李富濤 黃 龍 豐 哲 薛春陽 陳 禺 張 旭 傅少峰 謝沖沖

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康臨床醫(yī)學(xué)院，南寧市 530000；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，南寧市 530012；3 上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科，上海市 201318；4 桂林市中醫(yī)院骨科，廣西桂林市 541002)

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是指由于外力或者先天因素導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)的解剖和生物力學(xué)發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為膝前疼痛、膝關(guān)節(jié)不適感、膝關(guān)節(jié)腫脹、上下樓梯困難甚至摔倒等一系列癥狀或體征[1]。髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定通常由輕微扭轉(zhuǎn)外力所誘發(fā)，在運(yùn)動(dòng)活躍度強(qiáng)的青少年群體中較易發(fā)病,且女性的發(fā)病率更高[2]。對(duì)于早期髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者，及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，制定行之有效的干預(yù)措施，可以較好地糾正患者髕股關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，避免多種并發(fā)癥的發(fā)生[3]。目前臨床上對(duì)于髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者主要以手術(shù)治療和保守治療為主，然而手術(shù)治療存在醫(yī)療成本高、創(chuàng)傷較大、術(shù)后休息時(shí)間較長、療效尚不穩(wěn)定等缺點(diǎn)[4]。本研究采用韋氏三聯(lián)手法聯(lián)合股四頭肌功能鍛煉治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月至2020年9月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科及國醫(yī)大師館就診的50例髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：臨床評(píng)估與治療》[4]：(1)患者膝部既往有不穩(wěn)感，打軟腿或別卡感，曾有髕骨脫出病史；(2)髕骨外推或改良恐懼試驗(yàn)陽性，存在“J”形征、多發(fā)或局部關(guān)節(jié)松弛征；(3)膝關(guān)節(jié)局部壓痛，膝前彌漫性疼痛，膝關(guān)節(jié)摩擦音、腫脹，日常跑步行走、上下樓梯時(shí)可有髕股關(guān)節(jié)不適感，嚴(yán)重者可突然摔倒；(4)膝關(guān)節(jié)X 線正側(cè)位、軸位像提示髕骨位置形態(tài)異常，Caton指數(shù)、髕股指數(shù)改變，或股骨滑車突起、雙線征。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～50歲；(3)自愿接受本課題組治療方案并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重或大量積液者；(2)合并膝關(guān)節(jié)半月板、韌帶、神經(jīng)血管損傷及其他膝損害疾病的患者；(3)對(duì)塞來昔布反應(yīng)較大的患者；(4)對(duì)推拿手法治療不耐受的患者；(5)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各25例。兩組患者性別、年齡、病程、部位、治療前疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分[5]和膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分[6]等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已取得所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組：采用韋氏三聯(lián)手法聯(lián)合股四頭肌功能鍛煉治療。韋氏三聯(lián)手法為國醫(yī)大師、骨科專家韋貴康教授獨(dú)創(chuàng)及其弟子改良創(chuàng)新的韋氏推拿手法，具體操作如下：(1)分筋理筋手法?；颊呷⊙雠P位，醫(yī)者站其患側(cè)，用拇指掌面在患者大腿內(nèi)外側(cè)面由上而下直推,再撥按患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織,以松解關(guān)節(jié)、肌肉緊張,手法以揉髕與彈撥髕周韌帶、髂脛束為主，持續(xù)5 min。然后做分筋治療，醫(yī)者采用肘滾法從上至下施于患側(cè)大腿股外側(cè)肌群，滾至髕上緣部，、捏松解膝周，反復(fù)3～5次，每次2 min；再用同樣手法施于患側(cè)大腿股內(nèi)側(cè)斜肌、股直肌，反復(fù)3～5次，每次2 min，順肌肉、肌腱、韌帶方向理順，充分松解肌肉與軟組織的瘢痕粘連。(2)調(diào)理手法[7]。醫(yī)者一手握患者患側(cè)踝部，另一手置于患側(cè)髕骨外側(cè)緣，屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)十次，拉伸膝關(guān)節(jié)周圍肌肉和韌帶；再以穴位點(diǎn)按法，用拇指指腹端點(diǎn)按內(nèi)膝眼、外膝眼、梁丘、犢鼻、足三里、血海、陰陵泉、三陰交、承山、昆侖等穴位，以患者自覺酸脹為度，而用后手掌搓揉腓腸肌及腘窩，反復(fù)數(shù)次，以患者自覺溫?zé)釣橐恕?3)推髕捻揉法[8]。讓患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)放松伸直，醫(yī)者將拇、食指分別放于髕骨上下緣拿住髕骨，用拇、食指揉捻痛處，然后最大限度將髕骨分別向內(nèi)側(cè)或外側(cè)推移，盡可能增加髕骨活動(dòng)度，手法宜輕柔和緩，最后以叩、抖等手法結(jié)束治療。(4)治療時(shí)間。每組手法反復(fù)操作10～20次，治療約為10 min，每2 d治療1次，共治療2周。股四頭肌功能訓(xùn)練：(1)等長收縮訓(xùn)練[9]。患者自行收縮股四頭肌肉上提髕骨4 s再放松為1次，每組40～50次，每天3組。(2)直腿抬高訓(xùn)練。患者取仰臥位，雙下肢伸直，緩緩抬高患側(cè)下肢，當(dāng)患肢與床面角度達(dá)到20°時(shí)停頓4 s后放下，每組40～50次，每天3組。追求更高強(qiáng)度的股四頭肌活動(dòng)時(shí)，可在足踝處放置沙袋，共治療2周。

