陳雅敏　葉棟梓　張　衛(wèi)

針藥聯(lián)合療法對腦卒中后抑郁臨床療效的Meta分析

陳雅敏1葉棟梓1張衛(wèi)2

（1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 351022；2.廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361009）

目的：運用循證醫(yī)學的方法評價針藥聯(lián)合療法對腦卒中后抑郁的臨床療效。方法：檢索WanFangVIPCNKICBM PubMedEmbaseCochrane Library等數(shù)據(jù)庫，篩選近5年符合納入標準的針藥聯(lián)合療法干預腦卒中后抑郁隨機對照試驗的文獻，用RevMan5.4.1軟件進行Meta分析。結果：22篇文獻，1794名患者。Meta分析結果顯示有效率、HAMD評分、NIHSS評分、不良反應發(fā)生率方面，試驗組均優(yōu)于對照組。結論：從有效率、HAMD、NIHSS來看，針藥聯(lián)合療法可以明顯改善腦卒中后抑郁臨床癥狀；在臨床應用中，針灸聯(lián)合藥物治療的不良反應發(fā)生率較單純抗抑郁藥物治療低，說明針灸可在一定程度上減少抗抑郁藥物帶來的不良反應，針藥聯(lián)合療法實施空間較大，可接受度高。

腦卒中后抑郁；針藥聯(lián)合療法；隨機對照試驗；Meta分析；HAMD；NIHSS

引言

腦卒中是急性腦血管疾病中一種以局灶性神經(jīng)功能缺失為臨床表現(xiàn)的常見病，多發(fā)的伴隨癥狀是抑郁，5年內發(fā)生率高達31%（據(jù)報道，我國發(fā)病率為34.2%，其中輕度20.2%，中度10.4%，重度3.7%）[1]。急性期（小于1個月）、中期（1～6個月）和恢復期（大于6個月）的發(fā)病率分別為33%、33%和34%[1]。腦卒中后抑郁表現(xiàn)為不同程度的情緒和性格的變化，甚者產(chǎn)生厭世、輕生的觀念，嚴重地影響了疾病痊愈和生活質量，對個人家庭乃至社會造成嚴重的不良后果，增加死亡率，對康復進程和生活質量造成了嚴重的影響?？祻椭委熓乾F(xiàn)代醫(yī)學的主要干預措施，包括心理治療和藥物治療，心理治療以Beck的認知-行為心理治療為主，藥物治療以5-羥色胺選擇性再攝取抑制劑（SSRI）為主。隨著時代的發(fā)展和社會經(jīng)濟文化水平的提升，卒中后抑郁的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療及預防是至關重要的。國內外對針藥聯(lián)合療法治療腦卒中后抑郁的研究報道比比皆是，但系統(tǒng)評價其臨床效果的報道量小力微，故運用循證醫(yī)學的方法，對國內外近5年關于針藥聯(lián)合療法對腦卒中后抑郁的臨床療效進行系統(tǒng)分析與評價，以期為臨床醫(yī)學提供醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索CNKIWanFangVIPCBMPubMedEmbaseCochrane Library數(shù)據(jù)庫近5年關于針藥聯(lián)合療法對腦卒中后抑郁臨床療效的隨機對照試驗的相關文獻。中文檢索詞為：（1）腦卒中、腦血管意外、腦梗死、中風后；（2）抑郁；（3）針灸、針刺、艾灸。英文檢索詞為：（1）acupuncture moxibustion；（2）strokecerebral infarctioncerebral Hemorrhagecerebral ischemia；（3）depression。以上檢索詞均按照數(shù)據(jù)庫的要求進行相應調整后檢索。

1.2 納入標準

（1）采用隨機對照實驗；（2）明確診斷為腦卒中、抑郁，抑郁發(fā)生在腦卒中之后；（3）試驗組以針灸治療為主；（4）結局指標以漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）為主。

