李 潔，王 也，底錦熙，黃崎鑫，張紅雷，趙 青，王 蓓*

（1. 中日友好醫(yī)院 病理科，北京 100029；2. 中日友好醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科五部，北京 100029）

塑型性支氣管炎（plastic bronchitis，PB），又稱纖維素性支氣管炎（fibrinous bronchitis，F(xiàn)B）、管型性支氣管炎、Homfan 支氣管炎、纖維蛋白性支氣管炎。于1951年由Shaw 首先報(bào)道，指出PB 是支氣管黏液栓嵌塞（mucoid impaction of bronchi）而引發(fā)的一種臨床綜合征[1]。臨床PB病例少見，目前大多認(rèn)為與反應(yīng)性腺體分泌旺盛及變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。臨床可表現(xiàn)為咳嗽咳痰，喘息發(fā)熱，進(jìn)行性加重的呼吸困難及低氧血癥，典型的患者可反復(fù)咳出管型樣痰栓或支氣管被黏液管型阻塞。PB 分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性約占臨床病例的80%，原發(fā)性約占20%。常見繼發(fā)病因很多，主要有心源性疾病、慢性肺部疾病，少部分有H1N1甲型流感、白喉、流行性出血熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、尿毒癥以及嗜酸細(xì)胞增多癥、鐮狀細(xì)胞性貧血、地中海貧血等[2，3]；近年越來(lái)越多的研究表明部分不明原因的PB 可能由肺部淋巴循環(huán)異常所致。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例1：患者男性，45 歲，半年前開始出現(xiàn)咳嗽咳痰，咯血，可咳出樹枝狀黏液栓。入院后胸部CT 示：雙肺支氣管炎，雙側(cè)支氣管管壁增厚，雙肺血管支氣管束增粗，雙側(cè)胸膜增厚，縱隔內(nèi)多發(fā)小淋巴結(jié)影。病例2：患者女性，58歲，2年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳黃色果凍樣黏痰，偶有條樣物咳出，質(zhì)地韌，呈樹枝樣形狀。入院后肺部CT 示：右肺中葉斑片狀磨玻璃影伴小葉內(nèi)間隔增厚，右肺下葉新增大范圍磨玻璃密度影。病例3：患者女性，49 歲，5年前出現(xiàn)晨起咳嗽咳痰，間斷出現(xiàn)痰血，3個(gè)月前加重有黃白色果凍樣痰咳出。入院后肺部CT 示：雙肺彌漫磨玻璃影，雙肺小結(jié)節(jié)。臨床醫(yī)生依據(jù)影像表現(xiàn)、臨床癥狀、病因排除及咳出或經(jīng)支氣管鏡取出的支氣管黏液管型將以上3 例患者診斷為肺部淋巴循環(huán)異常所致PB。

1.2 常規(guī)病理診斷

3例患者送檢支氣管鏡組織，肺泡灌洗液，支氣管黏液管型做常規(guī)病理診斷。組織常規(guī)固定脫水經(jīng)石蠟包埋、切片，細(xì)胞學(xué)樣本常規(guī)制片，均進(jìn)行蘇木素-伊紅（HE）染色及幾種特殊染色。病理診斷由2名醫(yī)師完成。

1.3 支氣管黏液管型磷鎢酸蘇木素染色（PTAH）改良方法

患者的支氣管黏液管型石蠟包埋，切片做改良Mallory磷鎢酸蘇木素染色（PTAH）。具體步驟如下：切片脫蠟至水；酸性高錳酸鉀液（0.5%高錳酸鉀水溶液50ml，0.5%硫酸水溶液50ml）中氧化5～10min；自來(lái)水充分水洗；1%草酸液漂白2min；自來(lái)水水洗，蒸餾水水洗2 次；入Mallory PTAH 染液（蘇木素0.1g，磷鎢酸2g，蒸餾水100ml）6～8h；吸干染液，直接用95%乙醇快速分化，快速脫水封片。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷以及特殊染色結(jié)果（表1）

表1 支氣管鏡組織，肺泡灌洗液，支氣管黏液管型病理診斷以及特殊染色結(jié)果

2.2 改良PTAH染色與常規(guī)PTAH染色法的比較結(jié)果

磷鎢酸蘇木素染色（PTAH）通常用于顯示橫紋肌病變，常規(guī)PTAH染色步驟是在Mallory PTAH 染液中浸泡12～48h，再用酒精分化。筆者在診斷中將它應(yīng)用于氣道內(nèi)纖維素性滲出物的染色，并針對(duì)需要清晰顯示的纖維素結(jié)構(gòu)進(jìn)一步對(duì)PTAH 的染色方法進(jìn)行了改良，稱它為“半程PTAH 染色”，即縮短主要染液的浸泡時(shí)間和進(jìn)行快速分化。針對(duì)支氣管黏液管型組織切片應(yīng)用傳統(tǒng)及改良2 種PTAH 染色方法，鏡下觀察比對(duì)發(fā)現(xiàn)：傳統(tǒng)PTAH 染色可以將所有纖維素樣物上染深棕紅至棕黑色，但高倍鏡下纖維素物質(zhì)結(jié)構(gòu)不清，大部分染色過(guò)度呈黑棕色，不易與彈力纖維及肌纖維辨別（圖1，見彩插二）；半程PTAH 染色可以更好的顯示支氣管黏液管型的纖維素結(jié)構(gòu)，纖維素細(xì)絲及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、粗纖維素束在鏡下均上染不同程度的棕紅色，各種形態(tài)的纖維素物質(zhì)清晰可見（圖2，見彩插二）。

