，男5例，年齡51～76歲，平均年齡(66.25±5.91)歲；觀察組中女30例，男10例，年齡52～75歲，平均年齡(64.33±5.68)歲。兩組患者在年齡、性別方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～75歲；初次全麻下全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后患者，手術(shù)時(shí)間在2h以內(nèi)，術(shù)中出血量在200ml以內(nèi)；試驗(yàn)前48h內(nèi)未使用任何可能誘發(fā)嘔吐或使用止吐藥物；術(shù)前心、肝、腎、肺等重要臟器功能大致正常；意識(shí)清楚，能夠配合本研究相關(guān)數(shù)據(jù)采集，并知情同意自愿加入該研究。排除標(biāo)準(zhǔn):穴位范圍皮膚有破損者或?qū)χ兴幫夥蠹把芯窟^程所使用藥物過敏的患者；合并嚴(yán)重心、腦、肺疾病，有嚴(yán)重肝腎功能異常、造血系統(tǒng)異常、腫瘤性疾病行放化療者;合并前庭障礙性嘔吐或神經(jīng)官能癥的患者；有精神疾病者、罹患認(rèn)知或語言表達(dá)功能障礙者。

1.3 干預(yù)方法 兩組患者術(shù)后常規(guī)采用靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入。對(duì)照組予常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理方案：術(shù)前禁食8h、禁水2h，術(shù)后予神志觀察、心電監(jiān)護(hù)、體位指導(dǎo)、心理護(hù)理等，并遵醫(yī)囑執(zhí)行用藥，于麻醉清醒后予少量飲水20ml，如無不適，2h后予逐步恢復(fù)正常飲食。觀察組在對(duì)照組處理基礎(chǔ)上增加萸香散穴位貼敷，具體為患者術(shù)后回病房用75%酒精將局部取穴處皮膚清潔，隨即將萸香散貼于健側(cè)足三里穴、雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴24h。中藥貼制作：吳茱萸4g、丁香4g研磨打粉，生姜汁2g，再加水，攪拌混合調(diào)制成糊狀，每份3g備用。并發(fā)癥及預(yù)防措施：若兩組患者在研究期間出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，癥狀較輕者給予心理疏導(dǎo)等，不追加藥物，若癥狀嚴(yán)重者，予關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵及10mg鹽酸甲氧氯普胺(河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020322，10mg∶1ml)肌肉注射。若貼敷局部皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、瘙癢、皮疹等過敏現(xiàn)象，及時(shí)停止中藥貼敷，并予對(duì)癥處理。

1.4 觀察指標(biāo) 按照世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)PONV進(jìn)行分級(jí)評(píng)估：0級(jí)：無惡心、干嘔等癥狀；1級(jí)：有輕微惡心、腹部不適癥狀，無嘔吐，且能很快緩解；2級(jí)：惡心嚴(yán)重，難以忍受，但無發(fā)生嘔吐；3級(jí)：嚴(yán)重嘔吐，有胃內(nèi)容物嘔出。主觀舒適度采用自擬視覺模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分)：讓患者對(duì)食欲、腹部不適、惡心嘔吐等進(jìn)行主觀舒適度的總體評(píng)價(jià)，將1條10cm線段，最左邊標(biāo)記為0(表示“非常舒適，無惡心嘔吐、腹部不適，食欲好”)，最右邊標(biāo)記為10(表示“嚴(yán)重惡心嘔吐、腹部不適或食欲差”)，分值越高代表舒適度越差，患者依據(jù)此時(shí)自身感受在該線段上標(biāo)出相對(duì)應(yīng)的位置作為舒適度的程度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后6h、24h惡心嘔吐程度分級(jí)比較 觀察組術(shù)后6h、24h的惡心嘔吐嚴(yán)重程度均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后6h對(duì)照組有2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重惡心嘔吐，予關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵及鹽酸甲氧氯普胺10mg肌肉注射后癥狀緩解。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后6h、24h惡心嘔吐嚴(yán)重程度分級(jí)比較 [n(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后舒適度VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后6h、24h的舒適度VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后6h、24h VAS評(píng)分比較分)