1.3 排除標準

（1）文獻不符合納入標準的；（2）文獻無提供有效數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)多次發(fā)表使用的，重復發(fā)表的文獻；（3）文獻不符合臨床研究類；（4）繼發(fā)或合并有其他伴有影響認知功能的疾?。唬?）干預過程中，受試者服用與卒中后抑郁相關的藥物或治療，對本研究造成一定影響的。

1.4 文獻的篩選與數(shù)據(jù)提取

（1）兩名研究者單獨進行檢索篩選，剔除不符合納入標準的文獻，重復核對，若有爭議，與第三名研究者進行核對篩選；（2）羅列有效信息：主要作者、發(fā)表年份、樣本例數(shù)、干預措施、療程、結局指標等。

1.5 文獻質量評價

兩名研究者根據(jù)Cochrane偏移風險評估表對文獻質量進行獨立評價，包括：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、不完全結局資料、選擇性結局報告、其他偏移，結果分為“l(fā)ow”“unclear”“high”。

1.6 統(tǒng)計學方法

用RevMan5.4.1進行系統(tǒng)評價。（1）異質性檢測，若2≤50%、＞0.1，說明組間異質性小，采用固定效應模型；反之用隨機效應模型或進行亞組分析；（2）二分類變量效應指標用相對危險度（RR）表示，連續(xù)型變量用均數(shù)差（MD），合并效應量采用95%的置信區(qū)間（CI），若≤0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。用剔除法進行敏感性分析，用森林圖解釋結果，用漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析。

2 結果

2.1 檢索結果

根據(jù)檢索策略檢索數(shù)據(jù)庫，初步獲取1498篇文獻，經(jīng)過三次篩選，最終納入符合標準有22篇RCTs（見圖1）。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的一般特征

納入22篇隨機對照試驗研究的中文文獻，1794名患者，試驗組903名，對照組891名，試驗組采用抗抑郁藥物或中藥治療，試驗組在對照組的基礎上加上針灸治療（針藥聯(lián)合療法），療程有4周（13篇）、6周（3篇）、8周（7篇）或3個月（1篇）。結局指標主要有HAMD、NIHSS等（見表2）。

表2 納入文獻的一般資料

續(xù)表2

齊琳婧[15]201930/30對照組+針灸/鹽酸舍曲林片隨機化3月HAMD/NIHSS 張效棟[16]201942/42對照組+針灸/帕羅西汀隨機化6周HAMD 王景信[17]201938/38對照組+針灸/帕羅西汀隨機數(shù)字表法8周HAMD 王莉紅[18]201955/55對照組+針灸/氟哌曝噸美利曲辛隨機數(shù)字表法6周HAMD 方英姿[19]202031/31對照組+針灸、認知療法/常規(guī)治療隨機數(shù)字表法4周HAMD 謝 霞[20]202036/36對照組+針灸/鹽酸氟西汀+中藥隨機化8周HAMD/NIHSS 蹇 睿[21]202044/43對照組+針灸/鹽酸舍曲林片隨機數(shù)字表法8周HAMD/NIHSS 汪 洋[22]202040/40對照組+針灸/鹽酸氟西汀膠囊隨機數(shù)字表法8周HAMD 常雪利[23]202130/30對照組+針灸/鹽酸氟西汀膠囊隨機數(shù)字表法8周HAMD/NIHSS

注：HAMD為漢密爾頓抑郁量表，NIHSS為美國國立衛(wèi)生院卒中神經(jīng)功能缺損評分量表。

2.3 文獻質量評價

對22篇文獻進行偏移風險評估，未提及分配隱藏及盲法，無選擇性報告偏倚及其他偏倚來源（見圖2）。

圖2 納入文獻的質量評估圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 兩組總有效率比較

全部文獻均記載了有效率。研究間異質性小（2=2%＜50%，=0.43），采用固定效應模型，差異具有統(tǒng)計學意義（RR=1.24，95%CI=[1.19，1.29]，Z=10.07，＜0.00001），試驗組有效率優(yōu)于對照組，針藥聯(lián)合療法有效率優(yōu)于單純藥物治療（見圖3）。

