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2021年1—6月某院產(chǎn)科胎膜早破ICD-10編碼案例分析

2022-08-01 09:50
中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì) 2022年3期
關(guān)鍵詞:胎膜病案產(chǎn)科

饒 毅

重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院,408099 重慶

在國際疾病分類ICD-10中,第十五章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期屬于強(qiáng)烈優(yōu)先分類章,是對妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病或并發(fā)癥的分類[1],具有多個(gè)分類軸心,編碼規(guī)則較繁多,加之產(chǎn)科疾病本身具有多樣性和復(fù)雜性,因此產(chǎn)科疾病的編碼較其他系統(tǒng)疾病的編碼復(fù)雜、易錯(cuò)[2]。胎膜早破是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥之一,同時(shí)其編碼也是產(chǎn)科ICD-10編碼中易錯(cuò)編碼之一。本研究對胎膜早破的ICD-10編碼進(jìn)行分析,總結(jié)正確編碼的方法和思路,幫助產(chǎn)科醫(yī)師和編碼人員正確診斷和準(zhǔn)確編碼胎膜早破。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用某三級(jí)醫(yī)院病案管理系統(tǒng)進(jìn)行檢索,檢索出該院產(chǎn)科2021年1月1日至2021年6月30日出院主要診斷ICD-10編碼為O42的病案,以Excel表格形式導(dǎo)出。

1.2 方法

由1名從事病案管理質(zhì)量控制工作5年以上且為中級(jí)及以上職稱的質(zhì)控員和1名從事病案編碼工作5年以上且為中級(jí)及以上職稱的編碼員,通過查閱病案資料,與產(chǎn)科中級(jí)職稱及以上職稱的臨床醫(yī)生溝通,逐一審核分析每份病案資料,在Excel表格中記錄其胎膜早破的編碼是否正確、編碼錯(cuò)誤類型、編碼錯(cuò)誤原因,最后用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 編碼總體情況

共檢索出113份病案首頁主要診斷ICD-10編碼為O42的病案,有38份存在編碼錯(cuò)誤,錯(cuò)誤率33.63%。

2.2 編碼錯(cuò)誤類型

38份編碼錯(cuò)誤案例中,29份為胎膜早破分型編碼存在錯(cuò)誤,占比76.32%,見表1;9份為主要診斷選擇錯(cuò)誤,占比23.68%,見表2。

表1 29份胎膜早破分型編碼錯(cuò)誤案例統(tǒng)計(jì)

表2 9份主要診斷選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤案例統(tǒng)計(jì)

2.3 編碼錯(cuò)誤因素

對38份編碼錯(cuò)誤的病案進(jìn)行分析,總結(jié)歸納導(dǎo)致錯(cuò)誤的因素。發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤的原因是編碼員未仔細(xì)閱讀病案、粗心大意,占47.37%;編碼員臨床知識(shí)缺乏,占39.47%;編碼員未熟練掌握編碼規(guī)則,占28.95%;臨床醫(yī)生未熟練掌握產(chǎn)科主要診斷選擇原則,占23.68%;臨床醫(yī)生書寫病案不準(zhǔn)確、不規(guī)范,占21.05%。每份編碼錯(cuò)誤的病案,存在1種或多種因素。見表3。

表3 編碼錯(cuò)誤因素分類統(tǒng)計(jì)

2.4 典型錯(cuò)誤病案分析

2.4.1 案例1

產(chǎn)婦35歲,因“孕39+5周,陰道流液4+h,陣發(fā)性腹痛30+min”入院。入院查體:宮口開大約4 cm,胎膜已破,可捫及規(guī)律宮縮。頭位順產(chǎn)一活男嬰。出院主要診斷:胎膜早破(O42.900)。

分析:產(chǎn)婦入院時(shí)胎膜已破,已進(jìn)入第一產(chǎn)程,破膜時(shí)間距離第一產(chǎn)程開始時(shí)間約3+h,且胎兒足月,故出院主要診斷應(yīng)選擇足月胎膜早破(在24 h之內(nèi)產(chǎn)程開始)(O42.000x001)。本案例由于編碼員未仔細(xì)閱讀病案,且臨床知識(shí)缺乏,未能正確判斷進(jìn)入產(chǎn)程的時(shí)間和破膜的時(shí)間,導(dǎo)致錯(cuò)誤編碼為未特指的胎膜早破(O42.900)。

2.4.2 案例2

產(chǎn)婦27歲,因“孕40+3周,見紅40+min”入院。入院查體:宮口未開,胎膜未破。入院后10+h出現(xiàn)胎膜自破,羊水清亮。入院后36+h,產(chǎn)婦在陰道試產(chǎn)過程中(宮口開大約4 cm,宮縮強(qiáng)度中等),因?qū)m縮疼痛不愿繼續(xù)經(jīng)陰道試產(chǎn),遂行急診剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。出院主要診斷:胎膜早破(O42.900)。

