羅本華，芮靖琳，盧陽佳，曾啟峰，吳小玲，李玉秋，高煒燕

(廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530000)

單純性肥胖是與生活方式相關的一種慢性代謝性疾病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，覆蓋人群廣泛[1]，其發(fā)病機理與遺傳、內分泌激素及胰島素抵抗等密切相關[2]。肥胖癥現(xiàn)代醫(yī)學的主流療法有飲食控制、運動治療、減肥藥物及降糖藥等，存在起效慢、個體差異大、易反彈、難持久、胃腸道反應，甚或抑郁、死亡等弊端，肥胖癥治療難度較大，因而傳統(tǒng)的中醫(yī)針灸減肥治療既能滿足患者的迫切需求，也極具臨床研究價值及良好的社會意義。筆者創(chuàng)立的調理三焦穴位埋線方法，在改善諸肥胖指標及痰濕證候中已取得臨床有效性證據(jù)[3]；本試驗將進一步觀察該療法對單純性肥胖癥患者血脂、空腹血糖及胰島素抵抗指數(shù)的影響，結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2019年7月-2021年2月廣西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院及仁愛分院診治的單純性肥胖患者58例，將患者分為兩組，其中埋線組28例，男性10例，女性18例，平均(27.04±6.81)歲，病程(7.07±4.29)年，上中下三焦證型分布(4、16、8例)；西藥組30例，男性13例、女性17例，平均(27.60±6.34)歲，病程(6.70±3.74)年，上中下三焦證型分布(4、19、7例)，兩組患者的一般資料無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照中國針灸學會編著的《循證針灸臨床實踐指南：單純性肥胖病》[4]執(zhí)行。①成人“理想體質量”(kg)=[身高(cm)-100]×0.9，肥胖度=(實測體質量-理想體質量)/理想體質量×100%；當肥胖度≥20%時屬于肥胖，其中≥20%且<30%者為輕度肥胖，≥30%且<50%者為中度肥胖，>50%者為重度肥胖。②體質量指數(shù)(BMI)=體質量(kg)/身高平方(m2)；當BMI≥25時屬于肥胖，其中≥25.0且≤29.9者為Ⅰ度肥胖，≥30者為Ⅱ度肥胖。③男性腰圍(WC)≥85cm或女性腰圍≥80 cm。④腰臀比值(WHR)=腰圍(cm)/臀圍(cm)；男性WHR大于0.9，或女性WHR大于0.8。

1.2.2 中醫(yī)三焦證型標準 參照參考文獻[5]的標準。①上焦肥胖：以第七胸椎棘突向上的軀干(胸背及前胸)及兩上臂脂肪堆積較明顯的一類肥胖，或伴有心胸煩悶、氣喘或情志躁急易怒等；②中焦肥胖：以第八胸椎棘突至肚臍之間的軀干(上腹)脂肪堆積較明顯的一類肥胖，或伴食欲亢進、便秘或便溏等；③下焦肥胖：肚臍以下腹部、腰臀、及腿部脂肪堆積較明顯的一類肥胖；或伴有腰膝酸軟、小腹脹痛、月經不調或下肢水腫等。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準和分型標準；②年齡20～60歲之間；③既往無動物蛋白及酒精過敏史；④治療前空腹血糖水平5.0～7.0 mmol/L；⑤自愿參與本課題研究并接受相關治療。

1.4 排除標準

①不能依照課題要求并配合治療；②哺乳期或者妊娠期婦女；③繼發(fā)性肥胖者，包括代謝性或內分泌等疾病引起；④合并有其他臟器嚴重功能障礙；⑤治療前空腹血糖<5.0 mmol/L、≥7.0 mmol/L；⑥近1月內曾使用其他治療方法。

2 治療方法

2.1 隨機分組

應用SPSS 16.0軟件進行隨機和分組。臨床實施時按合格病例納入試驗的先后順序，對應信封上的序號順序，依照隨機卡片上的提示進行分組。納入本研究的58病例隨機分至兩組，埋線組28例，西藥組30例。

