曾務(wù)英，楊麗蓉，張 曼，李雪清

(深圳市龍崗區(qū)第五人民醫(yī)院 廣東深圳518111)

靜脈留置針作為臨床輸液工具，可發(fā)揮血管保護(hù)、降低穿刺痛感、提高護(hù)理人員工作效率的作用，相較于傳統(tǒng)靜脈穿刺方式優(yōu)點更為明顯，目前已在臨床靜脈輸液治療中得到推廣應(yīng)用[1-2]。相關(guān)研究顯示，靜脈留置針可有效解決患兒因反復(fù)靜脈穿刺引起的哭鬧、治療配合度下降等問題，也存在部分患兒因自身活動不當(dāng)造成留置針異位、滑脫等情況，影響留置針留置時間，增加醫(yī)療支出，浪費醫(yī)療資源[3-4]。同時留置針的應(yīng)用亦可引起諸多并發(fā)癥，如穿刺點感染、皮膚壓傷、靜脈炎等，影響患兒護(hù)理舒適度，使治療進(jìn)程延長。近年來臨床針對靜脈留置針治療的特異性護(hù)理研究逐漸增多[5-6]。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)管理模式作為一類新型護(hù)理模式，其可對既往失效護(hù)理數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，針對高風(fēng)險流程作出審視，針對失效因子實施準(zhǔn)確改進(jìn)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改善[7]。本研究將HFMEA管理模式應(yīng)用于靜脈留置針患兒，探究其應(yīng)用效果，以期為臨床提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年6月1日～2020年6月30日我院76例行靜脈留置針患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：①患兒年齡3個月～5歲；②輸液治療持續(xù)時間>4 d；③家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①置管部位不在上肢者；②合并惡性腫瘤，接受化療者；③置管后患兒液體流速<60 gtt/min者。根據(jù)護(hù)理方式不同分組。實施常規(guī)護(hù)理的37例患兒納入對照組，男21例、女16例，月齡4～54(28.41±16.89)個月；輸液療程5～11(8.13±2.02)d；基礎(chǔ)疾?。焊篂a13例，上呼吸道感染7例，化膿性扁桃體炎6例，支氣管肺炎6例，高熱驚厥5例。將在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施HFMEA管理模式的39例患兒納入觀察組，男22例、女17例，月齡5～56(28.85±17.19)個月；輸液療程5～10(7.96±2.06)d；基礎(chǔ)疾病：腹瀉14例，上呼吸道感染8例，化膿性扁桃體炎7例，支氣管肺炎6例，高熱驚厥4例。兩組患兒性別、月齡、輸液療程、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護(hù)理措施。保證護(hù)理操作無菌，密切監(jiān)護(hù)穿刺部位情況，保證該部位干燥、潔凈，定時更換敷料。確保局部消毒措施完整實施，關(guān)注患兒并發(fā)癥的早期表現(xiàn)。向患兒及家長講解留置針日常護(hù)理措施，囑家長保護(hù)留置針，防止患兒抓扯，關(guān)注患兒睡眠姿勢，及時調(diào)整，避免壓迫留置針部位。

1.2.2 觀察組 實施HFMEA管理模式。①成立HFMEA小組：以規(guī)范留置針應(yīng)用方式、減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生為主題，整合科室中靜脈輸液經(jīng)驗充足、留置針應(yīng)用熟練的6名護(hù)理人員組成小組，并選取組長，由組長查閱、介紹、培訓(xùn)HFMEA管理模式運行方式，了解該模式下分析管理流程，討論并分析患兒靜脈留置針應(yīng)用中存在的問題。②失效風(fēng)險分析：針對患兒靜脈留置針的應(yīng)用情況進(jìn)行分析，列出應(yīng)用期間可能出現(xiàn)的失效模式并分析常見原因，選出風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)值(RPN)在125分以上的高風(fēng)險因子，包括導(dǎo)管堵塞、脫管、藥物滲漏、留置針壓傷、靜脈炎以及穿刺失敗。③制訂改進(jìn)方案：a.優(yōu)化封管措施。封管液選擇生理鹽水，實施正壓封管，減少導(dǎo)管堵塞情況，護(hù)理人員輸注前需檢查阻力情況，若明顯存在不通暢則需禁止沖管。b.規(guī)范留置血管選擇。優(yōu)先選取彈性較佳、充盈良好、方便觸及的粗、直血管實施穿刺操作，減少因管壁損傷造成的滲漏及出血，同時需在高滲藥物輸注完成后采用生理鹽水沖管。防止藥物外滲。c.采用無張力固定法妥善固定，避免壓傷。d.將紙板、棉質(zhì)背板以彈力自粘繃帶代替，剪出兩孔用作觀察窗，亦可用于拇指露出并將尾端反折，將觀察窗覆蓋，使其保持舒適功能位。采用力度無需過重，需保持肢端末梢循環(huán)狀態(tài)不受影響，防止過度緊張、牽拉造成的損傷，每天檢查松緊程度，預(yù)防導(dǎo)管滑脫。e.規(guī)范無菌操作，確保穿刺部位消毒措施的有效實施；每小時評估1次穿刺點皮膚狀況，出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、腫脹、硬結(jié)的患兒及時處理，防止穿刺部位感染及靜脈炎的發(fā)生。f.提高舒適度。穿刺前與患兒及家長進(jìn)行良好溝通，轉(zhuǎn)移患兒注意力，引導(dǎo)其配合治療，對配合度高的患兒給予表揚。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患兒靜脈留置針留置情況，包括留置時間、導(dǎo)管滑脫、自行拔出、導(dǎo)管異位。②比較兩組患兒干預(yù)前后新生兒疼痛與不適量表(EDIN)[9]評分。該量表包括面部活動、身體活動、睡眠質(zhì)量、父母接觸、安撫5個方面，每個方面得分0～3分，總分0～15分，得分越高表示患兒舒適度越差。③比較兩組患兒靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括導(dǎo)管堵塞、穿刺點感染、藥液滲漏、留置針壓傷、靜脈炎。④比較兩組家長滿意度。采用住院患兒家長滿意度量表進(jìn)行評估[10]，該量表從信息獲取、組織、專業(yè)治療、家長參與4個方面出發(fā)，共包含30項條目，每項條目分值1～6分，總分30～180分，得分越高表示家長滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒靜脈留置針留置情況比較 見表1。