1.2.2 對(duì)照組：采用股四頭肌功能訓(xùn)練，方法同觀察組；同時(shí)口服塞來昔布膠囊(無錫輝瑞制藥，國藥準(zhǔn)字J20140072)，1片/d，早飯后口服，共治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者治療前及治療2周后的疼痛VAS評(píng)分[5]及膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分[6]。(2)比較兩組患者治療2周后的療效。療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]擬定：優(yōu)秀指膝關(guān)節(jié)疼痛感、腫脹消失，屈伸活動(dòng)正常，膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分≥95分；顯效指膝關(guān)節(jié)稍感輕微疼痛，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)不受限，上、下樓梯無影響，勞累后存在輕微不適，膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分≥87分但<95分或疼痛VAS評(píng)分較治療前下降≥2/3；好轉(zhuǎn)指膝關(guān)節(jié)癥狀較前有較大改善，上、下樓梯及半蹲時(shí)存在輕度髕骨錯(cuò)動(dòng)感，日常生活及活動(dòng)無影響，髕骨外推或改良恐懼試驗(yàn)弱陽性，膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分≥74分但<87分或疼痛VAS評(píng)分較治療前下降≥1/3但<2/3；無效指癥狀較前無明顯改變或加重，髕骨外推或改良恐懼試驗(yàn)陽性，膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分<74 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后疼痛VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分的比較 治療前，兩組患者疼痛VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療2周后，兩組患者疼痛VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分均較治療前改善，且觀察組的膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)，而兩組疼痛VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后疼痛VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者療效的比較 治療2周后，觀察組患者療效優(yōu)秀4例、顯效9例、好轉(zhuǎn)10例、無效2例，對(duì)照組分別為1例、7例、10例、7例，觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組(u=1.987，P=0.047)。

3 討 論

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的常見疾病，是膝前區(qū)疼痛的常見病因。造成髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的原因很多，其中股骨滑車發(fā)育不良、脛骨結(jié)節(jié)過度外偏、高位髕骨等骨性因素，以及內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶、外側(cè)支持韌帶過緊、股四頭肌萎縮等軟組織因素異常，是引起髕股關(guān)節(jié)紊亂的主要原因[11]。研究表明，髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)病機(jī)制為髕股關(guān)節(jié)力線異常，髕骨受到過度牽拉或推擠，使其靜止及運(yùn)動(dòng)時(shí)偏離正常解剖位置，出現(xiàn)相對(duì)于股骨滑車的脫位[12]。髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定包括先天性、復(fù)發(fā)性、習(xí)慣性髕骨脫位三種。髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定一經(jīng)確診應(yīng)盡快治療，避免因髕股關(guān)節(jié)力線紊亂造成軟骨代謝異常、軟骨損傷或退變，甚至出現(xiàn)軟骨硬化或骨性關(guān)節(jié)炎，從而使得治療難度增加[13]。目前臨床上治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定主要有保守治療和外科療法，對(duì)于部分早期髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者可選擇保守治療，例如口服中藥、推拿理療、功能訓(xùn)練、西藥治療、休息制動(dòng)、佩戴護(hù)膝及支具等，保守治療的目的多為減輕患者疼痛、改善患肢功能、延緩病程發(fā)展等，并不能徹底根治髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[14]。外科療法主要針對(duì)經(jīng)半年以上保守治療無效或者復(fù)發(fā)性髕股不穩(wěn)定的患者[15]，雖然可對(duì)因治療，糾正髕股關(guān)節(jié)動(dòng)力學(xué)平衡，但手術(shù)治療療效不一，不但給患者造成較大創(chuàng)傷，還使患者承受手術(shù)及麻醉帶來的風(fēng)險(xiǎn)和較大的經(jīng)濟(jì)壓力[16]。

