【作 者】魯曉，張勇，李昕，丁博淵，邱邐，羅燕

四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都市，610041

0 引言

隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展與普及，超聲檢查成為日常體檢及入院檢查中最為常見(jiàn)的檢查項(xiàng)目之一，完整的超聲檢查包括超聲掃查、超聲描述及報(bào)告審核，超聲檢查結(jié)果最終通常以圖文報(bào)告即超聲報(bào)告的方式呈現(xiàn)，它是醫(yī)學(xué)診斷的重要依據(jù)，其質(zhì)量控制非常重要[1-3]。影響超聲報(bào)告質(zhì)量的因素眾多，檢查技師或醫(yī)師的診斷技術(shù)水平、超聲儀器設(shè)備的差異性、審核醫(yī)生的報(bào)告審核水平、醫(yī)輔人員報(bào)告錄入的熟練程度等都可能對(duì)超聲報(bào)告造成不同程度的影響。國(guó)內(nèi)外對(duì)超聲報(bào)告質(zhì)量做了相關(guān)研究，從不同層面對(duì)超聲報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行了提升[4-6]。諸如提升技師醫(yī)師的資格準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)前的規(guī)范化培訓(xùn)、持續(xù)學(xué)習(xí)，在超聲儀器方面做到保障超聲儀器的成像質(zhì)量、專(zhuān)機(jī)專(zhuān)用[7-11]，在醫(yī)輔人員報(bào)告錄入方面加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)[12-14]，建立質(zhì)控中心和執(zhí)行質(zhì)量控制制度等相關(guān)措施[15-16]。目前，一方面隨著超聲分級(jí)診療的落地，大量低年資從業(yè)人員的進(jìn)入，超聲報(bào)告的審核成為必需；另一方面超聲科龐大的工作量使得超聲報(bào)告的審核非常耗時(shí)，質(zhì)量控制面臨挑戰(zhàn)。因此，超聲檢查的現(xiàn)狀為：超聲檢查需求量巨大、超聲醫(yī)師從業(yè)水平參差不齊、超聲質(zhì)量控制難以得到有效控制。想要從根本上解決超聲質(zhì)量控制問(wèn)題，須優(yōu)化超聲檢查流程及超聲信息系統(tǒng)，使超聲檢查流程更合理、超聲質(zhì)控可追蹤、質(zhì)控結(jié)果可管理。鑒于此，四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科設(shè)計(jì)了超聲報(bào)告審核系統(tǒng)，旨在提升超聲報(bào)告審核的效率和質(zhì)量。

1 超聲審核業(yè)務(wù)流程優(yōu)化

原有超聲檢查及審核流程如圖1所示。超聲醫(yī)師在檢查室完成超聲掃查，醫(yī)輔人員完成超聲圖文報(bào)告編輯并打印，交于會(huì)診醫(yī)師審核簽字，審核通過(guò)后發(fā)放，否則返回檢查室修改報(bào)告重新打印審核。隨著超聲工作量的大幅提升，原系統(tǒng)的問(wèn)題也逐漸凸顯出來(lái)：①超聲檢查醫(yī)師需要同時(shí)完成患者檢查、數(shù)據(jù)報(bào)備和報(bào)告描述工作，難以有充足的時(shí)間進(jìn)行報(bào)告檢查；②一位會(huì)診醫(yī)師負(fù)責(zé)多個(gè)檢查室，工作量較大，存在問(wèn)題報(bào)告漏查的現(xiàn)象，即報(bào)告審核存在質(zhì)量問(wèn)題；③會(huì)診醫(yī)師接收到的信息有限，只能通過(guò)紙質(zhì)報(bào)告完成審核，難以對(duì)患者做出綜合性診斷；④各檢查醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師的報(bào)告錯(cuò)誤及漏審情況沒(méi)能被統(tǒng)計(jì)，不利于進(jìn)行超聲質(zhì)量控制與管理。

圖1 原有超聲檢查及審核流程Fig.1 Original ultrasound inspection and audit process

針對(duì)原有超聲系統(tǒng)凸顯的問(wèn)題，四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科于2019年5月研究并設(shè)計(jì)了新的超聲報(bào)告審核系統(tǒng)，旨在提升超聲報(bào)告審核質(zhì)量。其核心是在原有超聲檢查工作站的基礎(chǔ)上，新增專(zhuān)用的醫(yī)師審核工作站，并區(qū)分超聲檢查工作站和超聲審核工作站?，F(xiàn)有的超聲檢查流程如圖2所示。