表1 兩組患兒靜脈留置針留置情況比較[例(%)]

2.2 兩組患兒干預(yù)前后EDIN評分比較 見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后EDIN評分比較(分，

2.3 兩組患兒靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組患兒靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.4 兩組家長滿意度比較 見表4。

表4 兩組家長滿意度比較(分，

3 討論

靜脈留置針應(yīng)用于患兒輸液治療可有效提高患兒治療配合度，減輕血管損傷程度，降低輸液痛苦[11]。但因患兒血管發(fā)育狀況的特殊性，其靜脈穿刺存在一定難度，發(fā)生靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險較高，常規(guī)干預(yù)方式在并發(fā)癥預(yù)防、舒適度改善方面作用較局限，仍需進(jìn)一步改善。

兒童靜脈留置針置入受到外周靜脈管徑較細(xì)、管壁較薄等因素影響，留置后的固定性差、難以維護(hù)等特點均使相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險上升。HFEMA管理模式作為一類預(yù)應(yīng)式、前瞻性的風(fēng)險檢測、預(yù)防流程，可發(fā)現(xiàn)并針對失效因子予以矯正，使部分錯誤失效環(huán)節(jié)得以防患于未然。其目前已應(yīng)用于院內(nèi)抗感染、手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量提升等諸多領(lǐng)域，可對護(hù)理措施進(jìn)行安全性評估，通過分析各薄弱環(huán)節(jié)減少或杜絕缺陷事件的發(fā)生[12-13]。本研究中觀察組患兒靜脈留置針留置時間長于對照組(P<0.05)，導(dǎo)管滑脫率、自行拔出率、導(dǎo)管異位率及靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。提示將HFMEA管理模式應(yīng)用于靜脈留置針患兒護(hù)理可有效預(yù)防靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥及導(dǎo)管意外拔出情況，延長置管時間。分析原因：該管理模式強(qiáng)調(diào)不良事件的風(fēng)險降低與預(yù)防，不同于事后被動補(bǔ)救，通過流程分析靜脈留置針在兒童輸液中的應(yīng)用安全問題，進(jìn)行全方位檢視，將失效模式列出并深刻分析原因，確定高危險因素；考慮到患兒好動、易出汗等特點，采用無張力固定法，既有助于降低留置針脫落、異位的發(fā)生風(fēng)險，亦有助于預(yù)防留置針壓傷；針對留置針回血情況以及輸液時間的不規(guī)則性實施肝素封管措施，減少因長時間回血引發(fā)的導(dǎo)管堵塞；彈力自粘繃帶代替棉板和膠布可預(yù)防感染；患兒對穿刺的恐懼感會影響留置效果，增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率，預(yù)先轉(zhuǎn)移其注意力、安撫情緒有利于減輕疼痛，提高患兒舒適度。

HFMEA管理模式側(cè)重于對高風(fēng)險因子的干預(yù)，其改進(jìn)措施匯總了多次討論、查證的觀點，可有效解決護(hù)理面臨的高風(fēng)險因素，目前在新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防中已取得顯著成效，近年逐漸應(yīng)用于新生兒急診輸液護(hù)理中[14-15]。靜脈留置針輸液的各種并發(fā)癥可影響患兒舒適度，導(dǎo)致哭鬧、抗拒等情況，進(jìn)而降低家長的護(hù)理滿意度。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒干預(yù)后EDIN評分低于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組患兒干預(yù)后EDIN評分低于對照組(P<0.05)；觀察組家長滿意度高于對照組(P<0.05)。提示將HFMEA管理模式應(yīng)用于靜脈留置針患兒護(hù)理中有助于改善其主觀舒適度，提高家長護(hù)理滿意度。分析原因：HFMEA管理模式下護(hù)理人員針對患兒靜脈留置針輸液治療中可能存在的問題進(jìn)行有效梳理，針對高風(fēng)險因子予以相應(yīng)改進(jìn)措施，同時對穿刺部位進(jìn)行短間隔評估，及時對皮膚變化進(jìn)行有效處理，預(yù)防靜脈炎及感染情況發(fā)生；通過無張力固定方式進(jìn)一步減輕留置針對鄰近皮膚的壓迫，以彈力自粘繃帶實施功能位固定，有效遮蓋穿刺部位的肝素帽、留置針，防止患兒看見并觸碰；良好的語言、肢體溝通有助于緩解患兒緊張情緒，配合圖案展示可有效分散其注意力，提升舒適度和治療配合度，從而減輕留置期間的疼痛、煩躁，同時控制治療成本，提升家長護(hù)理滿意度。

綜上所述，對接受靜脈留置針輸液治療的患兒實施HFMEA管理模式取得良好效果，有助于預(yù)防靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥及導(dǎo)管意外拔出情況，同時可改善患兒舒適度，提高家長護(hù)理滿意度。但是本研究所選取樣本量較小，研究結(jié)果仍存在一定局限性，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗證其臨床應(yīng)用效果。