于大印

（河南省開封市通許第一醫(yī)院心內(nèi)科 通許 475400）

冠心病心力衰竭是常見的心血管疾病，主要因冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管腔狹窄及阻塞，使心肌出現(xiàn)缺氧缺血，致使心排血量下降、心肌舒張功能不全，使患者出現(xiàn)胸悶、氣喘、呼吸困難及運(yùn)動耐力下降等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前臨床針對冠心病心力衰竭患者多采用利尿、擴(kuò)張血管、抗凝等藥物及康復(fù)鍛煉綜合治療，以控制病情，減輕心臟負(fù)荷，提高運(yùn)動耐量，改善臨床癥狀。但部分患者對于常規(guī)西藥的耐藥性較差，且長期藥物治療易增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。此外康復(fù)鍛煉期間易受到患者主觀意識的影響，總體鍛煉效果不佳，部分患者總體治療效果無法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)[2～3]。針刺是一種傳統(tǒng)中醫(yī)療法，可通過刺激體表，疏通經(jīng)絡(luò)，經(jīng)過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，調(diào)整臟腑功能，達(dá)到調(diào)節(jié)陰陽平衡的效果[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，針刺在心血管疾病治療中發(fā)揮重要作用[5]。本研究分析針?biāo)幝?lián)合運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練對冠心病心力衰竭患者的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2017 年6 月至2019 年10 月收治的100 例冠心病心力衰竭患者，采用雙盲法分為對照組（50 例）與觀察組（50 例）。對照組男31 例，女19 例；年齡62～74 歲，平均（65.28±3.17）歲；心功能分級：Ⅱ級17 例，Ⅲ級27 例，Ⅳ級6 例。觀察組男31 例，女19 例；年齡63～71 歲，平均（65.17±3.29）歲；心功能分級：Ⅱ級14 例，Ⅲ級23例，Ⅳ級13 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：符合《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為心肌梗死；符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》[7]中慢性心力衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷：符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥為心悸氣短、乏力、胸痛胸悶；次癥為自汗、倦怠懶言，活動后易勞累等；舌質(zhì)暗紅或紫暗，苔薄白，脈細(xì)澀無力。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；左室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fractions,LVEF）≤45%；患者及家屬對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究使用藥物存在禁忌證患者；伴有可影響心功能指標(biāo)的其他心肌病、心律失常等疾病患者；治療依從性較差患者；伴血液系統(tǒng)功能異常患者；伴免疫功能障礙患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 給予藥物聯(lián)合運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。口服呋塞米片（國藥準(zhǔn)字H32021036），20 mg/次，3次/d?？诜获R酸比索洛爾片（國藥準(zhǔn)字H10970082），2.5 mg/次，1 次/d，如效果不明顯1 周以后可以增加到5 mg/次，1 次/d?？诜R來酸依那普利片（國藥準(zhǔn)字H20055813）擴(kuò)張血管，起始劑量為2.5 mg/次，2 次/d，常用維持劑量為10～20 mg/次，2次/d?？诜i沙坦膠囊（國藥準(zhǔn)字H20010811）改善癥狀，起始劑量為20～40 mg/ 次，2 次/d，常用維持劑量為160 mg/次，2 次/d?？诜馗咝疗▏帨?zhǔn)字H37020332）強(qiáng)心，常用0.125～0.5 mg/次，1 次/d，7 d 可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度；若達(dá)快速負(fù)荷量，可每6～8小時(shí)給藥0.25 mg，總劑量0.75～1.25mg/d；維持量為0.125～0.5 mg/次，1 次/d。運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練：（1）步行訓(xùn)練。進(jìn)行6 min 步行試驗(yàn)測試，選取空曠且長度約50 m 走廊進(jìn)行，于走廊兩盡頭與中點(diǎn)處放置座椅，用作標(biāo)記以及讓患者休息。試驗(yàn)前帶患者提前熟悉路徑與環(huán)境，并告知患者試驗(yàn)?zāi)康囊约跋嚓P(guān)注意事項(xiàng)，而后指導(dǎo)患者以最快速度從走廊起點(diǎn)處出發(fā)作往返步行，記錄患者6 min 可完成最大距離。試驗(yàn)全程應(yīng)于護(hù)理人員陪同下進(jìn)行，試驗(yàn)現(xiàn)場應(yīng)配備除顫儀等搶救設(shè)備，過程中持續(xù)監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征指標(biāo)。第1 周基礎(chǔ)運(yùn)動量：以＜6 min 步行運(yùn)動最大距離15%～25%為標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動量以自我感覺精力正常為準(zhǔn)。第2 周將運(yùn)動量增加至3 000～5 000 m，40 min/次，1 次/d。（2）抗阻訓(xùn)練：使用紅色彈力帶進(jìn)行抗阻鍛煉，每次鍛煉前需要進(jìn)行5～10 min 低水平有氧運(yùn)動，以達(dá)到運(yùn)動前熱身目的。心功能Ⅱ級患者可進(jìn)行單臂舉、弓步前平舉、提膝+腿外展、俯臥腿彎曲舉抗阻等訓(xùn)練，30 min 內(nèi)完成所有動作，每組動作20～30 次，每周訓(xùn)練3～4 次，以患者耐受為宜；Ⅲ～Ⅳ級患者則實(shí)施腓腸肌抗阻、單臂彎舉、站姿腿外展訓(xùn)練，在10～20 min 內(nèi)完成，10～20 次/組，2～3 次/周?？棺栌?xùn)練結(jié)束后逐漸減低運(yùn)動強(qiáng)度，并進(jìn)行慢節(jié)奏有氧運(yùn)動及拉伸訓(xùn)練5～10 min。連續(xù)干預(yù)4 周。