圖3 針灸治療腦卒中后抑郁療效Meta分析的森林圖

2.4.2 兩組HAMD系統(tǒng)評價結果

22篇文獻報道了HAMD評分，由圖得出：干預前各組之間無異質性（=0.58，2=0%），采用固定效應模型；兩組間差異無統(tǒng)計學意義（=0.10＞0.05）（見圖4）。

圖4 干預前HAMD評分的森林圖

干預后，研究間存在明顯的異質性（＜0.00001，2=96%）。按療程將HAMD評分進行三個亞組分析：（1）療程4周：兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（MD=-4.62，95%CI=[-6.17，-3.07]，Z=5.84，＜0.00001）；（2）療程6周：兩組間差異具有統(tǒng)計學意義(MD=-3.36，95%CI=[-4.18，-2.54]，Z=8.05，＜0.00001)；（3）療程為8周：兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（MD=-3.55，95%CI=[-4.02，-3.07]，Z=14.7，＜0.00001）；干預后兩組間差異有統(tǒng)計學意義（Z=9.31，＜0.00001），在HAMD評分方面，針藥聯(lián)合療法對腦卒中后抑郁臨床療效優(yōu)于單純使用藥物（MD=-4.15，95%CI=[-5.02，-3.28]）（見圖5）。

圖5 干預4周、6周和8周后HAMD評分的森林圖

采用剔除法對干預后HAMD評分異質性進行敏感性分析，結果示無明顯差異，表明異質性可能來源于研究者基礎差異、評分存在一定的主觀性等。

2.4.3 兩組NIHSS系統(tǒng)評價結果

有10篇文獻記錄了干預前后NIHSS評分。干預前，各組間異質性?。?0.17，2=30%），采用固定效應模型，兩組間NIHSS評分差異有統(tǒng)計學意義（＜0.00001）（見圖6）。

圖6 干預前NIHSS評分的森林圖

干預后，組間存在明顯的異質性（＜0.00001，2=98%），按療程將干預后NIHSS評分進行兩個亞組分析，（1）療程4周：兩組間差異不具有統(tǒng)計學意義（MD=-2.16，95%CI=[-5.35，-1.02]，Z=1.33，=0.18）；②療程8周：兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（MD=-2.72，95%CI=[-3.70，-1.75]，Z=5.47，≤0.00001）；綜合分析，干預后兩組間差異有統(tǒng)計學意（Z=3.16，=0.002＜0.05），針藥聯(lián)合療法在NIHSS評分方面的臨床療效優(yōu)于單純使用藥物（MD=-2.51，95%CI=[-4.07，-0.95]）（見圖7）。

圖7 干預4周、8周后NIHSS評分的森林圖

用剔除法對干預后NIHSS評分異質性進行敏感性分析，無明顯差異，異質性可能來源于研究間的基礎差異、評分的主觀性等。

2.4.4 不良反應

4[7、11、13、18]篇文獻對不良反應進行了記錄，治療組有6例（惡心3、胃腸道反應1、局部皮膚發(fā)紅1、局部疼痛1）；對照組13例（頭暈3、惡心3、胃腸道反應5、局部皮膚發(fā)紅1、局部疼痛1）；針藥聯(lián)合治療組不良反應發(fā)生率低于單純藥物治療組，但尚需進一步循證學支持。

2.4.5 發(fā)表偏移

結局指標為有效率、HAMD、NIHSS的文獻數(shù)大于10篇（見圖8、圖9、圖10），有效率的漏斗不對稱，說明存在一定的發(fā)表偏移。HAMD、NIHSS個別研究對象偏離置信區(qū)間，可知發(fā)表偏倚可能性不大。

