王燕萍，鄔美花，王朝迅，丁曉穎，彭永德

1.上海市浦東新區(qū)老港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 201302；2.上海市浦東醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200120；3.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200080

2型糖尿病(T2DM)是常見的慢性代謝性疾病，以慢性血糖升高為特征。我國近30年間成年人糖尿病的患病率增加了15倍[1]，預(yù)計(jì)到2045年，我國糖尿病患者達(dá)1.16億，位居全球之首[2]。空腹血糖受損(IGT)是糖尿病的早期階段，是糖代謝正常發(fā)展為糖尿病的中間過渡狀態(tài)。研究顯示，IGT向糖尿病發(fā)展的年進(jìn)展率為6%～9%[3]。糖尿病的并發(fā)癥往往在糖尿病前期就已經(jīng)發(fā)生。非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種以肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積為表現(xiàn)的代謝應(yīng)激性肝損傷，與胰島素抵抗和遺傳易感性有關(guān)，需排除過量飲酒和其他明確的肝損傷因素[4]。隨著人們生活方式的改變，NAFLD的流行現(xiàn)狀不容樂觀，我國成人NAFLD 患病率為6%～27%[5]。近年來NAFLD的患病率不斷上升，且與糖脂代謝紊亂、肥胖密切相關(guān)。有研究報(bào)道，肥胖、高脂血癥和T2DM患者中NAFLD的患病率分別為60%～90%、27%～92%和28%～70%[6-7]。糖脂代謝紊亂通過氧化應(yīng)激反應(yīng)加速NAFLD向肝纖維化、肝癌發(fā)展的進(jìn)程；而NAFLD患者肝臟內(nèi)大量脂肪蓄積可加重胰島素抵抗，繼而加重糖代謝紊亂程度。因此，在IGT階段及時(shí)識(shí)別并干預(yù)NAFLD非常重要。目前，糖尿病合并NAFLD的臨床研究已有較多的報(bào)道，但是關(guān)于IGT合并NAFLD 的危險(xiǎn)因素分析研究目前國內(nèi)報(bào)道較少。本研究收集406例IGT人群的臨床資料，分析IGT合并NAFLD患者的臨床特征并探討其相關(guān)危險(xiǎn)因素，為IGT合并NAFLD的篩查和早期管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年7-10月于上海市浦東新區(qū)老港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加體檢且診斷為IGT的患者為研究對象，共406例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的IGT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)年齡≥50歲；(3)體檢資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往已確診為T2DM；(2)合并病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、藥物性肝病或伴隨全身疾病的繼發(fā)性脂肪性肝??；(3)體檢資料不完整。IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往無糖尿病史，且6.1 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L[1]。NAFLD的B超診斷標(biāo)準(zhǔn)參照亞太地區(qū)2017年NAFLD指南[8]：肝臟實(shí)質(zhì)回聲致密，強(qiáng)于腎臟實(shí)質(zhì)；肝臟近場回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲減低；肝內(nèi)血管和膽道結(jié)構(gòu)顯示不清。肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)BMI分級(jí)：BMI<18.5 kg/m2為體質(zhì)量過輕，18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2為正常體質(zhì)量，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖[9]。406例研究對象中男180例(44.4%)，女226例(55.6%)；50～<60歲138例(34.0%)，60～<70歲146例(36.0%)，70～<80歲94例(23.2%)，>80歲28例(6.9%)；合并高血壓245例(60.3%)，合并肥胖94例(23.2%)，合并NAFLD 232例(57.1%)。

1.2方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員采取面對面詢問的方式收集患者一般資料，如性別、出生年月、既往疾病史。體格檢查內(nèi)容包括測量血壓、身高、體質(zhì)量，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。歐姆龍HEM-7210電子血壓計(jì)測量收縮壓與舒張壓。BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。實(shí)驗(yàn)室檢測數(shù)據(jù)包括血清尿酸(SUA)、血清肌酐(Ccr)、空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等。對所有研究對象進(jìn)行腹部B超檢查，并根據(jù)B超檢查結(jié)果將406例IGT患者分為IGT合并NAFLD組(合并組，232例)、IGT未合并NAFLD組(非合并組，174例)。

2 結(jié) 果

2.1合并組與非合并組基線資料比較 合并組女性比例、合并高血壓比例、舒張壓、BMI、FPG、TG、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、Ccr、SUA均高于非合并組，而年齡、HDL-C低于非合并組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間收縮壓、TC、LDL-C比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 合并組與非合并組基線資料比較

組別n高血壓[n(%)]LDL-C(x±s,mmol/L)TG(x±s,mmol/L)HDL-C(x±s,mmol/L)TC(x±s,mmol/L)合并組232152(65.5)3.11±0.811.91(1.32,2.90)1.49±0.325.47±1.14非合并組17493(53.4)*3.06±0.851.32(0.92,2.23)*1.65±0.39*5.33±1.21

組別nFPG(x±s,mmol/L)ALT[M(P25,P75),U/L]AST[M(P25,P75),U/L]Ccr(x±s,mmol/L)SUA(x±s,μmol/L)合并組2326.46±0.2532.13(15.69,32.90)28.25(22.60,38.10)64.89±18.73339.55±89.96非合并組1746.40±0.23 *15.20(10.45,21.90)*25.10(20.38,30.43) *59.71±14.64* 320.14±96.07*

