隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，重癥病人存活率不斷增加，我國越來越多的學(xué)者開始關(guān)注重癥病人早期康復(fù)活動。多項研究表明，早期活動不僅可以縮短重癥監(jiān)護室(ICU)重癥病人的機械通氣時間及住院時間，且可以預(yù)防深靜脈血栓、減少呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)、譫妄發(fā)生及持續(xù)時間、預(yù)防和治療ICU獲得性衰弱，提高病人生存質(zhì)量，有利于病人回歸社會

。目前重癥病人早期活動的研究在國外開展較多，國外早期康復(fù)活動開展率為41.1%

、離床活動率為25%～38%

，國內(nèi)早期康復(fù)活動開展率僅為19.2%

，且形式單一，主要以床上被動活動和床上坐起為主

。ICU護士作為早期活動的直接實踐者，在早期活動的開展中起著關(guān)鍵性作用。因此，本研究通過測評ICU護士對重癥病人早期活動的知識、信念和行為現(xiàn)狀及影響因素，為促進重癥病人早期活動實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法抽取2021年3月—2021年5月山東省某三級甲等綜合醫(yī)院ICU護士為研究對象，發(fā)放電子問卷155份，共收回有效問卷152份。入選標(biāo)準(zhǔn)：①ICU在職注冊護士；②ICU工作時間≥6個月；③知情同意，自愿參加本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間未在崗，包括病假、產(chǎn)假、事假、外出學(xué)習(xí)進修；②輪轉(zhuǎn)、實習(xí)護生。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

第1部分為一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計，包括ICU護士的年齡、性別、職稱、學(xué)歷、層級、從事ICU工作年限、是否為ICU?？谱o士、是否參加過相關(guān)培訓(xùn)等。

第2部分為ICU護士早期活動知識、態(tài)度、行為問卷，問卷由研究者在系統(tǒng)回顧相關(guān)文獻基礎(chǔ)上結(jié)合本次調(diào)查目的自行設(shè)計。問卷包括3個維度、37個條目。知識部分共16個條目，采用判斷題的形式，包括“是”“否”“不清楚”3個選項，正確計1分，錯誤或不清楚計0分；態(tài)度部分共9個條目，答案包含非常不同意、不同意、一般、同意、非常同意，分別計1分、2分、3分、4分和5分。行為部分共12個條目，答案包含從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是，分別計1分、2分、3分、4分和5分。3個維度分?jǐn)?shù)越高，代表護士知識、態(tài)度以及行為越好。問卷經(jīng)5名ICU護理專家(其中主任護師1名，副主任護師1名，主管護師3名；碩士2名，本科3名；工作時間≥5年1名，工作時間≥10年4名)測得內(nèi)容效度為0.84。便利抽取30名ICU護士進行預(yù)調(diào)查，總問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.83，表明該問卷信效度良好。

ICU護士的早期活動行為總分為(41.14±7.79)分，說明相關(guān)行為有待進一步提高。具體分析各條目，目前臨床上開展的早期活動形式單一，主要以被動活動及床上活動為主，主動活動及床旁、床下活動較少。此結(jié)果與呂露露等

研究結(jié)果相似，65.37%的ICU護士實施過床上被動活動，64.82%的ICU護士實施過床上坐起，而ICU護士對床旁站立、下地行走實施頻率低。早期活動包括床上被動運動、床上坐起以及坐在床旁、坐在床旁椅、站在床旁以及在有或沒有移動輔助裝置的情況下行走等一系列復(fù)雜的干預(yù)活動，需要多學(xué)科協(xié)作

。而我國臨床護理人員缺乏,尤其缺乏康復(fù)治療師、呼吸治療師等專業(yè)人員，阻礙了早期活動的開展。另外，ICU護士缺乏對重癥病人早期活動的意識以及系統(tǒng)性的指導(dǎo)，已成為早期活動實施的障礙

。因此，ICU管理者應(yīng)改變認(rèn)識，提高對早期活動的重視程度，強化護士為重癥病人開展早期活動的意識，充分調(diào)動護士的主觀能動性和積極性，同時還需完善相關(guān)的護理實踐及評價標(biāo)準(zhǔn)，增加用于早期活動的輔助設(shè)備，以提高重癥病人早期活動率。

關(guān)于旅游的本質(zhì)，在目前漢語學(xué)術(shù)界比較有影響和有代表性的兩種學(xué)說是謝彥君先生的“體驗說”[24]和張凌云先生的“非慣常環(huán)境說”[25]，此外還有其他學(xué)者提出的“空間超越說”[26]等。筆者認(rèn)為“體驗說”過于寬泛，也有學(xué)者對此說法進行了詳盡的駁析[27]。而“非慣常環(huán)境說”和“空間超越說”主要還只是一種旅游現(xiàn)象的其然描述，而沒有揭示出所以然的本質(zhì)。對此，也有學(xué)人指出“關(guān)于旅游的所有定義，迄今為止，都是對旅游表象的思考，是將旅游作為一種社會、經(jīng)濟等表象來定義，而沒有追問到旅游的本質(zhì)。旅游是什么？它的本性為何？它來自何處？這是在表象層面難以解答的問題”[27]。筆者認(rèn)同此說法。