分析:產(chǎn)婦入院后10+h出現(xiàn)胎膜自破,但臨床醫(yī)生書寫病案不規(guī)范,在病案中未描述進(jìn)入第一產(chǎn)程時(shí)間,只有護(hù)理記錄中描述產(chǎn)婦在入院后17 h出現(xiàn)規(guī)律宮縮,持續(xù)時(shí)間約20~30 s,間歇期約5~6 min,宮口開大1 cm,同時(shí)由于編碼員臨床知識(shí)缺乏,未能據(jù)護(hù)理記錄描述準(zhǔn)確判斷進(jìn)入第一產(chǎn)程時(shí)間。該案例胎膜早破最終以剖宮產(chǎn)方式分娩,剖宮產(chǎn)之前產(chǎn)婦臨產(chǎn),編碼時(shí)應(yīng)根據(jù)胎兒足月、破膜時(shí)間距離第一產(chǎn)程開始時(shí)間約7 h,按照編碼規(guī)則編碼為足月胎膜早破(在24 h之內(nèi)產(chǎn)程開始)(O42.000x001),而不應(yīng)錯(cuò)誤編碼為未特指的胎膜早破(O42.900)。

2.4.3 案例3

產(chǎn)婦31歲,因“孕30+5周,陰道流液1+h”入院。入院后予以硫酸鎂抑制宮縮、保護(hù)胎兒腦神經(jīng),硝苯地平片保胎,地塞米松促胎肺成熟治療。31+2周時(shí),經(jīng)陰道自然娩出一活嬰。出院主要診斷:早產(chǎn)胎膜早破(在1~7 d內(nèi)產(chǎn)程開始)(O42.100x012)。

分析:編碼員只注意胎膜破裂時(shí)是否足月以及胎膜早破與產(chǎn)程開始的時(shí)間間隔,錯(cuò)誤編碼為早產(chǎn)胎膜早破(在1~7 d內(nèi)產(chǎn)程開始)(O42.100x012)。但仔細(xì)閱讀病案,發(fā)現(xiàn)醫(yī)師為產(chǎn)婦使用了硝苯地平片保胎,而查閱國際疾病分類第一卷,胎膜早破,在24 h以后產(chǎn)程開始不包括因治療而使產(chǎn)程延遲,所以此案例應(yīng)編碼為胎膜早破,由于治療而使產(chǎn)程延遲(O42.200)。

2.4.4 案例4

產(chǎn)婦25歲,因“孕39周,陰道流液、下腹隱痛8 h”入院。入院檢查:宮口未開,經(jīng)腹捫及細(xì)弱宮縮,陰道分泌物能使PH試紙變藍(lán)色。靜滴縮宮素期間,出現(xiàn)胎心下降,低達(dá)80次/min,立即囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位,并吸氧,予以持續(xù)性胎心監(jiān)護(hù),胎心逐漸恢復(fù)至120次/min,檢查其宮口未開,未捫及臍帶,考慮胎兒宮內(nèi)窘迫,立即予以急診剖宮產(chǎn)。出院主要診斷:胎膜早破(O42.900)。

分析:妊娠期住院時(shí),選擇住院觀察、治療、終止妊娠的原因?yàn)橹饕\斷。該案例胎兒宮內(nèi)窘迫是威脅母嬰健康安全的主要并發(fā)癥,是剖宮產(chǎn)的原因,發(fā)生胎兒窘迫時(shí)未進(jìn)入產(chǎn)程,故其出院主要診斷應(yīng)為胎兒宮內(nèi)窘迫(O36.300x011)。

3 編碼錯(cuò)誤原因分析

3.1 編碼員未仔細(xì)閱讀病案、粗心大意

編碼員了解胎膜早破的編碼知識(shí)和臨床知識(shí),但在編碼過程中不夠認(rèn)真,沒有仔細(xì)閱讀病案的入院記錄、病程記錄、分娩記錄或者手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等,沒有仔細(xì)查找和核對產(chǎn)婦胎膜破裂的時(shí)間和第一產(chǎn)程開始時(shí)間,從而導(dǎo)致胎膜早破細(xì)分類編碼錯(cuò)誤。

3.2 編碼員臨床知識(shí)缺乏

由于編碼員往往不具備臨床醫(yī)學(xué)背景,對于疾病的診斷及特征、疾病的治療及處理、臨床醫(yī)學(xué)名詞等缺乏足夠的理解,未熟練掌握臨床診斷與疾病分類的區(qū)別,導(dǎo)致疾病分類編碼錯(cuò)誤[3]。查詢相關(guān)教科書獲悉,胎膜早破的臨床表現(xiàn)是孕婦突感較多液體自陰道流出,增加腹壓時(shí)陰道流液量增多,孕婦主訴陰道流液或外陰濕潤等[4-5]。如胎膜早破時(shí)妊娠<34周者,建議給予宮縮抑制劑48 h,配合完成糖皮質(zhì)激素的促胎肺成熟治療并轉(zhuǎn)運(yùn)至有新生兒ICU的醫(yī)院[4-5]。常用的宮縮抑制劑有:硝苯地平、吲哚美辛、利托君、阿托西班、硫酸鎂等[4]。臨產(chǎn)的重要標(biāo)志為有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮,持續(xù)約30 s或以上,間歇5~6min,同時(shí)伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降[4]。第一產(chǎn)程為正式臨產(chǎn)到宮口開全(10 cm)[4]。