1.4.2 觀察組 采用針?biāo)幝?lián)合運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練。藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練方案同對照組。針灸治療：取足三里、公孫、三陰交、神門、內(nèi)關(guān)，配耳針穴心、交感、神門。每次留針20 min，使患者感到酸脹針感為宜，1次/d。連續(xù)治療4 周。

1.5 觀察指標(biāo) （1）臨床癥狀：根據(jù)中醫(yī)證候評分評估患者臨床癥狀改善情況。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)主、次癥嚴(yán)重程度（無、輕、中、重），分別記0、2、4、6 分，0、1、2、3 分；舌脈根據(jù)有無分別記1、0 分，總分32 分，評分越高癥狀越嚴(yán)重。（2）心功能：采用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)測定，主要包括左房內(nèi)徑 (Left Atrial Dimension, LAd）、LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑（Left Ventricular End Diastolic Diameter,LVEDd）與左室收縮末期內(nèi)徑（Left Ventricular End Systolic Dimension,LVESd）。（3）運(yùn)動耐量：采用6 min 步行距離評估患者運(yùn)動耐力情況，于一長50 m 的走廊，指導(dǎo)患者自起始線上開始來回行走，記錄患者6 min內(nèi)行走距離，步行距離越遠(yuǎn)則運(yùn)動耐力越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0 軟件分析數(shù)據(jù)。采用Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗(yàn)計(jì)量資料正態(tài)性，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候評分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，兩組中醫(yī)證候評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表1 兩組中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療4 周后 t P對照組察組50 50 16.25±4.12 16.28±4.15觀6.801 10.424 0.000 0.000 t P 0.036 0.971 11.25±3.17 8.85±2.86 3.975 0.000

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組各心功能指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4 周后，兩組LVEF 均上升，LVEDd、LAd 及LVESd 均下降，且觀察組LVEF 高于對照組，LVEDd、LAd 及LVESd 均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n LAd（mm） LVEF（%） LVEDd（mm） LVESd（mm）治療前對照組觀察組50 50 t P治療4 周后對照組觀察組50 50 t P 44.05±4.54 43.82±4.61 0.251 0.802 42.34±4.22*38.54±3.24*5.050 0.000 38.68±6.58 38.72±6.65 0.030 0.976 43.31±7.72*50.29±7.36*4.627 0.000 59.41±4.36 59.35±4.32 0.069 0.945 54.39±3.87*50.64±3.67*5.502 0.000 54.28±3.52 54.26±3.57 0.028 0.978 39.15±2.46*32.03±2.11*15.534 0.000

2.3 兩組6 min 步行距離比較 治療前，兩組6 min 步行距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4 周后，兩組6 min 步行距離均大于治療前，且觀察組大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組6 min 步行距離比較（m，±s）

表3 兩組6 min 步行距離比較（m，±s）

組別 n 治療前 治療4 周后 t P對照組觀察組50 50 28.472 40.216 0.000 0.000 t P 231.25±15.28 229.68±15.25 0.514 0.608 324.25±17.32 367.58±18.85 6.721 0.000

3 討論

冠心病是一種以冠狀動脈粥樣硬化為主要特征的心臟病，常合并心力衰竭，降低心肌射血能力，損傷心肌功能，常導(dǎo)致患者運(yùn)動時(shí)體力不支、心悸氣短等，出現(xiàn)活動受限、運(yùn)動耐力降低等情況，給患者日常生活帶來諸多不便，病情嚴(yán)重可危及患者生命安全[9]。既往臨床常采用西藥治療冠心病心力衰竭患者，雖能控制患者病情，改善心衰癥狀，但由于患者活動受限需長期臥床，運(yùn)動功能嚴(yán)重下降，單一的藥物治療無法有效促進(jìn)患者運(yùn)動耐力的提升，導(dǎo)致患者治療效果不佳，延長康復(fù)時(shí)間，不利于患者預(yù)后。因此亟須尋找更科學(xué)有效的治療方式。