然而，傳統(tǒng)的維修思想會造成不恰當(dāng)維修、絕大多數(shù)部件未被充分利用、設(shè)備利用率較低等現(xiàn)象。從這個層面來講，汽車的過度維修增加了維修后的人為故障，降低了汽車的可靠性水平；維修工時和備件過多，增加了汽車的使用成本和維修費用；單位時間內(nèi)汽車停駛時間過長，降低了利用率。許多類型的故障的發(fā)生是偶然的，用簡單的定時拆卸方式，并不能防止和減少類似故障的發(fā)生；使用定期翻修的方式維修一些重要部件時，并不能達到預(yù)期維修效果。因此，實踐證明，汽車的可靠性水平與定時維修并無必然關(guān)系，傳統(tǒng)的維修思想不能很好地恢復(fù)和保持汽車固有可靠性。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

1.2.4 免疫組織化學(xué) 采用免疫組化兩步法檢測HE4蛋白的表達。嚴(yán)格按試劑盒說明書進行操作。石蠟包埋組織以3～4 μm連續(xù)切片石蠟包埋組織；常規(guī)脫蠟和水化；孵育；高壓抗原修復(fù)；滴加50 μl的I抗(鼠抗人附睪蛋白4單克隆抗體)，在室溫下孵育1 h；PBS緩沖液沖洗；滴加通用型 IgG抗體-Fab段-HRP多聚體，室溫孵育10～15 min。PBS液沖洗后滴加100 μl新鮮配制的 DAB顯色劑；自來水沖洗干凈，過蒸餾水。蘇木素復(fù)染2 min。蒸餾水沖洗、復(fù)染、脫水、透明、封片。

征得相關(guān)科室同意后，采用問卷星的方式收集調(diào)查問卷，發(fā)放問卷155份，共收回有效問卷152份，有效回收率為98.06%。

1.2.2 調(diào)查方法

2 結(jié)果

2.1 ICU護士一般資料(見表1)

2.2 ICU護士早期活動知識、態(tài)度、行為水平

史詩陀飛輪Histoire de Tourbillon 9號腕表延續(xù)海瑞溫斯頓卓越復(fù)雜功能的精巧鏤空風(fēng)格，通過獨特造型、對稱美感和通透效果，突破傳統(tǒng)設(shè)計。腕表直徑46.5毫米，是史詩陀飛輪Histoire de Tourbillon 系列中較為精巧的作品。

2.3 不同特征ICU護士早期活動知識、態(tài)度、行為水平單因素分析(見表4)

2.4 影響ICU護士早期活動知識、態(tài)度、行為水平的多因素分析

以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，以知識、態(tài)度、行為總分為因變量進行多元逐步回歸分析。是否是?？谱o士、學(xué)歷、是否培訓(xùn)及性別是早期活動知識得分的主要影響因素，而行為得分的主要影響因素為層級、是否培訓(xùn)、性別，是否專科護士是早期活動態(tài)度得分的主要影響因素。見表5、表6。

3 討論

3.1 ICU護士掌握的早期活動相關(guān)知識水平一般

ICU護士的早期活動態(tài)度總分為(39.88±7.37)分，說明ICU護士對開展早期活動還是比較認(rèn)可的。其中，ICU護士應(yīng)該掌握重癥病人早期活動相關(guān)方面的知識得分較高，說明ICU護士渴求學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識，建議醫(yī)院管理者為ICU護士提供學(xué)習(xí)早期活動知識的平臺。分析得分較低的3個條目，ICU護士工作本身具有高負(fù)荷、高風(fēng)險的特點，而開展早期運動既增加臨床護士工作量又增加ICU護士所承擔(dān)的風(fēng)險，導(dǎo)致ICU護士不愿開展早期活動。研究表明，雖然早期離床活動對病人是安全可行的，且能有效預(yù)防并發(fā)癥，改善病人預(yù)后，但是實施早期活動可能導(dǎo)致ICU護士加班，增加壓力，造成其肌肉骨骼拉傷，繼而導(dǎo)致早期活動的開展受到限制

。因此，對重癥病人實施早期活動時建議管理者應(yīng)考慮給護士帶來的安全和身心健康影響，通過明確ICU護士崗位職責(zé)及提供相應(yīng)經(jīng)濟和物質(zhì)保障等措施，以減輕護士實施早期活動時的恐懼感。