2.2IGT合并NAFLD相關(guān)影響因素分析 將單因素篩選出的年齡、性別、BMI、TG、HDL-C、SUA、FPG、合并高血壓8個(gè)因素作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示性別、BMI、TG、HDL-C、FPG是IGT合并NAFLD的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，其中女性、BMI高、TG升高、FPG升高是IGT合并NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，HDL-C升高是其獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)。見表2。

表2 IGT合并NAFLD的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

既往研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD與T2DM關(guān)系密切，二者相互作用，互為因果。IGT作為糖代謝異常向糖尿病發(fā)展的中間狀態(tài)，其與NAFLD 的共存在臨床上也十分常見。上海某社區(qū)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，NAFLD患者中50%合并糖代謝異常，其中糖尿病前期達(dá)36%[10]。本研究結(jié)果顯示，50歲及以上IGT人群中合并NAFLD的比例達(dá)57.1%，與陳竑等[11]的研究結(jié)果相近。有研究顯示，合并T2DM或代謝綜合征的老年NAFLD人群，其NAFLD相關(guān)性肝炎和原發(fā)性肝癌發(fā)生率明顯升高[12]。肥胖能加重NAFLD患者肝臟炎性反應(yīng)和纖維化程度[13]。

IGT合并NAFLD的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。胰島素抵抗在糖代謝異常與NAFLD的發(fā)生中起著關(guān)鍵作用，肝臟作為胰島素作用的主要器官之一，能將多余的葡萄糖合成肝糖原儲(chǔ)存起來，同時(shí)在機(jī)體需要時(shí)又能將肝糖原分解成葡萄糖供能，從而維持機(jī)體血糖的穩(wěn)態(tài)。當(dāng)機(jī)體處于長期高血糖狀態(tài)時(shí)，一方面未吸收的葡萄糖在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化成肝糖原，過多的肝糖原轉(zhuǎn)化成脂肪儲(chǔ)存于肝細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致肝細(xì)胞的炎性反應(yīng)，進(jìn)而引起 NAFLD；另一方面糖脂代謝紊亂引起機(jī)體一系列病理、生理改變，最終導(dǎo)致過氧化物增多，加重NAFLD[14]。NAFLD與糖脂代謝紊亂相互作用、形成惡性循環(huán)。本研究結(jié)果也顯示，IGT合并NAFLD患者BMI、FPG、TG、ALT、AST、Ccr、SUA均明顯高于IGT未合并NAFLD患者，說明IGT合并NAFLD患者血糖及肝酶較高，代謝紊亂更嚴(yán)重。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示，老年IGT合并NAFLD患者以女性居多，且代謝紊亂更嚴(yán)重，與LI等[15]的研究結(jié)果一致，無論是IGT還是糖耐量異常的糖尿病前期患者其NAFLD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加。我國《2018年NAFLD防治指南》[4]建議在肥胖、高甘油三酯血癥、T2DM和代謝綜合征患者中，應(yīng)進(jìn)行血清肝酶試驗(yàn)和腹部超聲檢查以篩查NAFLD(A1類證據(jù))。糖尿病與NAFLD關(guān)系密切，常常合并存在。NAFLD本身獨(dú)立于肥胖或其他代謝因素，也可能是胰島素抵抗的原因之一，并在糖尿病的發(fā)病機(jī)制中起著直接作用，NAFLD與糖尿病的發(fā)展有關(guān)[16]。HIRATA等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，脂肪肝指數(shù)(FLI)能預(yù)測IGT人群未來發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。NAFLD在糖尿病及糖尿病前期患者中十分常見，并且能預(yù)測T2DM和心血管疾病的發(fā)生。經(jīng)過5～10年隨訪后，與未發(fā)生NAFLD 患者相比，NAFLD患者發(fā)生T2DM、心血管疾病和代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)分別為1.86、1.64、3.22倍[18-20]。因此，在臨床工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)NAFLD合并T2DM早期人群，并對其進(jìn)行早期管理非常重要。

本研究的局限性：(1)本研究為單中心現(xiàn)狀調(diào)查，其結(jié)果仍需多中心前瞻性研究的證實(shí)。(2)本研究為現(xiàn)狀調(diào)查，參加體檢居民未行糖耐量試驗(yàn)。

綜上所述，IGT合并NAFLD患者女性更多，F(xiàn)PG較高，肝酶較高，代謝紊亂更嚴(yán)重。女性、BMI高、TG升高、FPG升高是IGT合并NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著人們對糖尿病相關(guān)并發(fā)癥研究的進(jìn)一步深入，糖尿病相關(guān)的肝損傷也越來越受到重視。尤其是在糖尿病早期階段，識(shí)別糖尿病高危人群，及時(shí)評估糖尿病及糖尿病早期患者是否存在 NAFLD及進(jìn)展程度，對預(yù)防糖尿病發(fā)生、發(fā)展具有重要臨床意義。因此，臨床工作中應(yīng)當(dāng)重視從糖尿病及糖尿病早期人群中篩查NAFLD人群，同時(shí)從 NAFLD 患者中篩查糖代謝異常者。做好糖尿病早期合并NAFLD的早期防控工作。