鐘悅，賈小萌，吳云云

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006）

卒中后便秘是指患者在急性腦血管意外后出現(xiàn)的以排便困難或排便時間延長、大便干燥如栗等為主要臨床表現(xiàn)的癥候，是臨床常見的卒中并發(fā)癥，臨床上其發(fā)生率為30%~60%[1]。卒中后便秘嚴重影響著患者的生活質(zhì)量，且加重了患者抑郁、焦慮等情緒，不利于病后恢復(fù)；另外，當便秘患者在排便時可能因過度用力而使顱內(nèi)壓增高，不但會加重損害腦卒中患者的腦功能影響預(yù)后，還可能導(dǎo)致卒中后復(fù)發(fā)[2]。有研究[3]表明，糞便長時間滯留腸道內(nèi)，受細菌分解影響下發(fā)酵導(dǎo)致毒素進入血液，從而降低神經(jīng)系統(tǒng)功能，影響患者后續(xù)神經(jīng)功能恢復(fù)。目前，西藥針對卒中后便秘的治療存在一定的局限性[4]，且有相當?shù)牟涣挤磻?yīng)發(fā)生率，長期療效一般。針灸在治療卒中后便秘方面具有安全、有效、低毒等獨特的優(yōu)勢，已被越來越多的人認識和使用[5]。本研究運用張宏教授所創(chuàng)立的“針刺調(diào)神方”形神同調(diào)，治療卒中后便秘等此類“心身疾病”，觀察其改善卒中后便秘患者的臨床癥狀、病后焦慮狀態(tài)的近期和長期療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2021年6月至2021年10月廣東省第二中醫(yī)院針灸科住院部收治的60例明確診斷為卒中后便秘的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標準

腦卒中的診斷標準參照中華醫(yī)學(xué)會頒布的《中國各類主要腦血管病診斷要點（2019年）》[6]中有關(guān)的診斷標準擬定。

便秘的診斷標準參照羅馬Ⅲ標準[7]和《中國慢性便秘專家共識意見（2019，廣州）》[8]的診斷標準擬定。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在45~80歲之間；③病程＞6個月，生命體征相對平穩(wěn)，腦卒中處于后遺癥期；④神志清醒，能夠自主配合治療和評價；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①患有認知障礙、失語或精神類疾病的患者；②長期使用治療便秘的藥物，并具有藥物依賴性的患者；③合并有嚴重肝、肺、腎、心功能不全，消化道出血、消化道腫瘤等嚴重臟器疾病的患者；④有嚴重暈針史或?qū)︶樉倪^敏的患者；⑤所選操作穴位有感染或疤痕的患者；⑥近1個月內(nèi)參加過其他臨床試驗或中途接受過其他可能影響觀察指標治療的患者；⑦研究人員認為具備其他因素不適合參加本臨床試驗的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予乳果糖口服溶液（北京韓美藥品有限公司，批號：國藥準字H200655730）口服，每日早餐前口服30 mL，每日1次。連續(xù)治療4周，治療10周后隨訪。

1.5.2 觀察組

給予針刺調(diào)神方治療。取穴：百會、四神聰、神庭、印堂、（雙）內(nèi)關(guān)、（雙）合谷、（雙）足三里、（雙）三陰交、（雙）太沖、中脘、（雙）天樞、關(guān)元。針具選擇：選用環(huán)球牌一次性無菌針灸毫針（蘇州針灸用品有限公司產(chǎn)品，規(guī)格：0.30 mm×40 mm）。具體操作如下：患者取仰臥位，充分暴露針刺穴位局部，常規(guī)消毒穴位局部皮膚后進針；四神聰、神庭朝向百會穴方向平刺0.5~0.8寸，印堂向下斜刺0.5~0.8寸，余穴均直刺0.8~1.3寸。各穴進針后給予提插捻轉(zhuǎn)手法以得氣，針感以患者自覺舒適為度。每10 min行針1次，共留針30 min。留針期間注意保暖。周一至周五每天治療1次，周末休息2 d，共治療4周。治療10周后隨訪。

1.5.3 常規(guī)處理

參照《中國腦血管病防治指南》[9]給予常規(guī)處理。2組患者均給予二級預(yù)防、控制血壓血糖、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善腦循環(huán)等對癥治療。