圖2 現(xiàn)有超聲檢查流程Fig.2 New ultrasound examination process

新構(gòu)建超聲審核系統(tǒng)的流程優(yōu)化如下：

（1）檢查室的報(bào)告完成后直接上傳電子版到醫(yī)師審核工作站待審核。

（2）審核通過(guò)的報(bào)告也不在檢查室打印，而是患者自助打印。

（3）審核工作站完成所有痕跡信息的記錄與統(tǒng)計(jì)，包括報(bào)告修改駁回記錄、錯(cuò)誤記錄、錯(cuò)誤報(bào)告返回修改記錄等。

（4）患者自助打印后如發(fā)現(xiàn)報(bào)告需修改，則需審核者及醫(yī)療組長(zhǎng)簽字同意修改后再由檢查者自己修改并重新上傳、審核，最后再交權(quán)限更高的管理員重新打印并歸檔。

（5）所有的報(bào)告駁回修改痕跡信息、報(bào)告錯(cuò)誤量統(tǒng)計(jì)將會(huì)生成錯(cuò)誤率報(bào)表/曲線(xiàn)，定期反饋給醫(yī)輔人員、檢查醫(yī)師、審核醫(yī)師，并作為科室對(duì)員工的考評(píng)參考。

2 超聲審核工作站系統(tǒng)設(shè)計(jì)

2.1 超聲審核功能

超聲審核功能基于超聲審核工作站，審核工作站分別安裝于超聲檢查室及中心閱片室。醫(yī)生依據(jù)個(gè)人賬號(hào)信息登錄審核工作站完成超聲審核工作。超聲檢查過(guò)程中影像歸檔與通信系統(tǒng)（picture archiving and communication system,PACS）存儲(chǔ)醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信（digital imaging and communications in medicine,DICOM）影像，超聲信息系統(tǒng)（ultrasound information system,UIS）用于編輯超聲圖文報(bào)告。超聲圖文報(bào)告上傳后，通過(guò)報(bào)告分發(fā)器將待審核報(bào)告分配至審核工作站。審核醫(yī)生勾選對(duì)應(yīng)檢查室后，審核工作站自動(dòng)列出檢查室待審核的超聲報(bào)告列表。執(zhí)行審核時(shí)，審核醫(yī)生可通過(guò)PACS系統(tǒng)調(diào)閱 DICOM影像信息，通過(guò)視頻回放查看檢查流程，通過(guò)UIS系統(tǒng)及醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system,HIS）查閱患者其他相關(guān)信息，綜合所有信息給出審核結(jié)果。如果審核通過(guò)，該超聲報(bào)告被歸檔至系統(tǒng)并修改報(bào)告狀態(tài)為已審核待打印，患者可通過(guò)超聲報(bào)告自助打印機(jī)打印報(bào)告，如果審核不通過(guò)，則注明駁回原因，由UIS系統(tǒng)反饋至超聲檢查室端修改報(bào)告或重新檢查，完后再重新上傳報(bào)告。超聲審核功能實(shí)現(xiàn)邏輯框架，如圖3所示。

圖3 超聲審核功能實(shí)現(xiàn)邏輯框架Fig.3 Framework realization logic of ultrasound audit function

