朱家偉 黃建軍 王勇

（貴州航天醫(yī)院神經(jīng)外科 遵義 563003）

高血壓腦出血屬于腦卒中損傷最強(qiáng)的一種疾病，該類(lèi)疾病是因非外傷腦血管破裂而導(dǎo)致，也是一種腦循環(huán)障礙性疾病，因顱內(nèi)壓異常升高，改變腦血流動(dòng)力學(xué)，致腦組織嚴(yán)重缺血造成損傷[1]。在腦血管疾病中，高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，若不及時(shí)治療，將直接損害神經(jīng)細(xì)胞。高血壓腦出血風(fēng)險(xiǎn)性高，致殘及病死概率大?；颊哐獕撼掷m(xù)升高，血管壓力負(fù)荷加重，在壓力大于血管壁自身彈性所承受壓力范圍時(shí)，發(fā)生血管破裂出血，并擠壓組織致使腦組織移位。同時(shí)患者在發(fā)病后血管痙攣、管腔狹窄，血流異常引發(fā)血栓，導(dǎo)致腦部缺氧，血腫無(wú)法吸收。因此，臨床需及時(shí)采取有效治療措施，以保證患者生命安全[2～3]。高血壓腦出血當(dāng)前主要治療為外科手術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，微創(chuàng)穿刺術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用并取得顯著成效。但手術(shù)無(wú)法改善腦出血造成的神經(jīng)功能缺損，而術(shù)后用藥是改善、修復(fù)患者神經(jīng)功能，提高預(yù)后的關(guān)鍵[4]。尼莫地平可穿過(guò)血腦屏障，作用于神經(jīng)細(xì)胞及腦血管，并選擇性擴(kuò)張腦血管，改善腦血流量[5]。本研究探討采用微創(chuàng)穿刺術(shù)聯(lián)合尼莫地平血壓控制治療高血壓腦出血患者的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月至2021 年10 月收治的高血壓腦出血患者60 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》[6]中高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確的高血壓病史；急性起病；局灶神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙；頭顱CT 或者M(jìn)RI 顯示出血灶；排除非血管性腦部病因。（2）術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）評(píng)分不超過(guò)12 分。（3）病歷資料真實(shí)可靠、完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤疾??；形成腦疝；肝腎等重要臟器嚴(yán)重病變；既往顱內(nèi)出血史；腦深部出血、腦干出血、腦葉出血；血腫破入腦室；顱內(nèi)血管畸形、瘤卒中、外傷造成的腦出血。將60 例患者按“系統(tǒng)抽樣法”原則分為微創(chuàng)組和聯(lián)合組，各30例。微創(chuàng)組男女比17:13；年齡34～71 歲，平均（55.35±6.48）歲。聯(lián)合組男女比18:12；年齡32～73歲，平均（56.68±4.69）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 微創(chuàng)組給予微創(chuàng)穿刺術(shù)治療。采用CT 確定血腫具體面積及位置，在血腫最大層面中心處進(jìn)行穿刺局麻，在麻醉起效后，于穿刺點(diǎn)行1 cm切口；使用鉆顱器鉆顱，將血腫引流管置入后，反復(fù)緩慢抽吸20%～30%血腫量，直至發(fā)現(xiàn)抽吸出新鮮血液，并使用生理鹽水沖洗；若發(fā)現(xiàn)血液為陳舊性，則需要注入5 萬(wàn)U 稀釋尿激酶，2 h 后開(kāi)放引流。采用同樣的方法在術(shù)后第2 天進(jìn)行沖洗，置管3 d 持續(xù)引流后，可依據(jù)患者血腫清除量、結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況決定是否拔管。聯(lián)合組在微創(chuàng)組微創(chuàng)穿刺術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合尼莫地平注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H10950302）治療。使用微量注射泵，調(diào)節(jié)初始速度為1 mg/h，24 h持續(xù)靜脈泵入，治療7 d 后，根據(jù)收縮壓調(diào)整泵入速度。之后尼莫地平片（國(guó)藥準(zhǔn)字H13021882）口服用藥，每日3 次，每次40～60 mg，持續(xù)治療28 d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：痊愈，具有正常90%以上神經(jīng)功能缺損評(píng)分，神志清晰，精神狀態(tài)良好，顱內(nèi)血腫基本清除；顯效，患者具有正常45%～90%神經(jīng)功能缺損評(píng)分，意識(shí)有所好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)血腫明顯減少；好轉(zhuǎn)，患者具有正常18%～45%神經(jīng)功能缺損評(píng)分，意識(shí)略有好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)血腫減少；無(wú)效，具有正常17%以下或死亡神經(jīng)功能缺損評(píng)分，神志不清?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%[7]。（2）觀察兩組治療前后血壓水平。（3）神經(jīng)缺損程度：選擇治療前，治療1 周、2 周后3 個(gè)時(shí)段，利用神經(jīng)功能缺損（NIHSS）[8]評(píng)分評(píng)估，該量表共包含15 個(gè)項(xiàng)目、3 個(gè)維度，總分42 分，評(píng)分越高表示損傷越嚴(yán)重。（4）運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer（Fugl-Meyer Motor Function Assessment,FMA）評(píng)分評(píng)定[9]，共計(jì)113 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)最低0 分,最高2 分，共計(jì)226 分。其中運(yùn)動(dòng)功能積分是100 分，包括上肢功能66 分，下肢功能33 分，分值越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。（5）腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：選擇治療前、治療后（治療2 周）2 個(gè)時(shí)段，使用腦循環(huán)動(dòng)力檢測(cè)儀測(cè)定患側(cè)頸部總動(dòng)脈的臨界壓力（Critical Pressure,CP）、平均血流量（Mean Blood Flow, Qmean）、外周阻力（Peripheral Resistance,Rv）、平均血流速度（Velocity,V）。（6）對(duì)比兩組日常生活能力，采用日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表[10]評(píng)估：包含軀體生活自理量表，涉及上廁所、穿衣、進(jìn)食、梳洗、行走及洗澡6 項(xiàng)；工具性日常生活能力量表，涉及做家務(wù)、打電話、備餐、使用交通工具、購(gòu)物、自理經(jīng)濟(jì)、服藥等8 項(xiàng)，總分64分。Ⅰ級(jí)，完全恢復(fù)；Ⅱ級(jí)，部分恢復(fù)；Ⅲ級(jí)，有所恢復(fù)但需他人幫助、扶持；Ⅳ級(jí)，基本無(wú)恢復(fù)；Ⅴ級(jí)，為植物生存狀態(tài)；死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 聯(lián)合組治療總有效率高于微創(chuàng)組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。2.2 兩組血壓控制情況比較 治療前兩組血壓水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后聯(lián)合組血壓水平低于微創(chuàng)組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