1.6 觀察指標

1.6.1 便秘嚴重程度評估

分別于治療前及治療4、10周后觀察2組患者便秘嚴重程度的變化情況。采用慢性便秘嚴重度評分量表（CSS）[10]進行評定。慢性便秘嚴重度評分量表是通過客觀評估便秘患者包括結(jié)腸傳輸時間、直腸肛門測壓等相關(guān)指標，篩選出8條與便秘具有顯著相關(guān)性的條目，分別為：排便頻率、排便困難程度、排便不盡感、腹痛、排便時間、需要幫助的類型、每24 h有便意而解不出來的次數(shù)及便秘病程。其中，量表總分30分，最低為0分。本研究中納入卒中后便秘且病程＞6個月患者，為排除既往便秘病史，予刪除便秘病程條目，故本表總分為25分，最低0分。

1.6.2 焦慮程度評估

分別于治療前和治療4、10周后觀察2組患者焦慮癥狀的變化情況。采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[11]進行評定。該量表采用0～4分的5級評分法，各級的標準為：0分，無癥狀；1分，輕度；2分，中度；3分，重度；4分，極重度。該量表共有14個項目，總分≥29分，可能為嚴重焦慮；總分≥21分，肯定有明顯焦慮；總分≥14分，肯定有焦慮；如果超過7分，或許有焦慮；低于7分，沒有焦慮癥狀。

1.7 療效判定標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[12]采用尼莫地平法。以CSS量表評分作為判定標準，計算出癥狀改善率來判定治療效果。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。治愈：90%≤療效指數(shù)≤100%；顯效：70%≤療效指數(shù)＜90%；有效：50%≤療效指數(shù)＜70%；無效：療效指數(shù)＜50%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 不良反應(yīng)

觀察2組患者治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況，如：腹痛、腹瀉、惡心嘔吐等。

1.9 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組30例患者中，男16例，女14例；腦梗死17例，腦出血13例；平均年齡（59.73±4.75）歲；平均病程（8.90±3.67）個月。對照組30例患者中，男14例，女16例；腦梗死16例，腦出血14例；平均年齡（60.40±4.39）歲；平均病程（9.23±3.74）個月。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后CSS評分比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者CSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療4、10周后，2組患者的CSS評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善CSS評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組卒中后便秘患者治療前后慢性便秘嚴重度（CSS）評分比較Table 1 Comparison of CSS scores between two groups of patients with post-stroke constipation before and after treatment （±s，分）

表1 2組卒中后便秘患者治療前后慢性便秘嚴重度（CSS）評分比較Table 1 Comparison of CSS scores between two groups of patients with post-stroke constipation before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別觀察組對照組例數(shù)/例30 30治療前15.27±3.28 15.23±2.92治療4周后7.27±2.23①②10.33±2.96①治療10周后6.50±1.72①②11.07±2.98①

2.3 2組患者治療前后HAMA評分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者HAMA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療4、10周后，2組患者的HAMA評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善HAMA評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組卒中后便秘患者治療前后漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分比較Table 2 Comparison of HAMA scores between two groups of patients with post-stroke constipation before and after treatment （±s，分）

表2 2組卒中后便秘患者治療前后漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分比較Table 2 Comparison of HAMA scores between two groups of patients with post-stroke constipation before and after treatment （±s，分）

組別觀察組對照組例數(shù)/例30 30治療前17.77±4.13 18.50±4.27治療4周后8.57±2.91①②11.57±3.80①治療10周后6.90±1.67①②9.07±2.16①

2.4 2組患者臨床療效比較

表3結(jié)果顯示：觀察組的總有效率為60.00%（18/30），對照組為13.33%（4/30）。觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組卒中后便秘患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinicalefficacy between two groups of patients with post-stroke constipation before and after treatment [例（%）]

2.5 2組患者的不良反應(yīng)情況比較

表4結(jié)果顯示，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%（2/30），對照組為36.67%（11/30）。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

