蔣 南， 金 壯， 于 馨， 高 越， 蘇曉妮， 李 玥， 雷 裕， 曹軍英

1. 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 超聲診斷科，遼寧 沈陽110016；2. 大連醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽110016

乳腺癌是影響全球女性的最常見的惡性腫瘤之一，其中，三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)約占12% ~20%[1]，是一種高度惡性的腫瘤亞型，其特點(diǎn)是缺乏雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕 激 素 受 體(progesterone re-ceptor，PR)和人類表皮生長因子受體2(human epidermal receptor 2，HER-2)的表達(dá)[2]。 TNBC 分化差，腫瘤生長速度快，侵襲性強(qiáng)，存活率低，缺乏特定的激素靶向治療，與早期復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的較高風(fēng)險有關(guān)，故預(yù)后差[3]。 細(xì)胞角蛋白5/6(cytokeratin 5/6，CK5/6)為一種高分子量的細(xì)胞角蛋白，在TNBC 中陽性率為57% ~67%，被認(rèn)為是識別該病的重要分子標(biāo)記物，可能是影響TNBC 預(yù)后的獨(dú)立因素[4-6]。BRCA1 蛋白在腫瘤發(fā)展中有一定影響，基因突變后的表達(dá)或高表達(dá)可削弱抑癌基因的作用[7]，但目前有關(guān)TNBC 中BRCA1 突變的相關(guān)報(bào)道較少見。 盡管，TNBC 在腫瘤和病理學(xué)領(lǐng)域中研究較多[1，3]，但關(guān)于其超聲表現(xiàn)的文獻(xiàn)報(bào)道較少，且缺乏特異性，故診斷困難。 本研究旨在探討TNBC 患者超聲表現(xiàn)及其與CK5/6、BRCA1 蛋白的關(guān)系，為TNBC 診斷、治療和預(yù)后評估提供參考依據(jù)。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2018 年1 月至2021 年12 月在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院手術(shù)且經(jīng)病理證實(shí)的165 例乳腺癌(單發(fā)腫瘤)女性患者為研究對象。術(shù)前均在本院接受超聲乳腺腫瘤定位檢查且彩色多普勒信息全面。 所有患者根據(jù)PR、ER、HER-2 的表達(dá)結(jié)果分為TNBC 組(PR、ER、HER-2 均為陰性，n ＝62)與非TNBC 組(PR、ER、HER-2 中任意1 項(xiàng)呈陽性，n ＝103)。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)超聲檢查前接受內(nèi)分泌治療或新輔助化療；(2)超聲檢查前已做乳腺切除；(3)病理結(jié)果不明確；(4)合并其他腫瘤。TNBC 組患者年齡42 ~63 歲，平均年齡(54.77 ±8.12)歲；非TNBC 組患者年齡46 ~ 66 歲，平均年齡(55.36 ±9.78)歲。 兩組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。 本研究為回顧性分析，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 使用GE Logiq E9、Philips iU22等彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率4 ~15 MHz。患者取仰臥位，對雙側(cè)乳腺進(jìn)行全面掃查，觀察腫瘤大小、于皮膚方位、邊緣、形態(tài)、有無微鈣化及后方回聲等超聲表現(xiàn)；彩色多普勒超聲觀察腫瘤內(nèi)部及周邊血流情況。 腫瘤病理采用SP 法測定標(biāo)本中的ER、PR、HER-2、CK5/6 及BRCA1 的表達(dá)水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料用例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲表現(xiàn)比較 TNBC 組腫塊邊緣清晰、后方回聲增強(qiáng)以及呈富血供的比例均顯著高于非TNBC 組，發(fā)生微鈣化的比例明顯低于非TNBC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 見表1、圖1。

表1 兩組患者超聲表現(xiàn)比較/例(百分率/%)

圖1 TNBC 組與非TNBC 組的超聲表現(xiàn)(a、b.TNBC 組患者，超聲示腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣清晰，后方回聲增強(qiáng)，富血供；c、d. 非TNBC 組患者，超聲示腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，后方回聲衰減，乏血供)

2.2 不同CK5/6、BRCA1 表達(dá)TNBC 的超聲表現(xiàn) 62 例TNBC 患者中CK5/6 表達(dá)陽性38 例(61.3%)， BRCA1 表 達(dá) 陽 性19 例(30.6%)。CK5/6表達(dá)陽性者的縱橫比≤1、邊緣清晰、形態(tài)規(guī)則比例顯著高于陰性者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 BRCA1 表達(dá)陰性者后方回聲增強(qiáng)和富血供比例明顯高于陽性者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 見表2、3，圖2。

表2 不同CK5/6 表達(dá)TNBC 患者的超聲表現(xiàn)情況比較/例(百分率/%)

