史江麗，吳夢玨，王亞琴

(宜興市人民醫(yī)院 江蘇宜興214200)

顱腦外傷是神經(jīng)外科高發(fā)疾病，發(fā)生率可達(dá)30%，多因外力作用導(dǎo)致(如摔傷、高處墜落傷及交通事故傷等)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，顱腦外傷的發(fā)生率逐年增加。該病主要以控制病情發(fā)展、減輕激發(fā)損害、預(yù)防并發(fā)癥為主。低鈉血癥是顱腦外傷患者常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其不僅影響疾病治療，且對(duì)患者生命健康造成威脅[1]。為此，臨床應(yīng)提高對(duì)顱腦外傷并發(fā)低鈉血癥患者的重視，分析引發(fā)低鈉血癥的原因，采取相應(yīng)預(yù)防控制措施，促進(jìn)疾病快速康復(fù)。本研究選取153例顱腦外傷患者作為研究對(duì)象，分析造成患者并發(fā)低鈉血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年12月31日我院收治的153例顱腦外傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合顱腦外傷治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為顱腦外傷；入院格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤13分；合并顱神經(jīng)損傷及腦脊液漏等顱底骨折臨床表現(xiàn)；血液動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)；家屬知情同意本研究并簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意和批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨折、胸部、尿路損傷；有嚴(yán)重糖尿病、高血壓病史；入院后因嚴(yán)重嘔吐引發(fā)低鈉血癥；存在嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；合并腦、肝、腎等組織器官功能障礙；合并甲狀腺、腎上腺及垂體功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 低鈉血癥評(píng)估 護(hù)理人員囑患者在檢測當(dāng)日保持空腹?fàn)顟B(tài)，清晨取靜脈血5 ml，測定血鈉水平。低鈉血癥指標(biāo)：血清鈉水平<135 mmol/L，持續(xù)時(shí)間>24 h。輕度低血鈉：130～135 mmol/L、中度低血鈉：120～130 mmol/L、重度低血鈉<120 mmol/L。也可根據(jù)患者臨床癥狀初步評(píng)估低鈉血癥發(fā)生情況，當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)淡漠、精神萎靡、幻視、幻聽或生命體征波動(dòng)大，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢查，確定血鈉濃度，每2 h檢測1次[2]。

1.2.2 分組及調(diào)查方法 根據(jù)患者血鈉水平，將確定為低血鈉者分為病例組，將血鈉水平正常者分為對(duì)照組。采用問卷調(diào)查和病歷查閱的方式收集患者一般資料和臨床信息。調(diào)查前統(tǒng)一為患者及家屬講解調(diào)查的目的和意義，取得配合后指導(dǎo)其掌握問卷填寫的方法，統(tǒng)一發(fā)放問卷。問卷項(xiàng)目包括患者姓名、性別、GCS評(píng)分、損傷程度、甘露醇用量、顱底骨折、損傷位置、腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、手術(shù)、穿透損傷。其中，部分內(nèi)容由護(hù)理人員填寫，2名護(hù)理人員查閱病歷后，完善調(diào)查量表，患者填寫完畢確認(rèn)無誤后即可回收問卷。本研究共發(fā)放160份問卷，剔除填寫錯(cuò)誤和損壞的問卷，共回收有效問卷153份，回收有效率為95.63%。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 昏迷程度：采用GCS，包括言語反應(yīng)1～5分，睜眼反應(yīng)1～4分，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)1～6分，總分3～15分，分?jǐn)?shù)越高表示患者昏迷程度越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用多因素Logistic回歸分析法分析顱腦損傷并發(fā)低鈉血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱腦外傷并發(fā)低鈉血癥的單因素分析 見表1。

表1 顱腦外傷并發(fā)低鈉血癥的單因素分析(例)

2.2 相關(guān)因素賦值 見表2。

表2 相關(guān)因素賦值

2.3 顱腦外傷并發(fā)低鈉血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 見表3。

表3 顱腦外傷并發(fā)低鈉血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3 討論

低鈉血癥會(huì)造成腦組織腫脹、顱內(nèi)壓升高、血漿滲透壓降低，加重腦水腫，引發(fā)外傷后繼發(fā)性損傷，顱腦外傷后3～15 d為低鈉血癥高發(fā)期。分析低鈉血癥發(fā)生的主要原因，盡早采取措施進(jìn)行預(yù)防和控制，對(duì)提高患者預(yù)后至關(guān)重要[3]。本研究結(jié)果顯示，納入研究的153例患者中，有15例(9.8%)并發(fā)低鈉血癥。多因素Logistic回歸分析顯示，GCS評(píng)分3～8分、腦水腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血為顱腦外傷后并發(fā)低鈉血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。