圖1 常規(guī)PTAH染色，纖維素結(jié)構(gòu)不清（×200）。圖2 改良的半程PTAH染色，細(xì)絲狀及纖維素網(wǎng)清晰可見（×200）。圖3 黃白色分枝形支氣管管型。圖4，5 支氣管黏膜HE染色局灶肺泡間隔輕度增寬，纖維組織增生（×100）。圖6 支氣管黏膜Masson染色（+）（×200）。圖7，8 肺泡灌洗液見大量吞噬細(xì)胞，少量淋巴細(xì)胞（HE×200）。圖9 肺泡灌洗液脂肪染色（+）（×400）。

3 討論

隨著臨床研究的不斷深入，越來(lái)越多的證據(jù)表明部分不明原因的PB 可能由肺部淋巴循環(huán)異常所致，即淋巴管源性：因淋巴管自身病變導(dǎo)致淋巴循環(huán)障礙，如淋巴管畸形、淋巴管擴(kuò)張、淋巴管瘤等[4]。Itkin等學(xué)者先后明確了淋巴循環(huán)障礙性PB 的概念：使用核磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)淋巴管造影（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance lymphangiography，DCMRL）或其他、超聲或者核素淋巴管顯影，顯示外周淋巴管或中央淋巴系統(tǒng)如胸導(dǎo)管、乳糜池及其分支的循環(huán)情況，這類回流障礙引起的肺部改變將其稱為“肺淋巴灌注綜合征”（pulmonary lymphatic perfusion syndrome，PLPS）[5，6]，即異常滲出的淋巴液波及支氣管，在氣管內(nèi)形成特有的支氣管黏液管型堵塞氣道，誘發(fā)咳嗽咳血，甚至引起急性呼吸窘迫綜合征。淋巴循環(huán)障礙性PB肺部影像表現(xiàn)具有多樣性并無(wú)特異性診斷價(jià)值，可以為雙肺彌漫性的實(shí)變和磨玻璃影、或者節(jié)段性斑片狀影等[7，8]。診斷主要依據(jù)患者咳出或經(jīng)支氣管鏡取出的支氣管黏液管型及臨床醫(yī)生的病因排除。淋巴循環(huán)障礙性PB 患者支氣管黏液管型通常為黃白色、黃褐色膠凍樣物，取出后在生理鹽水中散開，呈多分枝形（圖3，見彩插二）。支氣管黏液管型形成機(jī)制尚未完全明確，可能的機(jī)制有：①在多種致病因素作用下，呼吸道上皮的纖毛-黏液排出功能障礙，黏膜上皮內(nèi)杯狀細(xì)胞反應(yīng)性增生，黏液腺泡增生，漿液腺泡黏液化，黏液分泌亢進(jìn)，大量黏液積聚于支氣管內(nèi)；②呼吸道黏膜及黏膜下微血管損傷，血漿內(nèi)的纖維蛋白原滲出，纖維蛋白原在組織凝血酶的作用下，形成彎曲呈細(xì)絲狀的纖維素在支氣管內(nèi)沉著聚集；③炎性細(xì)胞、脫落細(xì)胞和纖維素交織成的網(wǎng)形成凝結(jié)物，伴隨支氣管黏膜水分重吸收或黏液酸堿度發(fā)生改變，在支氣管內(nèi)潴留形成管型；④病理基礎(chǔ)是炎癥、出血和壞死。

常規(guī)HE 染色肺部淋巴循環(huán)障礙性PB 患者的氣管鏡組織及細(xì)胞學(xué)病理鏡下形態(tài)結(jié)構(gòu)較其他病因所致PB 亦無(wú)明顯特異性（圖4～9，見彩插二）。筆者為了做出精準(zhǔn)的病理診斷，將改良磷鎢酸蘇木素染色（PTAH）應(yīng)用于顯示滲出淋巴液形成支氣管黏液管型中的纖維素成分，根據(jù)病理診斷需要調(diào)整時(shí)間等影響染色效果的因素，改變?nèi)玖吓c組織的結(jié)合程度，取得了較滿意的結(jié)果。靈活運(yùn)用病理特殊染色方法，給予臨床肯定的組織學(xué)依據(jù)，有助于確診后積極對(duì)患者采用針對(duì)性的治療。

文中3 例患者出院診斷纖維素性支氣管炎，考慮肺部淋巴循環(huán)異常所致，建議患者轉(zhuǎn)到淋巴專科醫(yī)院行淋巴管核素顯像進(jìn)一步明確病因。經(jīng)隨訪：其中2 例在淋巴外科手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)，1例轉(zhuǎn)至淋巴管?？浦委煛?/p>