有研究表明規(guī)律的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練有利于冠心病心力衰竭患者心功能的恢復(fù)，可有效改善心肌的側(cè)支循環(huán)，降低心室收縮末期充盈壓力，降低交感神經(jīng)興奮性，改善患者臨床癥狀[10]。2013 年美國心臟病學(xué)會及美國心臟學(xué)會心力衰竭管理指南中推薦心力衰竭患者進(jìn)行必要的運(yùn)動康復(fù)鍛煉[11]。針刺可疏通經(jīng)絡(luò)、活血祛瘀、調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行而治百病。本研究將針?biāo)幝?lián)合運(yùn)動康復(fù)鍛煉應(yīng)用于冠心病心力衰竭患者治療中，結(jié)果顯示，治療4 周后，觀察組中醫(yī)證候評分低于對照組，LVEF 高于對照組，LVEDd、LAd 及LVESd 均低于對照組，6 min 步行距離長于對照組，表明冠心病心力衰竭患者采用針?biāo)幝?lián)合運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練治療可有效改善臨床不適癥狀，提高運(yùn)動耐力，促進(jìn)心功能恢復(fù)。分析其原因?yàn)椋哼\(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練可增加肌肉攝氧能力，增強(qiáng)心肌收縮力，從而提高患者運(yùn)動功能和耐受性，緩解呼吸困難、心律不齊等癥狀，還可維持自主神經(jīng)間平衡，延緩心力衰竭[12]。而根據(jù)患者心功能情況實(shí)施針對性的抗阻運(yùn)動訓(xùn)練能夠增強(qiáng)患者肌肉力量，調(diào)節(jié)部分骨骼肌異常代謝情況，利于患者運(yùn)動功能得改善，繼而減少因運(yùn)動時(shí)過度通氣而出現(xiàn)的氣促、乏力等不適癥狀，促使患者運(yùn)動能力及耐力得到有效提升，并且有利于心肌供血量的增加，改善心功能。有研究表明，針刺能夠在心肌缺血情況下，通過良性、雙向調(diào)節(jié)機(jī)制，促使自主神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)平衡，發(fā)揮保護(hù)心肌細(xì)胞，改善心功能的作用[13～14]。傳統(tǒng)中醫(yī)運(yùn)用辨證論治和整體觀，對心力衰竭的內(nèi)在機(jī)理進(jìn)行了長期而富有成效的探討。根據(jù)臨床癥狀，心力衰竭歸屬于中醫(yī)學(xué)“喘證、水腫、心悸”等范疇，針刺通過刺激一定的穴位，可以激發(fā)經(jīng)絡(luò)自身的功能，疏通經(jīng)氣的傳輸，調(diào)整人體的陰陽平衡狀態(tài)。人體經(jīng)絡(luò)具有聯(lián)系人體內(nèi)外和運(yùn)行氣血的作用。經(jīng)絡(luò)能夠聯(lián)系內(nèi)外，溝通全身；運(yùn)行氣血，協(xié)調(diào)陰陽；抗御病邪，反映證候；傳導(dǎo)感應(yīng)，調(diào)整虛實(shí)。且針刺能夠改善心肌缺血后血流動力，適當(dāng)增大心肌肌力，進(jìn)而調(diào)整心肌收縮，促使心律恢復(fù)，雙向調(diào)節(jié)心臟交感神經(jīng)活動，改變急性心肌缺血狀態(tài)，抑制心肌肥大，改善心肌重塑進(jìn)程，進(jìn)而有效改善心功能指標(biāo)。本研究中針刺三陰交穴可調(diào)補(bǔ)先天不足；神門穴屬手少陰心經(jīng)輸穴，刺之可補(bǔ)益心氣；公孫穴屬足太陰脾經(jīng)，八脈交會穴之一，通沖脈，針刺之有助于理氣止痛。足三里是“足陽明胃經(jīng)”的主要穴位之一，取該穴以健脾胃、生氣血、化痰濕，與耳穴配合使用，可使得刺激長久，且患者痛苦較小[15]。針刺耳心穴可補(bǔ)心氣，加強(qiáng)冠心病患者心功能；取交感穴，可有效調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)，對內(nèi)臟有解痙鎮(zhèn)痛作用；神門穴具有養(yǎng)心安神的功效[16]。針?biāo)幝?lián)合運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，可在發(fā)揮藥物治療的同時(shí)，提高患者的運(yùn)動耐力，調(diào)節(jié)患者機(jī)體代謝功能及陰陽平衡，促進(jìn)心肌細(xì)胞功能得恢復(fù)，提高心功能，改善因疾病造成的胸悶、胸痛及呼吸困難癥狀。綜上所述，冠心病心力衰竭患者采用針?biāo)幝?lián)合運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練治療可促進(jìn)心功能恢復(fù)，提高運(yùn)動耐量，改善臨床癥狀，值得臨床推廣。