3 討論

圍手術(shù)期患者發(fā)生惡心嘔吐的機(jī)制尚未完全闡明，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)生原因眾多，如與麻醉使用藥物、手術(shù)方式選擇、患者自身因素、醫(yī)源性疼痛、術(shù)前禁食水等因素具有相關(guān)性，另外患者術(shù)后普遍使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，也增加了發(fā)生惡心嘔吐的概率。同時(shí)，女性、非吸煙者、暈動(dòng)癥、既往術(shù)后有惡心嘔吐病史、術(shù)后使用阿片類藥品等患者是術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的高危人群，而高危人群術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防性用藥效果比普通人群更是欠佳，因此該人群缺乏有效的預(yù)防方法[6]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，術(shù)后惡心嘔吐，其主要病機(jī)為胃失和降，胃氣上逆，迫使胃內(nèi)之物自口涌出。其中穴位貼敷法是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)一種獨(dú)特的外治方法，它應(yīng)用少量中草藥外敷于穴位，通過中草藥滲透、吸收及對(duì)穴位的刺激，發(fā)揮藥效和穴效的雙重作用，可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，調(diào)整臟腑的陰陽平衡[7]，因此穴位貼敷法可用于防治患者術(shù)后惡心嘔吐。

本研究選用吳茱萸、丁香研粉，生姜汁調(diào)制的萸香散對(duì)健側(cè)足三里穴、雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴進(jìn)行貼敷治療。吳茱萸作為止吐類中藥方中常用中藥之一，具有散寒止痛、降逆止嘔、助陽止瀉的功效。生姜被后唐代孫思邈稱為“止嘔圣藥”，生姜汁為生姜取汁入藥，可入肺、脾、胃經(jīng)，具有化痰止嘔之功效。丁香是芳香健胃劑，其性辛，味溫，具有溫中、降逆、暖腎、助陽之功效。吳茱萸、丁香、生姜三藥共用，可起到和胃降逆、調(diào)和陰陽的作用。足三里穴為足陽明胃經(jīng)之合穴，可以調(diào)理脾胃、清熱化濕、降逆利氣。內(nèi)關(guān)穴在中醫(yī)學(xué)中被認(rèn)為是“止吐要穴”，屬手厥陰心包經(jīng)，能和胃降逆、寧心安神、理氣止痛，內(nèi)關(guān)穴配足三里穴合治胃部不適、惡心欲嘔等癥狀。

有研究顯示，髖、膝置換術(shù)后患者惡心嘔吐發(fā)生率高達(dá)32.38%[8]，高危人群發(fā)生率可高達(dá)80%，同時(shí)有患者表示惡心嘔吐是比疼痛更難以忍受的體驗(yàn)，其嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，由此可見，防治術(shù)后惡心嘔吐是亟須解決的護(hù)理問題。本研究通過觀察萸香散穴位貼敷防治全膝關(guān)節(jié)表面置換全麻術(shù)后惡心嘔吐的臨床效果，結(jié)果顯示，術(shù)后6h、24h，觀察組惡心嘔吐程度分級(jí)、舒適度VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且本研究未發(fā)現(xiàn)患者拒絕或排斥萸香散穴位貼敷治療，也均未出現(xiàn)局部皮膚過敏及其他與之相關(guān)的不良反應(yīng)，由此表明萸香散穴位貼敷對(duì)全膝關(guān)節(jié)表面置換全麻術(shù)后惡心嘔吐有防治作用，減輕患者腹部不適，改善食欲，提高患者舒適度，且簡(jiǎn)便安全，患者易于接受。

綜上所述，本研究運(yùn)用萸香散穴位貼敷內(nèi)關(guān)穴、足三里穴，既可取吳茱萸、丁香、生姜三藥合用以和胃降逆、調(diào)和陰陽的藥效作用，又能發(fā)揮內(nèi)關(guān)穴配足三里穴合治腹脹、嘔吐等穴效作用，從而起到防治術(shù)后惡心嘔吐的功效，且經(jīng)過研究證實(shí)該療法安全無創(chuàng)、簡(jiǎn)便有效。由于本研究仍存在一定局限性，諸如樣本量較少、地域較局限、手術(shù)方式選擇單一、圍手術(shù)期藥物使用尚存在一定差異、術(shù)后惡心嘔吐影響因素調(diào)查分析尚不夠全面等因素，仍需進(jìn)一步探討與研究。