現(xiàn)代研究表明，卒中后便秘的發(fā)生機制可分為內(nèi)在因素和外在因素[12]。外在因素方面，包括：因卒中后肢體功能障礙、或長期臥床，活動減少而導(dǎo)致的胃腸活動減弱；發(fā)病后飲食結(jié)構(gòu)的改變，尤其是存在吞咽功能障礙的患者，飲食往往過于精細，纖維食物及水分的減少進而影響胃腸的蠕動；病后排便環(huán)境、排便方式的改變，讓患者產(chǎn)生緊張焦慮的情緒而更加影響排便[13]；某些治療卒中類的藥物可能影響排便。內(nèi)在因素方面，隨著現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)的不斷完善，越來越多的學(xué)者傾向于腦-腸軸的解釋：腦腸軸是涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)及腸神經(jīng)系統(tǒng)三個神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)雜神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，一方面卒中引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能異常，進而使胃腸動力紊亂引起便秘，而長期的便秘或是發(fā)病后所導(dǎo)致的精神焦慮抑郁，亦可通過腦腸軸引起迷走神經(jīng)張力減低，導(dǎo)致許多胃腸道疾病包括便秘的發(fā)生[14]；另一方面，由腦腸軸內(nèi)分泌細胞分泌的腦腸肽，以神經(jīng)遞質(zhì)形式作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)受體，影響患者的情緒和行為[15]?；谀壳暗睦碚摶A(chǔ)，西醫(yī)針對卒中后便秘的治療，多以藥物干預(yù)為主，包括容積性瀉藥、滲透性瀉藥、刺激性瀉藥以及促動力藥，或是其他灌腸藥和肛塞藥物，此類藥物主要起潤滑和刺激腸道的作用，促使糞便軟化進而排出，也有部分薈萃分析證明，腸管益生菌可以使便秘的癥狀好轉(zhuǎn)[16]。應(yīng)用此類藥物對癥治療后，短期療效可觀，但長期效果并不理想，往往容易導(dǎo)致腹瀉、過敏等不良反應(yīng)的發(fā)生，有些或因耐藥而導(dǎo)致頑固性便秘。

腦卒中，中醫(yī)名為“中風(fēng)”，《素問·調(diào)經(jīng)論》有言“血之與氣并走于上，則為大厥”，即中風(fēng)基本病機為陰陽失調(diào)、氣血逆亂。卒中后便秘屬于中醫(yī)便秘的范疇，其基本病機為大腸傳導(dǎo)功能失常。腦為元神之府，主宰機體的生命活動，大腸為傳導(dǎo)之官，瀉而不藏，主傳化糟粕；當氣血上逆，神機失用，五臟六腑功能失職，大腸傳導(dǎo)失司，而見便秘癥狀；同時，因大腸內(nèi)糟粕蓄積，瘀熱內(nèi)結(jié)，濁氣上逆，又有擾亂神明之嫌[17]。《圣濟總錄》指出“大便秘澀，概非一證，皆榮衛(wèi)不調(diào)，陰陽之氣相持也”，故卒中后便秘總體病機為氣血上逆、臟腑氣機升降出入失常、腑氣不通，其治療關(guān)鍵當為調(diào)氣血。氣血不僅是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，更是神所賴以產(chǎn)生的基本物質(zhì)，因此，張宏教授所創(chuàng)的針刺“調(diào)神方”強調(diào)“形神合一”——人體是以心神為主宰，五臟為中心，氣血津精液為物質(zhì)基礎(chǔ)，經(jīng)絡(luò)為聯(lián)系的“形神合一”的有機整體?！额惤?jīng)·針刺類》云：“形者神之質(zhì)，神者形之用，無形則神無以生，無神則形不可活?！蓖ㄟ^調(diào)氣血以達到同調(diào)形與神的目的，使“氣血沖和，萬病不生”。這種“形神合一”學(xué)說與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前不斷完善的心身醫(yī)學(xué)理論不謀而合[18]。針刺“調(diào)神方”選取調(diào)腦神之百會、神庭、印堂及四神聰?shù)妊ㄎ?，其中：百會乃諸陽之會，穴性屬陽，又于陽中寓陰，故能通達陰陽脈絡(luò)，連貫周身經(jīng)穴，可調(diào)節(jié)機體的升降制動與陰陽平衡；神庭、印堂屬督脈，乃腦海之庭蔽，元神之居所，且通于腦府，伍以四神聰治神、定神。選取手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴內(nèi)關(guān)聯(lián)通手少陽三焦經(jīng)，同時，聯(lián)絡(luò)陰維脈來維系諸陰經(jīng)；以三陰交穴同調(diào)肝、脾、腎三條經(jīng)絡(luò)之經(jīng)氣；手陽明大腸經(jīng)之原穴合谷配足厥陰肝經(jīng)之原穴太沖通達三焦原氣，使氣機升降協(xié)調(diào)有度；中脘正當胃腑中間，為手太陽、手少陽、足陽明、任脈之會，可通達四經(jīng)，又為六腑之會，胃之募穴，可溫通腑氣、升清降濁，最終達到對中州氣機予以調(diào)理之功[19]；關(guān)元為手太陽小腸經(jīng)之募穴，可助運化，且同時可發(fā)揮通調(diào)任脈之效；天樞可分化水谷之糟粕，消導(dǎo)積滯，再配以足陽明胃經(jīng)之合穴足三里，“合治內(nèi)腑”，調(diào)中益氣，升清降濁而利運化。以上諸穴相伍，同調(diào)五臟之神、保養(yǎng)五臟精氣，即“氣得上下，五藏安定，血脈和利，精神乃居”。所謂人之生以氣血為本，人之病無不傷及氣血，通過針刺運行全身氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑形體官竅、溝通上下內(nèi)外，同調(diào)“神”與“形”，使血脈和利，形神合一而病愈。

