泌尿系腫瘤是泌尿外科常見疾病,近年來發(fā)病率和死亡率均有所上升。中國(guó) 2015 年腎及泌尿系統(tǒng)腫瘤的中標(biāo)發(fā)病率為 3.57/10萬，與2003年—2007年的數(shù)據(jù)相比，增長(zhǎng)了21%

。外科手術(shù)治療仍是目前公認(rèn)的泌尿系統(tǒng)腫瘤治療的重要手段。靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolish,VTE)包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolish,PE),是泌尿外科圍術(shù)期常見的并發(fā)癥之一

。血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)可發(fā)生DVT，其脫落堵塞血管發(fā)生PE、腦梗死、心源性休克是導(dǎo)致圍術(shù)期病人猝死的主要原因，也是導(dǎo)致腫瘤病人死亡除腫瘤本身之外的第二大死因

。本研究旨在了解VTE在泌尿系腫瘤病人術(shù)后的發(fā)生情況，識(shí)別VTE的主要危險(xiǎn)因素，快速高效地評(píng)估病情，及早進(jìn)行干預(yù)管理，降低病人術(shù)后VTE的發(fā)生率。

3.第三方機(jī)構(gòu)的職責(zé)與任務(wù)。第三方職業(yè)經(jīng)理人信息平臺(tái)是信息建設(shè)的關(guān)鍵，肩負(fù)著對(duì)職業(yè)經(jīng)理人信息的綜合評(píng)價(jià)和信息存貯及提取的功能。第三方機(jī)構(gòu)的首要任務(wù)是從企業(yè)獲得職業(yè)經(jīng)理人真實(shí)的績(jī)效、技能等信息，并對(duì)獲取的信息按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。第二項(xiàng)任務(wù)就是信息的提取，也就是當(dāng)企業(yè)需要某個(gè)職業(yè)經(jīng)理人信息時(shí)能從第三方機(jī)構(gòu)得到較為可靠、全面的信息。

兩人緊緊地纏在一起。良久，一杭抱起雪螢，鉆進(jìn)窩棚。窩棚里，擁擠地放著一張簡(jiǎn)易單人床。雪螢手里拿著那個(gè)手提包，躺在床上后，用腳把提包踢到了床的另一頭。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年12月—2021年6月廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院泌尿外科泌尿系腫瘤手術(shù)病人141例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，意識(shí)清楚，合作良好；②病理診斷為泌尿系腫瘤病人；③在院期間行泌尿系腫瘤切除手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查(深靜脈彩超或胸部CT)診斷為VTE病人；②術(shù)后在院時(shí)間≤72 h。

1.2 研究工具

①病人一般情況調(diào)查表：自制病人一般情況調(diào)查表，了解病人的基本信息和疾病相關(guān)信息，包括年齡、性別、婚姻、文化程度、醫(yī)保、發(fā)病時(shí)間和部位、血脂、腫瘤病理、手術(shù)體位、既往手術(shù)史等情況。②Caprini 血栓評(píng)估量表：該評(píng)估量表由美國(guó)西北大學(xué)學(xué)者 Caprini

研究開發(fā)，于1991年最初應(yīng)用于所有住院病人，經(jīng)過不斷研究于2005年形成了較為成熟的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，該量表包含 40 個(gè)危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)因素分別計(jì) 1～5 分，根據(jù)總分將病人分為 4 組，0～1 分為低危，2分為中危，3～4分為高危，≥5分為高危。其涵蓋了住院病人發(fā)生VTE的大多數(shù)危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)外已有大樣本研究證實(shí)

Caprini血栓評(píng)估量表可有效預(yù)測(cè)VTE，是目前國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的 VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。