3 討論

近幾年來，專家學者建議對腦卒中后抑郁患者應進行早期積極的干預措施，應盡可能地使用成功把握最大、副作用最小的方法，可以使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑藥物治療、心理治療和中醫(yī)聯(lián)合治療等[24]。其發(fā)病機制尚不明確，目前認為主要與神經(jīng)遞質紊亂和細胞因子失衡有關，5-羥色胺（5-HT）受體無法上調是導致抑郁產(chǎn)生的關鍵，主要包括單胺水平降低、神經(jīng)營養(yǎng)反應異常，伴有下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸失調的炎癥增加，谷氨酸介導的興奮性毒性相關。這些突起的影響在額葉、海馬體、邊緣區(qū)和基底神經(jīng)節(jié)的突起中表現(xiàn)得最為顯著[25]。抗抑郁藥物常見不良反應包括惡心、嘔吐、便秘或腹瀉等，可產(chǎn)生一定的耐藥性，部分患者服藥期間會出現(xiàn)口干、食欲減退或食欲增加等胃腸道反應，乃至失眠或嗜睡、出汗、頭暈、性欲減退等相關不良反應。黨的十九大報告中強調要“堅持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”[26]，要聯(lián)合運用中西醫(yī)更好為卒中后抑郁提供更多、更好的治療方案。

張景岳倡導“內傷積損”，提出中風與年老體虛、情志內傷等因素相關?！坝糇C”相關的描述記載于《素問·六元正紀大論》中。中醫(yī)認為其屬“中風”“郁證”范疇，病位在腦，腦為元神之府，肝主疏泄，調暢氣機，疏泄失職，氣機不暢，痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物上擾清竅，元神失養(yǎng)，神機失用，發(fā)為郁證。中風后抑郁患者多伴隨興趣減弱、思維遲緩、少言懶動等癥，多與腎精虧虛、元氣不足有關。

針灸具有調節(jié)陰陽、疏通經(jīng)絡、活血化瘀的作用，對病位進行多靶點干預。研究表明，針灸療法可以抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸，調節(jié)神經(jīng)遞質及其受體，作用于神經(jīng)營養(yǎng)因子及相關信號通路，抑制神經(jīng)元凋亡[27]。通督調神針刺法可激發(fā)督脈經(jīng)氣，濡養(yǎng)髓海，以達調神解郁、醒腦安神改善抑郁。腹針療法基于腦腸軸理論，腦腸軸理論支持大腦皮質功能在腹部定位的投影區(qū)選穴，可通過調節(jié)腹部臟腑功能、疏通調和氣血治療卒中后抑郁。

選穴情況：對納入的22篇文獻統(tǒng)計后得出，前六位常用穴位分別是百會穴（80.5%）、印堂穴（54.0%）、內關穴（47.2%）、太沖穴（36.2%）、四神聰（34.5%）、神門穴（33.4%），大多采用平補平瀉手法，配穴多選用五臟背俞穴，根據(jù)癥狀不同辨證選穴。百會穴具有寧心安神作用，常用于情志性疾病。印堂穴歸于督脈，主醒神開竅。內關穴主手中風熱、失志、心痛，是卒中后抑郁的常用穴，可減少服用抗抑郁藥出現(xiàn)的惡心嘔吐等反應。足厥陰肝經(jīng)行于巔頂，太沖穴可疏肝解郁，調和情志疾病。四神聰從巔入絡腦，安神益智、調節(jié)情志、寬胸解郁。神門穴，手少陰心經(jīng)之輸穴、原穴，可調整陰陽盛衰，達到陰平陽秘的狀態(tài)。刺激豐隆可以干預痰濕困擾類別的神志病。臨床上常配合選用豐隆穴達舒經(jīng)通絡、祛化痰濕、安神醒腦之功。諸穴合用，共奏開竅醒腦、鎮(zhèn)靜安神、疏肝解郁和理氣調神之功。中藥處方以逍遙散為代表的疏肝解郁方來加減，奏疏肝解郁、調和情志之效。