2.2 痕跡信息記錄功能模塊

痕跡記錄功能模塊采用SQL SERVER的數(shù)據(jù)庫(kù)觸發(fā)器技術(shù)和操作日志記錄技術(shù)，完成表數(shù)據(jù)（Biz_Exam）和超聲影像文件的痕跡記錄[17]。表數(shù)據(jù)是一個(gè)存放診療信息主業(yè)務(wù)的物理表。對(duì)于表數(shù)據(jù)的更新操作，數(shù)據(jù)庫(kù)觸發(fā)器采用before update監(jiān)聽(tīng)，每次數(shù)據(jù)更新前，將老數(shù)據(jù)插入物理表trace_log中，同時(shí)更新Biz_Exam中LastUpdate_UserID和LastUpdate_Datetime字段，記錄最后一次更新用戶(hù)名和最后一次更新時(shí)間。對(duì)于表數(shù)據(jù)的刪除操作，將記錄Exam_Disabled字段置為T(mén)rue，表明記錄無(wú)效，同樣會(huì)記錄刪除用戶(hù)名及時(shí)間。所以通過(guò)物理表Biz_Exam和trace_log可以追溯到表數(shù)據(jù)的所有歷史操作過(guò)程、操作人、操作時(shí)間、相關(guān)數(shù)據(jù)。對(duì)于影像文件的修改刪除操作，超聲系統(tǒng)會(huì)將原始文件做轉(zhuǎn)移備份，而不是真正物理意義上的刪除，同時(shí)推送給日志系統(tǒng)做操作記錄。超聲審核系統(tǒng)中設(shè)置了痕跡日志信息管理查詢(xún)功能，具體內(nèi)容如下：①醫(yī)師/技師/醫(yī)輔人員登記系統(tǒng)日志；②修改痕跡記錄，及操作歷史追溯；③可根據(jù)修改痕跡日志恢復(fù)到修改前的狀態(tài)；④能實(shí)現(xiàn)圖像刪除的痕跡記錄；⑤可根據(jù)圖像刪除痕跡日志恢復(fù)圖像；⑥支持醫(yī)師注銷(xiāo)或者切換賬戶(hù)日志管理；⑦能統(tǒng)計(jì)生成各醫(yī)師固定時(shí)間內(nèi)的錯(cuò)誤率、內(nèi)容、修改率、駁回率等相關(guān)痕跡報(bào)表。

2.3 信息管理模塊

信息管理模塊的權(quán)限僅對(duì)系統(tǒng)管理員開(kāi)放，用于對(duì)系統(tǒng)的所有賬戶(hù)信息進(jìn)行統(tǒng)一管理，包括用戶(hù)的賬號(hào)、密碼、角色、職責(zé)等。用戶(hù)登錄賬號(hào)時(shí)，系統(tǒng)對(duì)賬號(hào)進(jìn)行有效性驗(yàn)證，并自動(dòng)匹配賬號(hào)權(quán)限。在審核工作站端，系統(tǒng)自動(dòng)推出賬號(hào)權(quán)限下可審核的檢查室用戶(hù)列表，審核醫(yī)師根據(jù)需要有選擇地進(jìn)行審核工作。在檢查室端可以看到對(duì)應(yīng)的審核醫(yī)師賬號(hào)信息，以及檢查室賬號(hào)權(quán)限對(duì)應(yīng)的功能按鍵，如會(huì)診請(qǐng)求等。

2.4 審核數(shù)據(jù)交互模塊

超聲審核工作站系統(tǒng)與超聲檢查工作站系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)進(jìn)行必要的數(shù)據(jù)整合。審核醫(yī)師在審核工作站中選擇確認(rèn)診室后，系統(tǒng)根據(jù)選擇的檢查室ID將檢查室對(duì)應(yīng)的檢查列表及信息同步到審核工作站，審核工作站端可直接獲取檢查室各患者的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。超聲檢查工作站采集的影像數(shù)據(jù)信息統(tǒng)一存儲(chǔ)到PACS系統(tǒng)，審核工作站通過(guò)患者的檢查號(hào)ID可以從PACS系統(tǒng)中獲取所有的影像數(shù)據(jù)。同時(shí)，超聲審核工作站與HIS系統(tǒng)接口相連，審核醫(yī)師必要時(shí)可在審核工作站看到患者的實(shí)驗(yàn)室檢查信息、其他影像信息、手術(shù)記錄等。審核系統(tǒng)中設(shè)計(jì)超聲影像數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸功能，審核工作站可直接看到檢查室的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)超聲影像及檢查全過(guò)程，影像層上面設(shè)置生成若干層透明圖層遮罩，審核醫(yī)師和檢查醫(yī)師可在圖層遮罩上對(duì)圖像進(jìn)行勾畫(huà)、遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)交流。

3 系統(tǒng)應(yīng)用成效

目前新設(shè)計(jì)的超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)師審核系統(tǒng)已經(jīng)正常運(yùn)作一年多，系統(tǒng)穩(wěn)定可靠，體現(xiàn)出幾個(gè)重要作用：