1.3 研究方法

①組建VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組。由護(hù)士長(zhǎng)(發(fā)起者和質(zhì)控者)、1名?？谱o(hù)士(培訓(xùn)指導(dǎo)者和審核者)和3名責(zé)任護(hù)士(評(píng)估者和資料收集者)組成，對(duì)資料收集分析，對(duì)VTE相關(guān)知識(shí)評(píng)估和干預(yù)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，并統(tǒng)一考核。②由責(zé)任護(hù)士收集在院期間入組病人的基本資料，手術(shù)后病人Caprini風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估資料。③根據(jù)入組病人的Caprini風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)進(jìn)行宣教和預(yù)防干預(yù)，收集發(fā)生VTE的臨床數(shù)據(jù)資料。④所有資料由護(hù)士長(zhǎng)和?？谱o(hù)士進(jìn)行審核和質(zhì)控，確保數(shù)據(jù)資料的完整性和準(zhǔn)確性。

泌尿外科腫瘤手術(shù)涉及盆腔、腹膜后及腹腔，尤其盆腔靜脈密集，彼此吻合成叢，并且靜脈壁薄、缺乏靜脈瓣，術(shù)中麻醉作用肌肉松弛，周圍靜脈擴(kuò)張失去收縮功能，導(dǎo)致靜脈回流障礙，手術(shù)引起血管內(nèi)皮損傷，不同程度導(dǎo)致內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活

。根據(jù)歐美臨床中心腫瘤流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，在40～60歲接受外科手術(shù)的病人中，遠(yuǎn)端DVT的發(fā)生率為10%～20%，近端DVT的發(fā)生率為2%～4%，一旦年齡超過60歲，不論遠(yuǎn)端或近端DVT發(fā)病率均將迅速增加

。泌尿系腫瘤病人人群具有顯著的高齡特征：如腎癌高發(fā)于50～70歲；膀胱癌在45歲以后開始逐步升高；前列腺癌70%的病人確診年齡超過65歲

。高齡病人術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，加上血管彈性降低、血液黏稠度高，靜脈充盈欠佳等病理生理狀態(tài)，導(dǎo)致血流減慢引起血液淤積，誘發(fā) VTE。本研究中VTE組年齡[69.50(55.75，78.25)歲]明顯高于無VTE組[57.00(46.50，68.00)歲]，與上述研究結(jié)果一致。故應(yīng)注重高齡病人圍術(shù)期VTE風(fēng)險(xiǎn)篩查，術(shù)前開展分級(jí)預(yù)防措施(基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防)，督促圍術(shù)期病人落實(shí)早期活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用二元 Logistic 回歸分析，VTE組和無VTE組作為因變量，單因素分析中病人的年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中輸血、既往有VTE病史、手術(shù)體位、術(shù)中留置中心靜脈導(dǎo)管、臥床時(shí)間作為協(xié)變量。對(duì)協(xié)變量進(jìn)行賦值，手術(shù)中輸血：無=0，有=1；既往VTE病史：無=0，有=1；手術(shù)體位：平臥位=1，側(cè)臥位或截石位=2；術(shù)中留置中心靜脈導(dǎo)管：無=0，有=1；臥床時(shí)間：<3 d=1，≥3 d=2。結(jié)果顯示病人高齡[69.50(55.75～78.25)歲]、既往有VTE病史、術(shù)中留置中心靜脈導(dǎo)管、臥床時(shí)間≥3 d為泌尿系腫瘤病人術(shù)后發(fā)生VTE影響因素(

<0.05)。見表3。

2 結(jié)果

2.1 泌尿系腫瘤病人術(shù)后VTE發(fā)生狀況和Caprini風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)分分級(jí)

Zhou等

研究顯示，泌尿外科腫瘤大手術(shù)的病人大多為 VTE 高危人群(評(píng)分≥5分，屬極高危級(jí))。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道在泌尿外科未進(jìn)行 VTE 預(yù)防的手術(shù)病人中，DVT 和 PE的發(fā)生率可分別達(dá)到 33%和 1%

，實(shí)施預(yù)防措施后 VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可降低 33%

。同時(shí)腫瘤細(xì)胞釋放的大量組織凝血因子或促凝物質(zhì)，引起纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)異常，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，是血栓形成最常見誘因。Leibovitchn等