表2 兩組血壓控制情況比較（mm Hg，±s）

表2 兩組血壓控制情況比較（mm Hg，±s）

舒張壓治療前 治療后微創(chuàng)組聯(lián)合組組別 n 收縮壓治療前 治療后30 30 t P 158.21±14.32 158.36±14.43 0.040 0.968 149.41±13.63 132.29±11.91 5.181 0.000 85.72±6.13 85.26±6.25 0.288 0.775 82.39±5.82 77.59±5.33 3.331 0.002

2.3 兩組NIHSS、FMA 評(píng)分比較 治療前兩組NIHSS、FMA 評(píng)分比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療1 周、2 周后兩組NIHSS 評(píng)分降低，F(xiàn)MA 評(píng)分提高，且聯(lián)合組NIHSS 評(píng)分低于微創(chuàng)組，F(xiàn)MA 評(píng)分高于微創(chuàng)組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組NIHSS、FMA 評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組NIHSS、FMA 評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

組別 n NIHSS 評(píng)分治療前 治療1 周后 治療2 周后FMA 評(píng)分治療前 治療1 周后 治療2 周后微創(chuàng)組聯(lián)合組30 30 t P 17.81±2.32 18.62±2.41 1.326 0.190 15.87±3.45*12.98±3.06*3.433 0.001 11.41±2.52 9.52±2.33 3.016 0.004 56.86±10.25*55.87±10.21*0.375 0.709 62.46±9.66 69.28±13.66 2.233 0.030 67.47±13.26*75.69±14.87*2.260 0.028

2.4 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前兩組CP、Qmean、Rv、V 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組CP、Rv 水平均降低，Qmean、V 水平均升高，且聯(lián)合組CP、Rv 水平低于微創(chuàng)組，Qmean、V水平高于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

V（cm/s）治療前 治療后微創(chuàng)組聯(lián)合組組別 n CP（kPa）治療前 治療后Qmean（ml/s）治療前 治療后Rv（Pa·s/m）治療前 治療后30 30 t P 9.63±2.41 9.57±2.61 0.093 0.927 7.66±2.14*6.54±2.09*2.051 0.045 7.58±2.33 7.84±2.61 0.407 0.686 8.63±2.37*9.94±2.56*2.057 0.044 1 763.98±200.54 1 754.88±200.58 0.176 0.861 1 387.66±184.69*1 268.74±186.55*2.481 0.016 13.14±2.69 13.25±2.31 0.170 0.866 13.96±3.22*15.67±3.24*2.050 0.045