3.3 編碼員未熟練掌握編碼規(guī)則

編碼員依賴計(jì)算機(jī)字典庫,忽視分類編碼工具書的查找[6],忽視各分類編碼相對應(yīng)的類目、亞目及其本質(zhì)含義,從而導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤。查詢相關(guān)資料獲悉,胎膜早破編碼原則:1)以胎膜自然破裂的時(shí)間作為區(qū)分足月和未足月胎膜早破的標(biāo)準(zhǔn),不是以分娩時(shí)的孕周。2)根據(jù)胎膜早破與第一產(chǎn)程開始的時(shí)間間隔和第一產(chǎn)程延時(shí)的原因進(jìn)行分類。胎膜早破的ICD-10編碼以破膜是否超過24 h為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分類,見圖1。3)胎膜早破,在24 h以后產(chǎn)程開始不包括因治療(使用宮縮抑制劑)而使產(chǎn)程延遲。4)對于胎膜早破最終以剖宮產(chǎn)方式分娩的產(chǎn)婦,該疾病診斷胎膜早破依然遵循以上論述的編碼原則。如果剖宮產(chǎn)之前產(chǎn)婦臨產(chǎn),遵循以上編碼細(xì)分原則分類至相應(yīng)的胎膜早破亞目;如果剖宮產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦未進(jìn)入產(chǎn)程,則統(tǒng)一編碼為未特指的胎膜早破O42.9[7]。

圖1 胎膜早破編碼分類圖

3.4 臨床醫(yī)生未熟練掌握產(chǎn)科主要診斷選擇原則

產(chǎn)科醫(yī)生思想上不重視,未能充分認(rèn)識(shí)到病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的重要性,未認(rèn)真學(xué)習(xí)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范,從而未能熟練掌握產(chǎn)科主要診斷選擇原則。產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥[8]。沒有并發(fā)癥或合并癥的,主要診斷應(yīng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成[8]。

3.5 臨床醫(yī)生書寫病案不準(zhǔn)確、不規(guī)范

臨床醫(yī)生未掌握胎膜早破分類編碼知識(shí),不管什么類型的胎膜早破,統(tǒng)一在病案首頁中填寫“胎膜早破”,或在病案中不明確記錄破膜時(shí)間、進(jìn)入第一產(chǎn)程時(shí)間,或不明確分析及記錄剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗、胎吸的原因,或不記錄某些重要藥物的使用目的及使用情況。以上因素均會(huì)增加編碼員的編碼工作量及編碼難度。

4 建議

4.1 加強(qiáng)編碼隊(duì)伍建設(shè),編碼質(zhì)量納入績效考核

一是充分認(rèn)識(shí)住院病案首頁主要診斷編碼正確率的重要性,加強(qiáng)編碼隊(duì)伍建設(shè)[9],保證編碼員有充足時(shí)間仔細(xì)閱讀病案。二是加強(qiáng)對編碼員履職情況的考核,組建院科2級(jí)編碼質(zhì)控小組,每月開展編碼質(zhì)控工作,將編碼員的編碼質(zhì)量納入績效考核,不斷提高疾病分類編碼的正確率。

4.2 加強(qiáng)編碼員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

一是采用基于??品?wù)的ICD編碼模式,每個(gè)編碼員分別負(fù)責(zé)幾個(gè)??频木幋a工作。??凭幋a員收集與該專科疾病分類編碼相關(guān)的臨床知識(shí),整理成冊,不斷學(xué)習(xí)掌握。二是??凭幋a員與專科醫(yī)師建立病案首頁診斷填寫微信交流群,隨時(shí)溝通交流,共同學(xué)習(xí)提高。三是每周定期進(jìn)行科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),或針對編碼質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)點(diǎn)、難點(diǎn)開展討論學(xué)習(xí)。四是每年選送編碼員輪流外出參觀學(xué)習(xí)或參加全國性的疾病分類知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn),提升編碼員業(yè)務(wù)水平。

4.3 加強(qiáng)臨床醫(yī)師培訓(xùn),提高病案書寫內(nèi)涵質(zhì)量

一是各臨床科室將病案首頁填寫培訓(xùn)納入業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃,每月定期組織全科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)。二是編碼質(zhì)控專家與??凭幋a員深入臨床科室,結(jié)合專科特色不定期進(jìn)行培訓(xùn),使醫(yī)師將對編碼有效的信息盡可能體現(xiàn)在病案中,特別是病案首頁中[10]。三是制定住院病案內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),加大住院病案質(zhì)控力度,不斷提高病案書寫內(nèi)涵質(zhì)量。四是臨床科室不斷完善??婆R床醫(yī)學(xué)名詞庫,以提高臨床醫(yī)生填寫診斷、手術(shù)操作名稱的準(zhǔn)確性。

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