2.2 治療方案

2.2.1 埋線組 調理三焦法穴位埋線治療。按照國家標準《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)定位取穴?；A穴方：肺俞(雙)、脾俞(雙)、三焦俞(雙)、命門、膀胱俞(雙)、膻中、中脘、氣海、天樞(雙)、足三里(單)、血海(單)。加減：上焦肥胖加大椎、臑俞雙、曲池(雙)；中焦肥胖加胃俞(雙)、陰陵泉(雙)；下焦肥胖加腎俞(雙)、水分。線體及埋線針：智象牌2-0號膠原蛋白線(2 cm×12條/包，揚州市智象醫(yī)療用品有限公司)，8號一次性埋線針(揚州市江洲醫(yī)療器械有限公司)。操作方法：嚴格無菌操作，患者臥位，完全暴露操作部位，備好線體與埋線針，拿鑷子將線體置于埋線針中。碘酒消毒局部皮膚，據(jù)患者肌肉豐厚程度和穴位解剖的特征，有針感時將針刺至適當?shù)纳疃取Ｍ瓿珊缶徛顺雎窬€針，立即以棉簽壓迫針孔片刻，敷貼醫(yī)用膠布。先俯臥位完成背部穴位的埋線，再仰臥位完成胸腹部的埋線，最后完成四肢埋線。埋線時要注意避開神經、血管。療程：埋線1次/15天，6次/療程。療程結束后回訪。

2.2.2 西藥組 鹽酸二甲雙胍腸溶片(山東力諾科峰制藥有限公司，國藥準字H37023557，每片0.25 g)口服治療。服藥方法：起始每日2次，于早、晚餐前各口服0.25 g；約1周后，可加至1日3次，于三餐前各口服0.25 g。療程：90天/療程，共治療1療程。

以上兩組均接受運動療法及飲食控制的基礎治療，運動方面要求患者每日晚餐后運動30 min；飲食方面囑患者進行常規(guī)飲食控制，以清淡飲食為主，不要求節(jié)食，忌暴飲暴食。于療程結束1月后進行隨訪。

2.3 臨床療效評定標準

參考文獻[6]的療效評定標準。治愈：臨床癥狀消失或基本消失，體質量下降大于80%，BMI指數(shù)接近26～27；顯效：臨床癥狀大部分消失或基本消失，體質量下降30%～70%，BMI指數(shù)下降≥4；有效：臨床癥狀明顯減輕，體質量下降25%～30%，BMI指數(shù)下降≥2且<4；無效：治療前后臨床癥狀無明顯改善，體質量下降未達到25%，BMI指數(shù)下降<2。

2.4 檢測指標

2.4.1 標本采集與檢測方法 所有血液樣本樣品或指標，均于開始實驗前和治療結束后，各采集1次標本或數(shù)據(jù)。所有受試者均禁食12 h，取清晨空腹肘靜脈血8～10 mL，置于含有10%ED-TA-Na240 μL及60 μL抑肽酶干燥抗凝管中混勻，4 000 r/min，4 ℃離心10 min，立即分離吸取上層血清，分裝于Eppondoff管中，-20 ℃保存待測。

2.4.2 實驗檢測指標及實驗方法 ①空腹血糖、血脂四項檢測：收集廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院日立7600-020ISE全自動生化分析儀血液生化檢測的實驗報告數(shù)據(jù)。②血清空腹胰島素(FINS)水平檢測：應用酶聯(lián)免疫方法檢測，樣品稀釋后經包被、加樣、加入相應一抗、HRP標記二抗、ABC工作液、TMB顯色及終止等步驟，最后酶標儀測定OD值，分析各樣品含量。③胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)檢測：按穩(wěn)態(tài)模型方法計算，HOMA-IR=(FINS×空腹血糖)/22.5[7]。

