侯慧銘，周明，鄒文，龔禮，胡梁深，范少勇

(江西省南昌市洪都中醫(yī)院骨科，江西南昌 330000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)脛骨止點撕脫骨折為當今臨床十分常見的一種膝關節(jié)損傷，早期以關節(jié)切開骨折復位內固定手術為主，目前關節(jié)鏡下微創(chuàng)治療逐步代替了以往的關節(jié)切開固定術。2015年3月至2017年3月，我院采用關節(jié)鏡下脛骨四隧道技術治療成人前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折25例，取得了滿意的臨床療效。

1 資料與方法

回顧性分析2015年3月至2017年3月采用關節(jié)鏡下脛骨四隧道技術治療的25例前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者臨床資料，其中男17例，女8例；年齡18～52歲，平均(27.6±3.6)歲。左膝15例，右膝10例。致傷原因：交通事故傷7例，運動傷18例。受傷至手術時間2～15天，平均(5.3±2.5)天。按照Meyers-Mckeever-Zaircznyj分型標準：Ⅱ型6例，Ⅲ型14例，Ⅳ型5例。合并內側半月板損傷2例，外側半月板損傷6例。術前Lysholm評分為(42.9±4.9)分，國際膝關節(jié)文獻委員會(IKDC)評分為(36.4±4.0)分。

在硬膜外麻醉或全身麻醉條件下進行，待麻醉正式生效后，予患肢驅血并上止血帶。采用標準高位前內、外側入路為操作入路，髕韌帶正中入路為監(jiān)視入路。高位前外側入路進關節(jié)鏡鏡頭，前內側入路進操作器械。用刨刀及打磨頭對骨床進行清理，去除骨床內的碎屑及骨性凸起，將骨塊與韌帶一同拉向骨床進行試復位。若復位后ACL松弛，使用打磨頭將骨床加深，深度不超過5 mm(見圖1A)。

在脛骨結節(jié)內側2 cm處作一長約2 cm縱向切口，從高位前內側入路進30°ACL重建定位器，使用直徑2.5 mm克氏針，從脛骨結節(jié)內側向ACL脛骨止點骨床2:30、4:30、7:30及9:30位置各鉆一個骨隧道(見圖1B)。使用縫線夾持器將雙股ORTHOCORD 2.0縫線(強生)從高位前外側入路送入關節(jié)腔，經ACL的后側遞至膝關節(jié)內側間隙，從高位前內側入路拉出縫線一端，用縫線夾持器經前外側入路把ACL內、外側縫線一起從前外側入路拉出，而后將縫線兩端在關節(jié)外打半結，再推入關節(jié)腔，在ACL前方、骨塊上方形成一個單結，將縫線兩端分別從前內、外側入路拉出(見圖1C)。使用頭部折彎45°硬膜外穿刺針套管，將一根PDS-Ⅱ(強生)縫線作為導線，于ACL附著骨塊基底部中央穿入雙股ORTHOCORD 2.0縫線(見圖1D)。在2.0 mm帶尾孔導針的尾孔內穿入一根PDS-Ⅱ縫線作為導線，順4:30骨隧道將導線送入關節(jié)腔，利用導線將已在ACL前方、骨塊上方打結的內側縫線拉出骨隧道，同樣操作重復于7:30骨隧道，將已在ACL前方、骨塊上方打結的外側縫線拉出骨隧道，使縫線在ACL前方骨塊上呈“8”字形狀。運用相同導引方法，將穿入ACL附著骨塊基底部中央的雙股縫線兩端分別從2:30及9:30同側隧道穿出，收緊縫線，在屈膝30°位置將縫線打結在四個骨隧道之間的骨橋上，然后將縫線置入1枚VERSALOK錨釘(強生)內，并將錨釘釘入脛骨結節(jié)內側約2 cm處(見圖1E)。

A.關節(jié)鏡下見ACL撕脫骨折；B.建立脛骨四隧道；C.完成骨折塊的縫線“8”字固定；D.將PDS-Ⅱ縫線穿入骨折塊基底部；E.完成縫線固定

術后第2天開始漸進性采取膝關節(jié)不負重狀態(tài)下屈伸活動度訓練，4周達到屈曲全角度。6周內使用鉸鏈支具使患膝鎖定在徹底伸直位下地負重，6周后去除支具。