本研究結(jié)果顯示：治療4、10周后，2組患者的CSS、HAMA評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善CSS、HAMA評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的總有效率為60.00%（18/30），對照組為13.33%（4/30）。觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%（2/30），對照組為36.67%（11/30），觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中對照組口服乳果糖口服溶液及觀察組選用針刺調(diào)神方，2組療法均可改善卒中后便秘的臨床癥狀，但藥物不能從根本上解決便秘的問題，且經(jīng)常使用容易導(dǎo)致腸道功能紊亂等不良反應(yīng)[20]，長期療效欠佳。另外，當前生物-心理-社會醫(yī)學(xué)的理論發(fā)展中，不斷肯定了中樞神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸運動的雙向影響。有研究[21]表明，邊緣系統(tǒng)對于情緒的調(diào)節(jié)起到了關(guān)鍵的作用，而患者的焦慮情緒則可能引起該部位的損傷，因此，卒中后便秘患者除應(yīng)當積極改善其便秘的臨床癥狀之外，更應(yīng)該同步改善其精神焦慮的狀況。調(diào)神方針刺治療中，其選穴組方強調(diào)調(diào)氣血以調(diào)神，神正則形不亂，可同時改善患者便秘程度及焦慮狀態(tài)，并且在本研究中其近期與長期療效均優(yōu)于藥物治療，且療效安全可靠，副作用小，這對促進患者恢復(fù)、提高生活質(zhì)量均具有重要的意義。

綜上所述，針對卒中后便秘的治療，西醫(yī)以藥物和康復(fù)治療為主，輔以飲食、運動和心理干預(yù)，但存在諸如藥物不良反應(yīng)大、有一定的病變風(fēng)險、飲食需由專業(yè)營養(yǎng)師制定方案而可能落實有限、心理干預(yù)需要專業(yè)心理師協(xié)助等相對的不足和局限；而中醫(yī)針灸治療，在改善腦卒中患者的神經(jīng)損傷及認知障礙、恢復(fù)肢體運動功能、調(diào)節(jié)排便反射、心理狀態(tài)等方面具有獨特的臨床療效，患者易于接受，且經(jīng)濟負擔相對小，值得在臨床進一步的推廣與應(yīng)用。目前，針對本病的治療已經(jīng)逐漸由單一療法轉(zhuǎn)向中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療，將西醫(yī)康復(fù)、神經(jīng)解剖學(xué)理論與傳統(tǒng)針刺、特色針灸配穴等相結(jié)合治療卒中后便秘，已逐漸成為近年的研究新方向。本研究僅從調(diào)神方面探討對比常規(guī)針刺更具優(yōu)越性的治療方案，對于本病更具優(yōu)效性、持久性和穩(wěn)定性的治療方案，尚需進一步的思考與探討。