2.5 統(tǒng)計學分析

3 結果

3.1 兩組患者治療前后血脂四項、空腹血糖的濃度變化

表1顯示治療前后兩組血脂、空腹血糖的數(shù)據(jù)。治療前，兩組血脂四項各項及空腹血糖濃度組間比較均無差異，組間具有可比性。檢測顯示，單純性肥胖患者空腹血糖處于偏高水平，平均6.33 mmol/L，可能部分存在葡萄糖耐量異常，血脂也存在一定異常，HDL-c偏低，LDL-c、TC、TG偏高。兩組經各自相關治療后,空腹血糖水平均有顯著性降低(均P<0.01)，兩組間無差異；血脂濃度方面，與治療前比較，兩組HDL-c均顯著升高，而LDL-c、TC、TG均顯著性下降(均P<0.01)，但治療后，埋線組血脂四項的改善均優(yōu)于西藥組(均P<0.01)。以上提示調理三焦穴位埋線法有良性調節(jié)肥胖癥患者血糖、血脂代謝異常的作用，且調節(jié)血脂異常作用優(yōu)于常規(guī)西藥治療。

表1 兩組患者治療前后血脂四項、空腹血糖的變化

3.3 兩組患者治療前后血清空腹胰島素(FINS)水平變化

表2顯示兩組患者治療前后FINS水平。治療前兩組單純性肥胖患者FINS(t=1.869，P=0.062)水平數(shù)據(jù)，具有可比性。各組治療前后比較，血清FINS水平均有顯著性降低(均P<0.01)；且治療后，埋線組作用明顯優(yōu)于西藥組(P<0.01)，提示穴位埋線方法和口服西藥方法均有降低FINS的作用，而穴位埋線法作用更好。

表2 兩組患者治療前后FINS水平變化

3.4 兩組患者治療前后胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)的變化

表3表示兩組胰島素抵抗指數(shù)情況。在單純肥胖癥血糖較高人群中(空腹血糖5.0～7.0 mmol/L)，其HOMA-IR顯著高于正常標準，存在有一定的胰島素抵抗現(xiàn)象，但治療前兩組HOMA-IR具有可比性(P>0.05)；各組治療后HOMA-IR值均顯著性下降(均P<0.01)，其中埋線組療效更好(P<0.05)。試驗顯示埋線組有更好的改善胰島素抵抗的作用。

表3 兩組患者治療前后HOMA-IR比較

4 討論

單純性肥胖是與血脂、血糖代謝相關，表現(xiàn)攝入熱量多于消耗，所致體內脂肪貯積過多的慢性代謝性疾??；脂質、糖類代謝異常是屬肥胖癥發(fā)病的臨床基礎生化機制，而胰島素抵抗是該病的基礎發(fā)病機制，這些也常用作評價減肥治療方法的重要基礎作用。如申屠瑾[8]對比472例單純性肥胖癥患者與186名正常人的中醫(yī)分型、血脂濃度，顯示男女兩性的膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)濃度均高于正常人，高密度脂蛋白(HDL-c)和HDL-c/TC均分別低于正常人；中醫(yī)以脾虛濕阻型的TC、TG濃度最高，HDL-c、HDL-c/TC最低，提示脾胃在脂質代謝中的重要地位。林如意等[9]研究發(fā)現(xiàn)，溫陽益氣針灸方治療可有效改善單純性肥胖癥諸臨床指標，也可顯著降低患者TC、TG、LDL-c水平，升高HDL-c水平(P<0.05)。黃偉等[10]研究證實，單純性肥胖患者手指血空腹血糖(FBG)水平偏高，平均高于5.2 mmol/L，存在胰島素抵抗現(xiàn)象，而埋線和電針治療均可顯著性降低FINS、HOMA-IR水平，因此改善胰島素抵抗作用穴位埋線療法更佳。