3 討論

TNBC 在所有乳腺癌中占比相對較小，但由于其較強(qiáng)的侵襲性和缺乏分子靶點(diǎn)治療，因此，病死率較高[8-9]。 大部分TNBC 分化程度低，病理分級高，預(yù)后不良。 與其他乳腺癌亞型相比，TNBC 的患者具有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，臨床應(yīng)提高對該病的重視程度。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病灶邊緣、后方回聲、有無微鈣化和血流分級這4 個超聲表現(xiàn)在TNBC 與其他乳腺癌亞型中具有一定差異。 有研究報(bào)道，TNBC 患者中病灶邊緣清晰占比大于非TNBC 患者[10-11]，本研究結(jié)果與之相符。 這與惡性腫瘤邊緣模糊的超聲表現(xiàn)不同，也是造成該病漏診的原因之一。 此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，TNBC 患者中病灶后方回聲增強(qiáng)占比大于其他乳腺癌亞型，這與陳霞等[5]研究結(jié)果相符。 病灶內(nèi)部成分決定后方回聲，當(dāng)成纖維細(xì)胞含量減少時，吸收超聲波能力差，導(dǎo)致TNBC 后方回聲增強(qiáng)。 本研究結(jié)果顯示，TNBC 病灶具有較低的微鈣化率，這與近年其他學(xué)者研究結(jié)果相符[5，7，10]。 微鈣 化 的 形 成 主 要 與 組 織 的 壞 死 有關(guān)[12]。 此外，本研究中TNBC 組腫塊多數(shù)呈富血供(61.3%)，與楊繼輝等[13]研究結(jié)果相符。

表3 不同BRCA1 表達(dá)TNBC 患者的超聲表現(xiàn)情況比較/例(百分率/%)

圖2 TNBC 患者乳腺組織的蛋白表達(dá)(a.CK5/6 的表達(dá)，免疫組織化學(xué)20 倍；b.BRCA1 的表達(dá)，免疫組織化學(xué)40 倍)

CK5/6 通常是TNBC 免疫組織化學(xué)檢測的標(biāo)志物之一。 有研究報(bào)道，CK5/6 的表達(dá)往往提示預(yù)后不良[14]。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CK5/6 表達(dá)中超聲縱橫比≤1 的患者比例較多(63.2%)，與楊潔等[4]研究結(jié)果相近(62.3%)。 縱橫比＞1 多為腫瘤早期超聲表現(xiàn)，當(dāng)病情進(jìn)展病灶呈無規(guī)律多方向生長時，垂直于皮膚和(或)肌肉生長的阻力大于平行生長，最終導(dǎo)致縱橫比≤1[15]。 有研究報(bào)道，CK5/6表達(dá)陽性的TNBC 病灶邊界清晰與不清晰比例相差較小(57.4% 比42.6%)[4]。 本研究中，CK5/6表達(dá)陽性的TNBC 病灶邊界清晰與不清晰比例相同(50.0%比50.0%)。 因此，TNBC 的病灶邊界清晰不能說明CK5/6 表達(dá)陽性。 TNBC 病灶各方向生長速度不同，且病理特點(diǎn)為邊緣呈推擠樣，故形態(tài)可表現(xiàn)為不規(guī)則。 本研究結(jié)果顯示，CK5/6 表達(dá)的病灶形態(tài)多以不規(guī)則為主(P ＜0.05)，這與楊潔等[4]、陳霞等[5]研究結(jié)果相符，這可解釋為CK5/6 表達(dá)代表腫瘤增殖能力較強(qiáng)，導(dǎo)致各方向生長速度不同，邊緣具有推擠性的病理特點(diǎn)，故常表現(xiàn)為分葉狀等不規(guī)則形。

本研究62 例TNBC 僅19 例BRCA1 呈陽性表達(dá)。 有研究報(bào)道，BRCA1 在乳腺惡性腫瘤中的表達(dá)存在特異性，可抑制細(xì)胞生長，促進(jìn)遺傳物質(zhì)的損傷修復(fù)，其低表達(dá)可使抑癌作用減弱，且與TNBC相關(guān)[16-17]。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TNBC 中的BRCA1 陽性者后方回聲多無變化(42.1%)，與陳功泉等[10]發(fā)現(xiàn)的后方回聲以衰減為主這一結(jié)果不同，這說明惡性程度低的病灶其后方回聲可呈多樣性改變。本研究中，TNBC 的BRCA1 陽性表達(dá)者以乏血供為主(68.4%)，這與陳功泉等[10]的發(fā)現(xiàn)一致。 腫瘤侵犯的常見超聲特征為富血供。 然而，BRCA1 陽性者中其較高的表達(dá)導(dǎo)致抑癌作用較強(qiáng)，新生血管生成較少，故超聲表現(xiàn)為乏血供。

綜上所述，TNBC 的部分超聲表現(xiàn)與其他乳腺惡性腫瘤存在差異，表現(xiàn)為病灶邊緣清晰、后方回聲增強(qiáng)及微鈣化較少。 CK5/6 和BRCA1 表達(dá)情況對TNBC 的診斷、預(yù)后和了解其生物學(xué)行為具有重要意義。