和Sun等

分別對(duì)245例和2 316例泌尿系腫瘤病人術(shù)后VTE的隨訪中顯示DVT與PE 的發(fā)生比例為2∶1和4.5∶1。本研究顯示泌尿系腫瘤病人術(shù)后Caprini血栓評(píng)估量表評(píng)分分級(jí)普遍處于高危(22例)和極高危(117例)，兩者占病人總數(shù)的98.6%。病人總DVT的發(fā)生率為17.0%(24例)，總PE發(fā)生率為4.25%(6例)，總DVT發(fā)生率高于總PE發(fā)生率(發(fā)生比為4∶1)，與以上研究結(jié)果類似。

2.2 泌尿系腫瘤病人術(shù)后發(fā)生VTE的單因素分析

紅豆杉種植技術(shù)中扦插繁殖技術(shù)，其主要包含了收集插條、插條處理和扦插方法選擇等幾點(diǎn)。只有對(duì)這些環(huán)境進(jìn)行有效的控制，才能夠保證紅豆杉扦插繁育的成活率，真正提升了紅豆杉樹種的種植速度，促進(jìn)生態(tài)效益的提升。

2.3 泌尿系腫瘤病人術(shù)后發(fā)生VTE的多因素分析

3 討論

3.1 泌尿系腫瘤病人術(shù)后的Caprini血栓評(píng)估量表評(píng)分分級(jí)和VTE的發(fā)生情況

將本研究141例泌尿系腫瘤術(shù)后病人中發(fā)生VTE 的24例為VTE組，所有VTE病人均通過靜脈血管彩超和胸部CT檢查確診，18例為單純DVT，6例為PE(其中2例為單純PE,4例為DVT合并PE)。另外117例未發(fā)生VTE病人為無VTE組。所有病人術(shù)后均進(jìn)行Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和相關(guān)措施，其中低危0例，中危2例，高危22例，極高危117例；VTE組Caprini評(píng)分中位數(shù)為9.50(7.00～11.00)分，無VTE組Caprini評(píng)分中位數(shù)為6.00(5.00～8.00)分。詳見表1。

3.2 泌尿系腫瘤病人年齡越大，術(shù)后靜脈血栓栓塞發(fā)生的概率越高

“海水無風(fēng)浪不高，大樹無風(fēng)枝不搖?！睆膰?guó)企“一把手”頻發(fā)的案件來看，國(guó)企的一些“一把手”一路走來貪婪成性，自毀前程，是有深刻原因的。

兩組病人年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中輸血、既往VTE病史、手術(shù)體位、術(shù)中留置中心靜脈導(dǎo)管、臥床時(shí)間7個(gè)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，既往史包括心力衰竭、肺功能不良、腦卒中、大手術(shù)史等，見表2。

3.3 既往有VTE病史的泌尿系腫瘤病人再次發(fā)生VTE概率比無VTE病史的同類病人高

VTE復(fù)發(fā)是指在之前VTE發(fā)生的不同或相同部位檢測(cè)到新的血栓形成

。血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)和靜脈淤滯為血栓形成三要素。手術(shù)操作造成術(shù)中及術(shù)后失血(包括隱性失血和顯性失血),全身有效血容量減少,從而增加了血液黏稠度

，加重以上問題。如果不能從根本上解決這些問題，已發(fā)生過VTE的病人極易再次發(fā)生VTE。研究顯示接受手術(shù)的有VTE 病史病人在術(shù)后 6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā) VTE 的風(fēng)險(xiǎn)為 4.6%

。另外，未規(guī)范進(jìn)行抗凝治療的高危病人中1年 VTE 復(fù)發(fā)率為 8.1%,10年內(nèi)累積復(fù)發(fā)率高達(dá)40%

。本研究中4例復(fù)發(fā)的VTE手術(shù)病人，有3例病人未進(jìn)行規(guī)范化的抗凝治療，因此，對(duì)于既往有VTE病史的手術(shù)病人，應(yīng)警惕圍術(shù)期血栓再形成風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中采取防血栓措施(氣壓治療、彈力襪等)，規(guī)范并延長(zhǎng)抗凝治療，早期使用安全性高的抗凝藥物。