本篇系統(tǒng)評價納入22篇文獻，總樣本量1794，采用腹針、通督調神針、醒腦開竅針法、原絡調神針刺法等。Meta分析結果顯示：（1）總有效率：針藥聯(lián)合干預卒中后抑郁4周、6周、8周和3個月后，癥狀的改善得到進一步的提升；（2）HAMD評分：HAMD評分表在臨床上普遍應用，有17項、21項和24項，針藥聯(lián)合干預卒中后抑郁的HAMD評分明顯的降低；（3）NIHSS評分：NIHSS是美國國立衛(wèi)生院卒中神經(jīng)功能缺損評分量表，在臨床中被普遍應用、簡便高效的抑郁量表，針藥聯(lián)合治療對卒中后抑郁后的NIHSS評分亦占明顯優(yōu)勢；（4）不良反應方面，針灸聯(lián)合藥物治療的不良反應發(fā)生率較單純抗抑郁藥物治療低，說明針灸可在一定程度上減少抗抑郁藥物帶來的不良反應，且這些不良反應在短時間內可恢復，因此針藥聯(lián)合治療能被更多患者普遍接受，依從性好。

4 不足與展望

本文納入的文獻存在一定的不足：（1）樣本量：研究的樣本量普遍偏小；（2）文獻偏倚：多數(shù)文獻分配方法未進行隱藏，大部分文獻未記錄是否對受試者和主要研究人員實施盲法；干預措施為針藥并用的研究，實施盲法具有一定的難度，可在對照組中用安慰劑為治療措施，使試驗更加嚴謹；（3）干預方法：試驗組的針刺深度、針刺手法、刺激量缺乏確切的量化標準，施針療程存在差異，抗抑郁藥物種類及劑量也存在差異；（4）納入的22篇文獻均為中文文獻，受試者均為亞洲人群，存在一定的區(qū)域偏倚。

綜上，針藥聯(lián)合療法對腦卒中后抑郁具有一定的臨床療效，在一定程度上減少抗抑郁藥物帶來的不良反應，臨床患者可接受度高，操作性強，安全有效，可為卒中后抑郁的針藥聯(lián)合治療提供些許的循證醫(yī)學支持。更多大樣本、干預措施一致和設計更嚴謹?shù)碾S機對照研究文獻加以更有力的循證支持，經(jīng)過祖國醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學的不斷的完善，卒中后抑郁的診療將不斷完善，卒中后抑郁的治療效果將進一步得到保障。

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Meta-Analysis of Clinical Efficacy of Combined Acupuncture and Medicine Therapy on Post-Stroke Depression

Objective: To evaluate the clinical effect of Combined acupuncture and medicine therapy on post-stroke depression by using the method of evidence-based medicine. Methods: Wanfang VIP CNKI CBM PubMed EMBASE Cochrane Library and other databases were searched to screen the literature of randomized controlled trials of acupuncture drug combination therapy in the intervention of post-stroke depression in recent 5 years Meta-analysis was conducted with RevMan5.4.1 software. Results: There were 22 literatures and 1794 patients. Meta-analysis results showed that the experimental group was better than the control group in terms of effective rate, HAMD score, NIHSS score and incidence of adverse reactions. Conclusion: From the perspective of effective rate, HAMD and NIHSS, the combination of acupuncture and medicine can significantly improve the clinical symptoms of post-stroke depression; In clinical application, the incidence of adverse reactions of acupuncture and moxibustion combined with drug therapy is lower than that of simple antidepressant drug therapy, indicating that acupuncture can reduce the adverse reactions caused by antidepressant drugs to a certain extent. The implementation space of acupuncture and drug combination therapy is large and the acceptability is high.

post-stroke depression; combined acupuncture and medicine therapy; randomized controlled trial; Meta-analysis; HAMD; NIHSS

R743; R245.3

A

1008-1151(2022)06-0149-05

2022-03-13

陳雅敏（1997－），女，福建中醫(yī)藥大學在讀研究生，住院醫(yī)師，從事針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究。

張衛(wèi)（1970－），男，廈門市中醫(yī)院主任醫(yī)師，博士后，從事針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究。