程 霞，馬 潤，王 卓，番壽蕊，仁趙玲

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科，云南昆明 650101

肝細(xì)胞癌(HCC)是全世界原發(fā)性肝癌中的主要組織學(xué)類型，其發(fā)病率在我國惡性腫瘤中居于前列，患者具有較高的死亡風(fēng)險。在臨床上對HCC高危人群的篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，這是提高HCC療效的關(guān)鍵。如果能在早期及時發(fā)現(xiàn)HCC，就可以通過切除、肝移植或射頻局部消融進(jìn)行治療，從而降低HCC患者的病死率[1]。因此，提高HCC的早期診斷率對其預(yù)后至關(guān)重要。我國《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[2]推薦血清甲胎蛋白(AFP)和肝臟超聲檢查作為HCC早期篩查的主要手段，建議高危人群每隔6個月至少進(jìn)行一次檢查。AFP目前是HCC應(yīng)用最廣泛的腫瘤診斷標(biāo)志物，但該指標(biāo)在早期HCC篩查應(yīng)用中存在一定的缺陷，如約30%的確診HCC患者AFP水平并無明顯升高，而在一些非HCC患者中卻有AFP水平升高[3]。由于AFP在HCC的篩查和診斷中存在特異度低的問題，學(xué)者們一直在尋找新的HCC特異性標(biāo)志物。近年來，維生素K缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)蛋白質(zhì)(PIVKA-Ⅱ)在HCC診斷中備受關(guān)注，其在AFP陰性的HCC患者中也會升高，有較高的特異度與靈敏度[4]，有研究表明，PIVKA-Ⅱ在乙型肝炎相關(guān)HCC中陽性率更高[5]。有研究報道，AFP、PIVKA-Ⅱ 的產(chǎn)生及其表達(dá)量是相對獨(dú)立的，在HCC中二者無相關(guān)性[6]，理論上可將二者聯(lián)用以提高HCC診斷的靈敏度。本研究擬探討血清PIVKA-Ⅱ、AFP及二者聯(lián)合檢測在早期HCC診斷中的應(yīng)用價值，以及PIVKA-Ⅱ、AFP與HCC患者肝臟腫瘤最大徑的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年1月至2021年5月昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院38例早期HCC患者、86例中晚期HCC患者、41例乙型肝炎相關(guān)肝硬化患者、30例健康體檢者為研究對象，分別納入早期HCC組、中晚期HCC組、肝硬化組、健康對照組。HCC診斷依據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。HCC患者分期根據(jù)巴塞羅那臨床分期(BCLC)進(jìn)行，BCLC-0/A HCC患者為早期HCC組，BCLC-B/C HCC患者為中晚期HCC組。乙型肝炎相關(guān)肝硬化診斷依據(jù)為《2015日本胃腸病學(xué)會循證臨床實踐指南：肝硬化》，影像學(xué)檢查提示肝硬化，血清乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)陽性，肝功能正常。健康對照組：在本院體檢中心檢查各項指標(biāo)均正常，B超檢查排除腹部疾病。所有研究對象均未服用華法林、維生素K及維生素K拮抗劑類藥物。

1.2方法 采集所有研究對象清晨空腹12 h以上的靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心15 min，分離血清后置于-80 ℃冰箱保存。PIVKA-Ⅱ和AFP均使用Abbott i2000SR全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測，所有操作均按照儀器和試劑的說明書進(jìn)行，試劑性能驗證、質(zhì)控均符合實驗室要求。

2 結(jié) 果

2.14組研究對象年齡及PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較 4組間年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。4組間血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示，早期HCC組與中晚期HCC組的血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平均明顯高于肝硬化組、健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；中晚期HCC組的血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平均明顯高于早期HCC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而肝硬化組與健康對照組的血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組研究對象年齡及PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較

2.2血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平與HCC患者肝臟腫瘤最大徑之間的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平與HCC患者的肝臟腫瘤最大徑均呈正相關(guān)(r=0.433、P=0.001；r=0.375、P=0.001)。

2.3AFP、PIVKA-Ⅱ單獨(dú)及聯(lián)合檢測對HCC的診斷效能 以HCC高危人群乙型肝炎相關(guān)肝硬化患者為對照分析HCC發(fā)生的獨(dú)立危險因素，以AFP及PIVKA-Ⅱ作為自變量，采用Logistic二元回歸分析，建立回歸模型分析，結(jié)果顯示在乙型肝炎相關(guān)肝硬化患者中，AFP和PIVKA-Ⅱ升高均是HCC的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 HCC預(yù)測指標(biāo)的Logistic二元回歸分析

同時根據(jù)回歸模型得到AFP+PIVKA-Ⅱ聯(lián)合新變量預(yù)測概率值，構(gòu)建ROC曲線，以HCC高危人群乙型肝炎相關(guān)肝硬化患者為對照進(jìn)行預(yù)測HCC的驗證，結(jié)果顯示AFP、PIVKA-Ⅱ及二者聯(lián)合檢測在HCC診斷中均有較高的診斷效能，且在HCC診斷中，PIVKA-Ⅱ檢測的診斷效能高于AFP，而二者聯(lián)合檢測的診斷效能又高于PIVKA-Ⅱ、AFP 單項指標(biāo)檢測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、圖1。