中醫(yī)學認為肥胖病的病機關鍵是“氣虛”“脾虛”，但兼夾痰濁水濕堆積阻塞不通標實[11]，符合古人“脂人”“膏人”“肥人多氣虛”等廣泛認識。中醫(yī)學認為，肥胖癥是五谷運化失常所致，涉及多臟腑而非單一臟腑病變，五谷代謝是與機體物質代謝相關的病變；肥胖又是水液代謝及氣化失常所致，與三焦主持諸氣，是水液代謝和氣化的通道功能直接相關，因而機體的能量代謝直接相關；由于五谷水液代謝是諸臟腑協(xié)同完成的，而臟腑功能又依賴三焦輸布的原氣始動、依賴三焦氣化提供場所和三焦氣及水運行的通道，故臟腑功能可概括為三焦氣化，故肥胖癥為五谷水液及能量代謝(氣化)性病變，適合從三焦及三焦氣化考慮，如有學者提出從脾臟與三焦腑論治單純性肥胖癥[12]。以上各方面均與三焦氣化相關，水液五谷代謝始于后天脾胃功能，其依賴先天元氣命火始動，火生土而脾胃運化，故肥胖的關鍵是“氣虛”“脾虛”因素；《素問·陰陽應象大論》云：“陽化氣，陰成形”，又曰：“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化；精食氣，形食味；化生精，氣生形；味傷形，氣傷精；精化為氣，氣傷于味”，是以人體形體和功能是五谷、水液代謝為物質基礎，通過氣化及形氣轉化為核心基礎，依賴機體氣化和三焦通道實現(xiàn)的，肥胖癥是形體病理有余之癥，筆者認為肥胖基本病機概括為三焦氣化功能失司及三焦通道不暢，并用以指導臨床；結合肥胖癥的全身部位分布特征，理論與臨床辨證結合形成以三焦分部為綱領的肥胖癥論治思路，結合穴位埋線長效針刺刺激方法和病人適合選擇優(yōu)勢，在較長的針灸實踐過程中形成“調理三焦穴位埋線法”對肥胖癥治療的思路和方法[13]。經過原始階段觀察，明顯提升了肥胖癥的臨床療效。

從穴位埋線調理三焦法的取穴組方看，腹部膻中、中脘、氣海三穴對應著三焦氣之海、水谷之海和下腹部血海，四海統(tǒng)括五臟六腑功能、整體化生氣血津液，生理使五谷水液正常運化化生氣血津液和循道輸布，病理時通過增強三焦氣化和疏通三焦使臟腑功能不及形成之內生痰飲水濕瘀血內循三焦排瀉有道。背部取脾俞、肺俞、命門、膀胱俞、三焦俞諸穴；脾胃主司初始五谷水液納入和運化，是制水之臟，膀胱者“津之府”“水之門”，與腎臟主水相表里，命門乃人體氣化始源，取之強氣化本源，取脾俞、膀胱俞、命門組穴共奏固腎培元、補火生土，增強健脾運化制水之功，三穴合用是切合肥胖癥“氣虛”“脾虛”病理關鍵和五谷水液代謝異常的病理本質，故《百癥賦》言：“脾虛谷以不消，脾俞、膀胱俞覓”；又三焦“通調水道”，《靈樞》曰：“三焦者……入絡膀胱，約下焦”，結合取三焦俞，組成調節(jié)脾胃、膀胱、腎與三焦是司五谷運化、主水制水和通調水道的主體部分，是實現(xiàn)機體五谷水液代謝的核心部分；肺為“水之上源”，背部此五穴通用，能整體實現(xiàn)五谷水液五臟協(xié)同運化及正常輸布。從三焦辨證所得證型，注重各焦的加減配穴，以針對三焦具體證型增加治療作用，其中，中焦證共計天樞、足三里、血海、中脘、脾俞較多腧穴，突出了中焦運化五谷水液的重要作用。該調理三焦法穴位組方強調調節(jié)增強臟腑及三焦氣化為本，疏理三焦通道為輔，是能實現(xiàn)肥胖癥“三焦氣化功能失司”“三焦通道不暢”基本病機的調節(jié)作用。

結合本研究結果，調理三焦穴位埋線法具有良性調節(jié)外周血脂質異常代謝和調節(jié)血糖異常代謝的基礎作用；良性調節(jié)胰島β細胞分泌的外周血FINS，并改善胰島素抵抗指數(shù)，改善胰島素抵抗發(fā)病機制。血液脂質和血糖代謝異常是單純性肥胖癥的病理生化基礎，胰島素抵抗乃其重要發(fā)病機制；因而，實驗提示穴位埋線方法有良性調節(jié)肥胖癥脂質和糖類的異常代謝，改善肥胖癥胰島素抵抗的發(fā)病機制，可能是其有效治療肥胖癥的臨床方法之一。