李博聿，盧宏飛，郝 睿

（北京市昌平區(qū)東小口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100192）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎會引起膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動受限等，若臨床未能及時采取有效治療措施，隨著病情發(fā)展，將會降低患者的生活質(zhì)量［1］。以往臨床多采用塞來昔布膠囊等藥物治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可緩解臨床癥狀，但整體療效欠佳，病情易反復(fù)發(fā)作，不利于預(yù)后［2］。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹病”范疇，以寒濕痹阻證為主，“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，而正虛衛(wèi)外不固是痹病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，感受外邪是發(fā)病的外在條件［3］。附子湯加減口服具有溫補(bǔ)元陽，祛寒除濕作用［4］。烏頭湯具有溫經(jīng)祛寒，除濕止痛良效。腿浴以烏頭湯為藥液，利用腿浴治療器泡洗直達(dá)病位，可達(dá)到散寒、除濕、止痛的效果。鑒于此，本研究用附子湯加減口服聯(lián)合烏頭湯腿浴治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎寒濕型療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共104例，均為2019年7月至2021年7月我院收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎寒濕型患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組50例和觀察組54例。對照組男31例，女19例；年齡47～78歲，平均（62.33±5.71）歲；病程27～36周，平均（32.48±1.53）周。治療組男29例，女25例；年齡46～79歲，平均（62.58±5.83）歲；病程27～38周，平均（32.54±1.57）周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合第9版《外科學(xué)》［5］中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］內(nèi)“寒濕痹阻證”有關(guān)規(guī)定：主癥為膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫脹；次癥為腰身重痛；舌象與脈象：舌淡苔白膩，脈弦緊。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書，精神良好，可正常溝通交流。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對附子湯、烏頭湯過敏，重要臟器功能不全，孕婦，跟骨骨折，全身或局部內(nèi)置金屬物品。

2 治療方法

對照組：塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字20140072）0.2g，每天1次，口服，持續(xù)用藥28d。

治療組用附子湯加減口服聯(lián)合烏頭湯腿浴治療。①附子湯加減：附子（先煎）、 茯苓、白芍、黨參、牛膝、木瓜、雞血藤各15g，桂枝、厚樸各10g，蒼術(shù)20g，將上述藥物水煎制成標(biāo)準(zhǔn)湯液，每日1劑，分2次服用。②烏頭湯腿浴治療：川烏（加蜜先煎）、白芍、黃芪、炙甘草、麻黃各15g，水煎腿浴，首先選擇腿浴治療器［北京天人信醫(yī)療保健科技有限公司，型號TY-27，京藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第2261194號］，注入清水，取藥浴專用袋1個，加入1500mL藥液，調(diào)節(jié)合適溫度，之后將患者雙腿及足放入腿浴器治療箱中進(jìn)行治療，每次30min左右，每天1次，持續(xù)用藥28d。

3 觀察指標(biāo)

膝關(guān)節(jié)疼痛程度：于治療前、治療28d后以視覺模擬評分法（VAS）評估，用標(biāo)有0～10分的刻度尺量化疼痛度，0分即無痛，評分高則膝關(guān)節(jié)疼痛越深。

骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)：于治療前、治療28d后以西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)，從疼痛、僵硬等3個方面綜合評估，共計24個條目，0～4分評分法，共96分，分?jǐn)?shù)越低骨關(guān)節(jié)炎癥狀越輕。

安全性：記錄腹痛、腹瀉、口部感覺麻木等發(fā)生狀況。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)活動正常、疼痛消失為治愈。膝關(guān)節(jié)能夠正?；顒樱弁达@著緩解為顯效。膝關(guān)節(jié)輕微受限，疼痛緩解為有效。疼痛未緩解為無效。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛程度與骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較見表2。

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛程度與骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛程度與骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

時間 組別 例 VAS評分 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)治療前 對照組 50 6.24±1.58 82.38±7.46治療組 54 6.26±1.59 82.59±7.53治療后 對照組 50 3.03±1.14* 54.92±5.47*治療組 54 2.06±1.07*△ 28.67±3.42*△