韋氏手法是國醫(yī)大師韋貴康教授及其團(tuán)隊(duì)、弟子通過近40年的理論研究及臨床應(yīng)用完善的中醫(yī)推拿手法,臨床療效顯著[17]。該手法以“動(dòng)靜平衡”“急慢有別”“順生理、反病理”為治療原則,以“調(diào)骨、理筋、對(duì)癥”為主要治療方法，在治療上多以“通”為用，強(qiáng)調(diào)“通”則不痛的“六通論”，以此達(dá)到好的臨床效果[18]。韋氏手法通過調(diào)正骨關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，理順局部筋脈，宣通閉阻經(jīng)絡(luò)，使局部氣血、氣機(jī)得以運(yùn)行通暢。髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者存在骨和軟組織解剖移位及肌痙攣。骨不正則筋不柔，筋不柔則骨難正，這些改變相互聯(lián)系，互為因果[19]。韋氏整治三聯(lián)手法可通過分筋、理筋來松解軟組織粘連，通過揉髕、推髕、點(diǎn)穴來調(diào)節(jié)局部生理機(jī)能，調(diào)骨拉伸膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋放松肌肉，同時(shí)施以對(duì)癥治療，可糾正髕骨輕度移位或解除局部肌肉痙攣粘連，改善血液循環(huán)，消除局部無菌性炎癥，促進(jìn)肌肉韌帶等組織新陳代謝及修復(fù)；此外，該手法通過點(diǎn)按穴位、增強(qiáng)股四頭肌肌力，增強(qiáng)髕骨于股骨滑車運(yùn)動(dòng)軌跡的穩(wěn)定性，使髕股關(guān)節(jié)接觸面更加吻合，降低局部的壓應(yīng)力，使其間隙增大，降低髕股骨內(nèi)壓及髕股壓力，從而緩解力線不良對(duì)膝關(guān)節(jié)的病理性刺激，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[20-22]?？傊嗅t(yī)手法能改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，增加關(guān)節(jié)液分泌，一定程度上改善髕內(nèi)外側(cè)應(yīng)力平衡，從而治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[23]。肌肉是實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定、維持關(guān)節(jié)功能的重要力量。股四頭肌控制著髕骨的運(yùn)動(dòng)方向，其中股四頭肌內(nèi)側(cè)頭及其斜束能阻止髕骨向外側(cè)傾斜和半脫位，其發(fā)生異常是導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的重要因素。髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者常常出現(xiàn)股四頭肌尤其是股內(nèi)側(cè)肌的萎縮[24]，而股四頭肌鍛煉可以增強(qiáng)肌力及肌群間協(xié)調(diào)能力，改善局部血液循環(huán)，治療并預(yù)防肌肉萎縮，臨床上常常配合其他療法治療多種膝關(guān)節(jié)疾病[25]。加強(qiáng)股四頭肌功能訓(xùn)練對(duì)于緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和髕骨損傷至關(guān)重要。在股四頭肌鍛煉過程中，肌肉無氧代謝的產(chǎn)物-乳酸會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)、肌肉的血液循環(huán)產(chǎn)生刺激，加速炎癥吸收，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的自我修復(fù)能力[26]。趙曉等[27]的研究表明，電刺激及鍛煉股四頭肌有鎮(zhèn)痛消腫及穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)作用。股四頭肌鍛煉治療效果好、無治療成本、副作用小、患者接受程度高、操作方便，深得國內(nèi)外專家認(rèn)可。本研究結(jié)果顯示，治療2周后，兩組患者的疼痛VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分均較治療前改善，且觀察組的膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組，觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，而兩組疼痛VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明韋氏三聯(lián)手法聯(lián)合股四頭肌功能鍛煉治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者的療效較單一股四頭肌功能鍛煉更好，能更好地改善患者膝關(guān)節(jié)功能。髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者主訴為膝前疼痛，韋氏三聯(lián)手法是通過按摩疼痛筋結(jié)，揉捻、彈撥局部肌肉穴位，使得筋結(jié)松解、肌肉痙攣緩解，從而有效緩解或消除疼痛，在此基礎(chǔ)上配合股四頭肌功能鍛煉，可起到活血通經(jīng)祛滯的作用。對(duì)照組在股四頭肌鍛煉的基礎(chǔ)上聯(lián)合非甾體抗炎藥也能取得良好的止痛效果。雖然兩種治療方法緩解膝前疼痛的作用機(jī)制有所不同，但是兩者在緩解疼痛的效果上無明顯差別。

綜上所述，韋氏三聯(lián)手法聯(lián)合股四頭肌功能鍛煉治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的效果好，能有效緩解臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能。但本研究樣本量較少,隨訪時(shí)間較短,且醫(yī)者手法操作具有可變性,其治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。