（1）提升了超聲報(bào)告審核質(zhì)量。審核醫(yī)師在審核工作站中可看到各診斷室總預(yù)約量、已上傳待審核的報(bào)告量等信息，不易造成報(bào)告漏審的情況；審核醫(yī)師在審核工作站中可以調(diào)閱患者的所有醫(yī)療就診信息、DICOM影像、檢查全過(guò)程的信息，為診斷提供全面信息，從而提升報(bào)告審核質(zhì)量。原報(bào)告審核錯(cuò)誤率、復(fù)審率分別為2%、1.5%；審核工作站上線(xiàn)后，報(bào)告審核錯(cuò)誤率、復(fù)審率分別為0.9%、0.7%，二者均下降50%以上。（2）節(jié)省超聲醫(yī)師的報(bào)告審核時(shí)間，提升了超聲報(bào)告審核的效率。審核醫(yī)師在審核工作站完成不同診斷室的會(huì)診工作及報(bào)告審核。填寫(xiě)修改意見(jiàn)后可直接注明原因后駁回報(bào)告，省時(shí)省力。新超聲審核工作站，可實(shí)現(xiàn)所有報(bào)告駁回和修改記錄統(tǒng)計(jì)，并定期反饋改進(jìn)，從而促使檢查醫(yī)師能在報(bào)告源頭提升報(bào)告質(zhì)量，降低報(bào)告錯(cuò)誤率及修改率。原有超聲檢查結(jié)束后打印報(bào)告到超聲醫(yī)師審核和簽署報(bào)告平均時(shí)長(zhǎng)約為15 min，新超聲報(bào)告審核系統(tǒng)報(bào)告審核平均時(shí)間約為5 min，效率為原系統(tǒng)的3倍。

（3）提升了患者超聲檢查的效率。減少患者等待檢查報(bào)告的時(shí)間，患者可根據(jù)實(shí)際需要自由安排時(shí)間打印。同時(shí)超聲檢查結(jié)果將同步到醫(yī)院APP，患者可通過(guò)APP查看超聲報(bào)告。審核系統(tǒng)上線(xiàn)后，患者普通超聲檢查及等報(bào)告時(shí)間從40 min降至30 min。

4 結(jié)論

超聲審核系統(tǒng)的構(gòu)建對(duì)超聲檢查流程進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)超聲檢查與審核分離，檢查醫(yī)師在檢查室做超聲檢查，審核醫(yī)師在讀片室完成報(bào)告審核，檢查室與讀片室之間通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)電子報(bào)告的傳輸交流，在審核系統(tǒng)中審核醫(yī)師可看到患者的基礎(chǔ)信息、DICOM影像數(shù)據(jù)、其他檢查結(jié)果等全面信息，為超聲診斷提供信息，審核系統(tǒng)運(yùn)用SQL SERVER觸發(fā)器的虛擬表技術(shù)實(shí)現(xiàn)了對(duì)報(bào)告駁回、修改、復(fù)審等信息的痕跡記錄與統(tǒng)計(jì)，定期生成報(bào)告錯(cuò)誤量統(tǒng)計(jì)將會(huì)生成錯(cuò)誤率報(bào)表/曲線(xiàn)，反饋至相應(yīng)的檢查醫(yī)師及醫(yī)輔人員，并作為醫(yī)院及科室對(duì)員工的考評(píng)依據(jù)，有效促使超聲報(bào)告質(zhì)量在超聲檢查流程中的各個(gè)環(huán)節(jié)得到有效保障。系統(tǒng)應(yīng)用一年來(lái)，超聲檢查效率提升的同時(shí)，超聲報(bào)告的質(zhì)量同樣得以提升，超聲報(bào)告錯(cuò)誤率、復(fù)審率得以下降，患者超聲檢查效率也得以提升。超聲報(bào)告審核系統(tǒng)的上線(xiàn)為后期的基于5G的遠(yuǎn)程超聲質(zhì)控會(huì)診系統(tǒng)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

但是由于超聲檢查的快節(jié)奏，超聲報(bào)告中仍然存在部分低級(jí)錯(cuò)誤的現(xiàn)象，比如數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、單位錯(cuò)誤等，目前系統(tǒng)正在設(shè)計(jì)智能糾錯(cuò)模塊，此模塊上線(xiàn)后將在超聲報(bào)告編輯時(shí)為編輯人員做出警示，從而在源頭避免低級(jí)錯(cuò)誤的發(fā)生。