兩組不良反應(yīng)比較。不良反應(yīng)發(fā)生率治療組為3.70%（2/54）（口部感覺麻木2例），對照組18.00%（9/50）（腹痛2例，腹瀉3例，惡心4例），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.610，P=0.018）。

6 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中老年群體，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，通常與肝腎功能衰退、免疫力低下、關(guān)節(jié)軟骨損傷等相關(guān)［7］。同時，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病情呈進(jìn)行性發(fā)展，具有較高的致殘風(fēng)險，給中老年群體日常生活構(gòu)成嚴(yán)重不便［8］。針對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，臨床多采用塞來昔布膠囊治療，可通過特異性抑制環(huán)氧化酶-2，阻礙前列腺素生成，起到減輕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的作用。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎寒濕型屬中醫(yī)“痹病”范疇，主要是由于機(jī)體正虛衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，影響氣血運(yùn)行，邪氣痹阻筋脈、肌肉、骨節(jié)，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛。臨床治療應(yīng)以溫陽散寒除濕通絡(luò)為主［9］。研究結(jié)果顯示，與對照組比較，治療組治療總有效率較高，VAS評分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率較低。提示附子湯加減口服聯(lián)合烏頭湯腿浴在寒濕型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中應(yīng)用價值較高，能夠減輕疼痛，改善骨關(guān)節(jié)炎，且安全性高。附子湯源于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》，主治陽虛寒濕證所造成的身體痛，骨節(jié)痛。附子湯加減中，附子辛、甘、大熱，可溫經(jīng)扶陽，散寒除濕止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其治“寒濕踒躄，拘攣膝痛，不能步行”；桂枝辛，甘，溫，可助陽、溫通經(jīng)脈、散寒止痛；黨參甘平，可益氣、生津、養(yǎng)血；三藥合用可辛甘化陽，補(bǔ)元陽之虛，扶正祛邪。蒼術(shù)、厚樸、茯苓可辛開苦降淡滲，除濕健脾，與附子、桂枝合用祛寒濕之邪；木瓜、白芍、雞血藤具有祛濕、通經(jīng)絡(luò)、和營止痛之效，并可監(jiān)制桂附之悍性；牛膝可補(bǔ)肝益腎、引藥下行。諸藥合用，共奏溫經(jīng)助陽、祛寒除濕、柔筋止痛之功。烏頭湯中川烏辛、苦、熱，有毒，可祛風(fēng)濕，溫經(jīng)止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“除寒濕痹”；麻黃辛、微苦，溫，可發(fā)汗宣痹、開玄府、通腠理，進(jìn)而給邪以出路，使寒濕之邪從表而解；白芍補(bǔ)營氣，黃芪固衛(wèi)氣，營衛(wèi)強(qiáng)則邪不獨存；甘草緩急止痛，且可減輕川烏毒性。諸藥合用，可達(dá)除寒濕痹、化瘀通絡(luò)之功［10］。由于烏頭湯走表散寒之力強(qiáng)于附子湯，采用水煎腿浴療法，可通過熱效應(yīng)促使藥物經(jīng)皮膚吸收，直達(dá)病所，湯藥腿浴產(chǎn)生的熱效應(yīng)也可疏通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)散寒、祛濕止痛，有效改善癥狀。將附子湯加減口服與烏頭湯腿浴聯(lián)合應(yīng)用，可互相補(bǔ)充、標(biāo)本兼顧、協(xié)同增效，從多方面起到消除水腫、止痛、抗炎的作用，并能夠調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)，減少破骨生成，更有利于病情的改善。另外，中藥配伍注重平衡，對機(jī)體影響較輕，烏頭湯中的烏頭煎煮服用不當(dāng)可引起中毒，重者可致死，采用腿浴法可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，保障臨床治療安全性。

綜上所述，附子湯加減口服聯(lián)合烏頭湯腿浴治療寒濕型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效較好，可減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，控制病情進(jìn)展，安全可行。