3.4 術(shù)中行中心靜脈置管的泌尿系腫瘤病人發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)比未行中心靜脈置管的同類病人高

本研究VTE病人中有4例經(jīng)靜脈彩超檢查顯示右頸靜脈血栓形成，其在手術(shù)中均行右頸靜脈置管，其中3例形成PE。中心靜脈置管有利于手術(shù)中對(duì)病人的血流動(dòng)力學(xué)及液體攝入監(jiān)測(cè)，但其在一定程度上會(huì)造成血管內(nèi)膜損傷，使血流速度減慢，促使細(xì)胞黏附在導(dǎo)管和靜脈壁,引起DVT及PE

。有文獻(xiàn)顯示中心靜脈置管病人血栓的發(fā)生率為5.4%～8.4%，經(jīng)中心靜脈置管的導(dǎo)管血栓發(fā)生率較外周靜脈置管增加3.45倍

。對(duì)于導(dǎo)管置入引起的周圍附壁血栓通常不需全身抗凝治療,但拔除導(dǎo)管時(shí)應(yīng)警惕血栓脫落造成PE

。所以，對(duì)于中心靜脈置管病人，應(yīng)嚴(yán)格把握置管適應(yīng)證，縮短非必要置管時(shí)間，遵守置管操作規(guī)范、管道維護(hù)和拔管流程，減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓的形成和脫落。

3.5 泌尿系腫瘤病人術(shù)后臥床時(shí)間越長(zhǎng)(≥3 d)發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)越高

泌尿系腫瘤病人的高齡特點(diǎn)導(dǎo)致術(shù)后活動(dòng)無耐力,部分病人由于病情需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)監(jiān)護(hù)治療，環(huán)境限制及長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致靜脈血流緩慢和血液淤滯

。本研究VTE病人中有9例臥床時(shí)間≥3 d，其中最長(zhǎng)臥床時(shí)間7 d。此類病人由于疼痛、年齡、耐力等因素對(duì)防血栓干預(yù)指導(dǎo)依從性較差。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估，落實(shí)快速康復(fù)理念，鼓勵(lì)家屬參與防血栓全程管理。對(duì)術(shù)后臥床病人，應(yīng)主動(dòng)傾聽病人主訴，密切觀察臨床表現(xiàn)和生命體征，及早識(shí)別VTE的發(fā)生。

4 小結(jié)

近年來，隨著對(duì)VTE的深入研究，其發(fā)生和預(yù)防已經(jīng)越來越受到醫(yī)務(wù)人員的重視。泌尿系腫瘤病人在手術(shù)后是VTE發(fā)生的高危人群，其中高齡、既往有VTE病史、術(shù)中中心靜脈置管和臥床時(shí)間≥3 d是VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。對(duì)此類病人應(yīng)早評(píng)估、早篩查、早預(yù)防，規(guī)范治療。本研究在應(yīng)用Caprini血栓評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估的過程中發(fā)現(xiàn)該量表敏感性高，但特異性不足，所以，在評(píng)估中加入其他因素共同判斷會(huì)更準(zhǔn)確、客觀，比如D-二聚體是能靈敏反映高凝狀態(tài)或血栓形成的生物學(xué)標(biāo)志物，目前已被作為排除VTE診斷的經(jīng)典工具

，而靜脈超聲準(zhǔn)確度高，成為 DVT 診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”

。另外，量表中很多檢驗(yàn)指標(biāo)(抗磷脂抗體、狼瘡抗凝物等)在臨床并不常用，無法進(jìn)行評(píng)估，影響評(píng)估準(zhǔn)確性，希望未來能有改良版或者更適合中國(guó)國(guó)情的血栓評(píng)估量表應(yīng)用于臨床。本研究在觀察過程中還存在很多不足，比如樣本量小、單中心研究等，期待以后能進(jìn)行多中心、大樣本研究，進(jìn)一步補(bǔ)充結(jié)果的準(zhǔn)確性。

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