3.2 ICU護士的早期活動態(tài)度較好

本研究中早期活動知識總分為(10.52±1.90)分，表明ICU護士對早期活動知識的掌握水平有待提高，這與查麗玲等

研究結(jié)果相同。對各條目進一步分析發(fā)現(xiàn)，ICU護士對病人早期活動的效果及實施原則掌握較好，但對病人早期活動的開始及終止指證、具體實施方案認(rèn)知較差。其中，早期活動是指病人入住ICU 1周內(nèi)醫(yī)務(wù)人員完成首次活動風(fēng)險篩查并為其實施的物理治療得分最低，只有(0.03±0.16)分，正確率僅為2.63%。目前，國內(nèi)外對重癥病人早期實施活動的起始時間仍有爭議，但多項研究表明應(yīng)以病情穩(wěn)定后越早開展越好，以期最終實現(xiàn)病人早日離床活動

。楊睿琦等

根據(jù)指南分析得出病人入住ICU后的最初48 ～72 h內(nèi)就應(yīng)完成首次評估。另外，分析早期活動具體實施方案掌握較差的原因，可能與ICU護士缺乏相關(guān)學(xué)習(xí)途徑及培訓(xùn)，醫(yī)院科室開展早期活動率低，缺乏相關(guān)實施流程及評價標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)。建議管理者開展系統(tǒng)且全面的重癥病人早期活動相關(guān)知識、技能方面的培訓(xùn)，并根據(jù)相關(guān)指南要求及循證護理理論，結(jié)合臨床實際，構(gòu)建規(guī)范化的早期活動方案和流程，開展重癥病人的早期活動，在實踐中提高ICU護士知識水平，以更好地服務(wù)于病人。

ICU護士早期活動知識、態(tài)度、行為平均得分見表2。知識、態(tài)度、行為得分較高與較低的3個條目情況見表3。

3.3 ICU護士的早期活動行為水平有待提高

Section 7: Line-cut analysis for nano-dots in Fig. 3

3.4 ICU護士早期活動知識、態(tài)度、行為的影響因素

影響ICU護士早期活動態(tài)度的因素只有是否?？谱o士，這可能與本研究中無論年齡、工作年限、學(xué)歷等高低，態(tài)度維度分?jǐn)?shù)均較高有關(guān)，表明ICU護士均認(rèn)可早期活動給病人帶來的好處，并有較強的學(xué)習(xí)愿望。

研究生學(xué)歷的ICU護士及ICU?？谱o士早期活動知識得分高于本科學(xué)歷的ICU護士及非?？谱o士，這可能與研究生學(xué)歷的ICU護士及?？谱o士所接受的教育時間長，接觸的知識面廣有關(guān)，這與王娜

研究結(jié)果相似。

研究顯示，層級越高早期活動相關(guān)行為得分越低，分析原因，可能是層級越高負(fù)責(zé)的病人病情越重，所承擔(dān)的責(zé)任越大，加之自身體力因素等，導(dǎo)致早期活動相關(guān)行為較低。

本研究中，接受過培訓(xùn)的ICU護士的知識與行為水平均高于未接受過培訓(xùn)者，這與劉兆梅

部分研究結(jié)果一致，說明培訓(xùn)有助于提高ICU護士對重癥病人早期活動的認(rèn)知水平并且有利于開展早期活動。通過專題講座、視頻演示、發(fā)放相關(guān)培訓(xùn)資料等形式，既能促使ICU護士意識到早期活動的重要性及掌握相關(guān)理論知識，也能促使他們積極參加學(xué)術(shù)會議、查閱文獻，學(xué)習(xí)國內(nèi)外重癥病人早期活動的前沿訊息，繼而促進早期活動在臨床的開展。

4 小結(jié)

綜上所述，ICU護士雖然認(rèn)同對重癥病人進行早期活動，但有些觀點仍需改變。另外，ICU護士對早期活動的知識掌握還不足，早期活動相關(guān)行為落實也不夠。本研究顯示，研究生學(xué)歷的ICU護士及ICU?？谱o士早期活動知識得分較高；層級越高早期活動相關(guān)行為得分越低。因此，管理者應(yīng)針對薄弱環(huán)節(jié)制訂切實可行的重癥病人早期活動實施流程和方案，開展有針對性的培訓(xùn)，提供相應(yīng)權(quán)益保障及設(shè)備支持，從而促進重癥病人早期活動的開展。本研究調(diào)查對象主要來自山東省某三級甲等醫(yī)院的ICU護士，樣本的選擇和數(shù)量方面均具有一定的局限性，有待今后進行大樣本、多中心的深入調(diào)查研究，以進一步明確對重癥病人進行早期活動的內(nèi)涵。

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