術后定期門診復查隨訪，每次隨訪時均拍攝膝關節(jié)正側位X線片檢查骨折復位與愈合情況，并采用Lysholm及IKDC評分評估膝關節(jié)功能。

2 結 果

患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均(18.5±2.1)個月，患者切口均愈合良好，無感染、骨折移位、骨折不愈合等手術相關并發(fā)癥發(fā)生，術后X線片均顯示骨折為解剖復位或接近解剖復位。末次隨訪，Lysholm評分為(92.3±2.7)，IKDC評分為(90.0±2.1)分，與術前相對比，差異均有統(tǒng)計學意義(<0.001)，Lysholm評分見表1，IKDC評分見表2。

表1 25例前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者術前及末次隨訪Lysholm評分對比(分，

表2 25例前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者術前及末次隨訪IKDC評分對比(分，

25歲男性患者，扭傷致左膝腫痛伴活動受限2天入院，入院后攝左膝關節(jié)正側位X線片，診斷為左膝ACL脛骨止點撕脫骨折(Meyers-Mckeever-Zaircznyj Ⅲ型)。采用關節(jié)鏡下脛骨四隧道治療，術后骨折復位良好。術后3個月復查左膝關節(jié)功能正常，手術前后影像學資料見圖2A～D。

A、B.術前左膝關節(jié)正側位X線片示ACL脛骨止點撕脫骨折(Ⅲ型)；C、D.術后左膝關節(jié)正側位X線片示撕脫骨折復位良好

3 討 論

ACL脛骨止點撕脫骨折是由于股四頭肌的強烈收縮，超過了ACL可以承受的張力，隨之引起脛骨止點的撕脫。因骨折位置特殊，直接造成膝關節(jié)前向不穩(wěn)定，且骨折的畸形愈合或不愈合可致膝前痛、髁間窩撞擊等并發(fā)癥，嚴重影響膝關節(jié)正常功能。傳統(tǒng)治療ACL脛骨止點撕脫骨折的方法主要是切開復位空心螺釘或克氏針內固定，但因切開手術對膝關節(jié)創(chuàng)傷較大，患者需要接受2次手術取出內固定，使其在臨床應用中存在局限性。

近年來，治療ACL脛骨止點撕脫骨折通常采用關節(jié)鏡下鋼絲捆扎、空心可吸收螺釘、單隧道縫線法、雙隧道“8”字縫線法固定，均有文獻報道取得良好效果，但是也有各自的短處及弊端，如鋼絲的硬度較大，柔軟性不足，隨著術后膝關節(jié)屈伸功能的鍛煉可致其疲勞性斷裂；空心可吸收螺釘對于較小的或粉碎的骨折塊難以固定；單隧道縫線法易致骨折塊偏前或翹起，無法達到滿意的解剖復位。本研究結果顯示，所有患者末次隨訪時的Lysholm評分和IKDC評分均顯著提高，表明采用關節(jié)鏡下脛骨四隧道技術治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折可獲得較好的臨床效果，有助于恢復膝關節(jié)功能，降低骨折不愈合概率，分析其原因可知關節(jié)鏡下脛骨雙隧道縫線“8”字固定術既可有效控制骨塊旋轉和骨塊前緣的翹起，又能有效防止較小骨塊或粉碎骨塊撕脫，同時無需二次手術取出內固定，成為目前應用較為廣泛的方法，但其雙隧道位于骨床邊緣4:30及7:30的位置，偏向整個骨床的前方，術中在對完全游離的骨折塊(Meyers-Mckeever-ZaircznyjⅢ型)和粉碎的骨塊(Meyers-Mckeever-Zaircznyj Ⅳ型)完成縫線“8”字環(huán)扎固定后，關節(jié)鏡監(jiān)視下發(fā)現(xiàn)游離骨塊后方會不同程度的翹離骨床，進而可能影響骨折愈合。此外，關節(jié)鏡下脛骨四隧道技術的優(yōu)點：在脛骨雙隧道縫線“8”字固定術的基礎上，設計了脛骨四隧道的方法，于骨床2:30、4:30、7:30及9：30的位置分別建立骨髓道，4:30及7:30隧道分別穿出“8”字縫線的兩端，于ACL附著骨塊基底部中央再次穿入雙股縫線，縫線兩端分別從2:30及9:30同側隧道穿出。這樣可保證骨折塊完全嵌壓于骨床內，達到更好的復位效果和更牢靠的固定，在保留了“8”字固定優(yōu)勢的同時，解決了其所致的骨塊后方翹離骨床的問題，減少骨折畸形愈合或不愈合的發(fā)生率，允許患者更早地行膝關節(jié)功能鍛煉。

綜上所述，關節(jié)鏡下脛骨四隧道技術治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折可有效促進膝關節(jié)功能的恢復，降低骨折愈合畸形率，同時該術式創(chuàng)傷小、固定效果好，利于促進預后恢復，值得推廣應用。