2.5 兩組術(shù)后ADL 分級(jí)比較 治療28 d 后，聯(lián)合組死亡率明顯低于微創(chuàng)組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后ADL 分級(jí)比較[例（%）]

3 討論

高血壓腦出血具有突然發(fā)作、病情兇險(xiǎn)、易突然加重等特點(diǎn)，其具有高致殘率及致死率。若未控制患者血壓水平，持續(xù)上升將直接造成外周血小管痙攣，失去原有控制能力。該病臨床多選擇手術(shù)治療，對(duì)壓迫神經(jīng)元進(jìn)行釋放，避免出現(xiàn)病理變化[11]。高血壓腦出血發(fā)病后患者多存在頭痛等癥狀，部分伴有昏迷等，隨著病情不斷發(fā)展，血腫不斷變大，腦水腫程度不斷加重，致使顱內(nèi)壓明顯升高，造成腦疝危象等，甚至?xí)l(fā)呼吸衰竭、中樞性衰竭等，引發(fā)嚴(yán)重后果。且幸存患者多數(shù)經(jīng)治療后仍存在言語(yǔ)功能、運(yùn)動(dòng)功能及吞咽障礙等后遺癥[12]。因此臨床需及時(shí)開(kāi)展治療，以控制病情進(jìn)展，進(jìn)而有利于患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組治療總有效率高于微創(chuàng)組，血壓水平低于微創(chuàng)組，腦血流動(dòng)力學(xué)水平改善程度優(yōu)于微創(chuàng)組（P＜0.05）。分析原因?yàn)?，微?chuàng)穿刺術(shù)可快速溶解、引流腦血腫，改善腦部微循環(huán)，最大限度降低毒性物質(zhì)造成的腦損傷，使血腫快速清除，降低顱內(nèi)高壓，緩解腦組織擠壓性損傷[13]。尼莫地平是一種二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，其可透過(guò)血腦屏障，進(jìn)入腦組織，減少鈣離子內(nèi)流，抑制鈣通道開(kāi)放，保護(hù)腦組織免受缺血性損害，減輕神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載的同時(shí)，減輕病灶部位的血管痙攣，保護(hù)血腫周?chē)M織，改善腦出血后局部腦血流下降，并作用于腦水腫[14]。采用微創(chuàng)穿刺術(shù)配合尼莫地平降壓，可增強(qiáng)臨床整體療效，對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)、血壓均具有改善作用。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組控制血壓治療后肢體功能評(píng)分高于微創(chuàng)組，神經(jīng)功能評(píng)分低于微創(chuàng)組。聯(lián)合組持續(xù)治療28 d 后，死亡率明顯低于微創(chuàng)組（P＜0.05）?？梢?jiàn)聯(lián)合尼莫地平降壓治療可促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高肢體功能，以改善患者預(yù)后，臨床療效佳。高血壓腦出血患者高病死率的主要危險(xiǎn)因素是腦出血后血腫周?chē)M織繼發(fā)腦水腫，形成半暗帶，此病理過(guò)程的發(fā)生、進(jìn)展與血腫周?chē)植磕X血流異常存在相關(guān)性。實(shí)施微創(chuàng)穿刺術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷性低，可有效緩解機(jī)械性壓迫及降低血腫量，但穿刺引流術(shù)無(wú)法從根本上控制毒性代謝產(chǎn)物對(duì)半暗帶、腦水腫所引起的神經(jīng)功能損傷，后續(xù)仍需藥物治療[15]。本研究應(yīng)用尼莫地平，具有擴(kuò)張腦血管的作用，尤其針對(duì)高阻力、微小血管，可以有效提高局部腦循環(huán)，快速溶解血腫，以解除腦組織受到的機(jī)械性壓迫損傷。同時(shí)本藥物通過(guò)細(xì)胞內(nèi)鈣流量的調(diào)節(jié)，發(fā)揮對(duì)神經(jīng)元線粒體細(xì)胞的保護(hù)作用，進(jìn)而增強(qiáng)耐缺氧能力[16]。尼莫地平還能夠有效提高超氧化物歧化酶的活性，促進(jìn)自由基清除，進(jìn)一步緩解腦損傷。微創(chuàng)穿刺術(shù)聯(lián)合尼莫地平可穿過(guò)血腦屏障，擴(kuò)張腦血管，提高腦部血液循環(huán)，改善神經(jīng)功能缺損程度，提高患者預(yù)后[17]。

綜上所述，高血壓腦出血患者采用微創(chuàng)穿刺術(shù)聯(lián)合尼莫地平控制血壓治療，可提高臨床療效，改善腦部血流量，有利于患者神經(jīng)功能、肢體功能恢復(fù)。