3.1 顱腦外傷后并發(fā)低鈉血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 ①GCS評(píng)分3～8分：患者大多為昏迷狀態(tài)，喪失進(jìn)食和攝水能力，若持續(xù)時(shí)間較長，機(jī)體鈉攝入減少，胃腸道丟失鈉較多，將導(dǎo)致低鈉血癥發(fā)生。同時(shí)，重癥顱腦外傷患者常發(fā)生下丘腦功能調(diào)節(jié)異常，加上代謝功能紊亂，引發(fā)機(jī)體水鈉失衡，發(fā)生低鈉血癥[4]。②腦水腫：顱腦外傷后腦水腫會(huì)升高顱內(nèi)壓，導(dǎo)致下丘腦功能受損。同時(shí)腦血液循環(huán)功能異常，不利于機(jī)體分泌抗利尿激素和心鈉素，導(dǎo)致低鈉血癥發(fā)生。③蛛網(wǎng)膜下腔出血：患者外傷后出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，血細(xì)胞釋放前列腺素、5-羥色胺及兒茶酚胺，導(dǎo)致腦血管痙攣。而腦動(dòng)脈在下丘腦功能正常運(yùn)行中起重要供血作用，當(dāng)其發(fā)生痙攣后，將出現(xiàn)缺血、缺氧及神經(jīng)細(xì)胞功能降低，導(dǎo)致抗利尿激素分泌功能異常，增加機(jī)體內(nèi)水分重吸收，提高低鈉血癥的發(fā)生率[5]。

3.2 護(hù)理對(duì)策 ①病情觀察：護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及病情變化，重點(diǎn)評(píng)估患者瞳孔、意識(shí)、GCS評(píng)分。由于低鈉血癥的首發(fā)癥狀為意識(shí)變化和消化系統(tǒng)癥狀，如發(fā)現(xiàn)患者嗜睡、食欲缺乏、精神萎靡、頭痛、頭暈及意識(shí)障礙加重，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，協(xié)助其對(duì)患者進(jìn)行檢查和治療[6]。遵醫(yī)囑監(jiān)測患者血漿滲透壓、尿滲透壓及血生化等指標(biāo)，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，密切監(jiān)測中心靜脈及鈉離子水平，為治療和護(hù)理提供重要依據(jù)。②營養(yǎng)指導(dǎo)：對(duì)疾病早期意識(shí)清楚的患者，在監(jiān)測血鈉水平后，可行口服補(bǔ)鈉?；杳曰颊呖衫帽俏腹苄斜秋曆a(bǔ)鈉，并根據(jù)患者病情調(diào)整每日飲食量，保證少量多餐。若患者合并抗利尿激素分泌不適當(dāng)綜合征(SIADH)，應(yīng)給予無湯或少湯的高營養(yǎng)飲食，對(duì)腦性低鈉血癥(CSWS)患者應(yīng)補(bǔ)充鈉和水，昏迷患者應(yīng)攝入高熱量、高蛋白及高維生素的流質(zhì)飲食。③補(bǔ)液、用藥護(hù)理：根據(jù)患者低鈉血癥情況進(jìn)行原則性補(bǔ)液[7]。對(duì)SIADH患者，應(yīng)嚴(yán)格限制補(bǔ)液量，輕癥患者每日攝入量控制在500～1000 ml；重癥患者每日攝入量控制在400～700 ml。若發(fā)生異常緊急情況可選用3%高滲鈉溶液滴注，也可遵醫(yī)囑聯(lián)合應(yīng)用速尿，促進(jìn)機(jī)體水分排出，提高細(xì)胞外滲透壓[8]。CSWS患者應(yīng)重視補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑選用0.9%氯化鈉注射液或3%高滲鈉行口服或靜脈滴注，補(bǔ)鈉量應(yīng)根據(jù)機(jī)體血鈉水平調(diào)整[9]。輸液過程中嚴(yán)格掌握速度，每日控制血鈉濃度升高<10 mmol/L。對(duì)于急性低血鈉患者，臨床治療時(shí)應(yīng)在開始治療數(shù)小時(shí)內(nèi)，以2 mmol/L的速度輸注，直至癥狀改善。若患者癥狀顯著減輕，檢測血鈉濃度>120 mmol，應(yīng)減慢補(bǔ)鈉速度。

綜上所述，GCS評(píng)分3～8分、腦水腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血是導(dǎo)致顱腦外傷并發(fā)低鈉血癥的主要原因，應(yīng)高度重視上述因素，完善病情觀察及相應(yīng)預(yù)防干預(yù)措施，減少低鈉血癥發(fā)生的同時(shí)，改善患者疾病預(yù)后。