圖1 AFP、PIVKA-Ⅱ、AFP+PIVKA-Ⅱ診斷HCC的ROC曲線

表3 AFP、PIVKA-Ⅱ單獨(dú)及聯(lián)合檢測在HCC中的診斷效能

3 討 論

HCC是我國最為常見的惡性腫瘤之一，具有高發(fā)病率和高病死率的特點(diǎn)。在我國，HCC大多與乙型肝炎病毒感染相關(guān)，50%以上患者在就診時已經(jīng)處于巴塞羅那分期的B期或C期，5年生存率不足20%。早期HCC患者的腫瘤惡性程度低，隨著病情進(jìn)展，其腫瘤體積逐漸增大，并侵襲周圍組織，患者的生命安全遭受嚴(yán)重的威脅[7]，因此，早期篩查和診治是降低HCC病死率的關(guān)鍵。

在早期HCC診斷中，影像學(xué)檢查是最常用的手段，但由于部分早期HCC患者缺乏典型、特異性的臨床特征，影像學(xué)檢查易與其他肝臟病變混淆。為提高早期HCC的診斷準(zhǔn)確性，臨床上還主張采用血清腫瘤標(biāo)志物對早期HCC進(jìn)行輔助診斷。

AFP是一種經(jīng)典的用于HCC診斷的篩查指標(biāo)，屬于胚胎蛋白，不僅在HCC患者體內(nèi)升高，還會在肝硬化、慢性肝炎等患者體內(nèi)出現(xiàn)異常表達(dá)，導(dǎo)致僅采用AFP檢測往往無法區(qū)分HCC與其他肝臟病變[8-9]。同時研究表明，30%的肝癌患者未出現(xiàn)AFP水平異常升高情況[3]，因此，AFP在診斷早期HCC中存在一定的局限性。

近年來，PIVKA-Ⅱ在HCC診斷中逐漸得到關(guān)注與應(yīng)用，其作為凝血酶原前體蛋白，主要合成于肝臟，并依靠維生素K轉(zhuǎn)化為活性凝血因子。當(dāng)患者機(jī)體內(nèi)肝細(xì)胞發(fā)生變性壞死后，患者機(jī)體內(nèi)膽汁淤積，致使維生素K出現(xiàn)利用障礙，凝血酶原前體谷氨酸殘基往往會出現(xiàn)γ羧化障礙，大量羧化反應(yīng)抑制因子釋放，維生素K循環(huán)相關(guān)的凝血酶原前體發(fā)生異常，導(dǎo)致PIVKA-Ⅱ表達(dá)異常升高，其靈敏度較高，在HCC發(fā)生早期即出現(xiàn)異常表達(dá)，在診斷AFP陰性的HCC患者時，可以降低漏檢率[10]。

本研究結(jié)果顯示，早期HCC組(BCLC-0/A)和中晚期HCC組(BCLC-B/C)的血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平均明顯高于肝硬化組、健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而肝硬化組與健康對照組的血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這說明血清PIVKA-Ⅱ、AFP在HCC的診斷中有較高的價值。有研究顯示，原發(fā)性肝癌患者的PIVKA-Ⅱ水平升高先于影像學(xué)表現(xiàn)，且隨著病情進(jìn)展而升高，可在一定程度上反映原發(fā)性肝癌的發(fā)展進(jìn)程[11-12]。本研究也證實了PIVKA-Ⅱ 水平與HCC患者的肝臟腫瘤最大徑呈正相關(guān)(P<0.05)。PIVKA-Ⅱ可以作為監(jiān)測HCC患者的腫瘤變化、治療及預(yù)后判斷的一項指標(biāo)。

本研究還對PIVKA-Ⅱ聯(lián)合AFP檢測對HCC的診斷效能進(jìn)行了探討，以乙型肝炎相關(guān)肝硬化患者為對照，繪制ROC曲線，通過計算得到PIVKA-Ⅱ的cut-off值為52.91 mAU/mL。且本研究結(jié)果顯示，PIVKA-Ⅱ，以及PIVKA-Ⅱ聯(lián)合AFP檢測的診斷效能均高于AFP。PIVKA-Ⅱ，以及PIVKA-Ⅱ聯(lián)合AFP檢測診斷HCC比AFP更靈敏，PIVKA-Ⅱ聯(lián)合AFP檢測可彌補(bǔ)單一AFP檢測對HCC診斷的局限性，可提高乙型肝炎患者中早期HCC的檢出率。

綜上所述，PIVKA-Ⅱ在診斷HCC中有較好的輔助診斷價值，在乙型肝炎相關(guān)肝硬化患者中篩查HCC的cut-off值為52.91 mAU/mL。PIVKA-Ⅱ聯(lián)合AFP檢測可以進(jìn)一步提高對HCC的診斷效能，推薦將血清PIVKA-Ⅱ、AFP聯(lián)合檢測用于早期HCC診斷，有利于及早發(fā)現(xiàn)早期HCC，患者能夠盡早接受治療，提高生存率。