姜 捷

（江西省玉山縣中醫(yī)院，江西 玉山 334700）

冠心病具有高發(fā)病率、高死亡率等特點(diǎn)［1］。發(fā)病時(shí)可引起發(fā)作性心前區(qū)疼痛，若不及時(shí)治療可引發(fā)心肌梗死［2］。目前，多給予以緩解心絞痛、穩(wěn)定斑塊、改善心肌缺血等治療，雖可在短時(shí)間內(nèi)緩解各臨床癥狀，但停藥后癥狀易反復(fù)［3］。冠心病心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”范疇。發(fā)生與飲食失調(diào)、情志失常、勞倦內(nèi)傷等因素密切相關(guān)，痰瘀閉阻證是常見(jiàn)證型，治療應(yīng)以化痰去濁、活血化瘀、祛痰化濕為基本原則［4-5］。本研究以中西藥合用治療冠心病心絞痛效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共120例，均為2018年5月至2020年11月我院收治患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各60例。對(duì)照組男35例，女25例；年齡53～76歲，平均（64.98±3.81）歲；病程1～8年，平均（4.05±0.64）年；體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）為22.8～29.7kg/m2，平均（26.85±0.47）kg/m2；穩(wěn)定型心絞痛37例，不穩(wěn)定型心絞痛23例。研究組男39例，女21例；年齡52～78歲，平均（65.02±3.12）歲；病程1～9年，平均（3.97±0.68）年；BMI為22.7～29.8kg/m2，平均（26.79±0.50）kg/m2；穩(wěn)定型心絞痛34例，不穩(wěn)定型心絞痛26例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《內(nèi)科學(xué)》［6］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)作性胸痛，胸痛部位位于胸骨中段或心前區(qū)，且疼痛可向臂、左肩、咽喉等部位放射，心電圖檢查可見(jiàn)心肌出現(xiàn)明顯缺血表現(xiàn)，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)呈陽(yáng)性，行影像學(xué)檢查可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈血管管腔明顯狹窄，且狹窄幅度＜50%等。中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］痰瘀閉阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)。悶痛痞滿，時(shí)緩時(shí)急，口黏乏味，納呆脘脹，頭重嘔惡，肢體倦怠，舌質(zhì)淡舌苔白滑，脈滑數(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究前未服用硝酸甘油類藥物，患者及家屬對(duì)研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在心臟瓣膜置換等相關(guān)的心臟手術(shù)史，惡性心律失常，其他重要臟器功能異常，惡性腫瘤，凝血功能異常，精神疾病，無(wú)法配合完成研究。

2 治療方法

兩組均用西藥治療?？诜⑺酒チ帜c溶片（Bayer S.p.A.，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160685）100mg，日1次；琥珀酸美托洛爾緩釋片（AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044）23.75mg，日2次。治療期間除心絞痛發(fā)作時(shí)可舌下含服硝酸甘油片（吉林省輝南長(zhǎng)龍生化藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22023247）緩解心絞痛外，其他藥物停止使用。

研究組加用瓜蔞薤白半夏湯加減。法半夏15g，北細(xì)辛10g，陳皮15g，桂枝10g，石菖蒲15g，干姜10g，薤白12g，瓜蔞15g，枳實(shí)12g。氣虛者加黨參10g、黃芪30g，心腎陽(yáng)虛者加鹿銜草15g、桂枝增至20～30g，氣滯血瘀明顯者加酒川芎10～15g、當(dāng)歸15～20g、赤芍15～20g、桃仁10～15g、紅花10～15g、生山楂15～20g，肢體麻木者加竹茹10～15g、天麻15～20g，胸中滯痛、性情抑郁者加木香10～15g、郁金10～15g。增強(qiáng)溫通陽(yáng)氣之效可酌加炮附子，活血祛瘀通絡(luò)加三七、丹參，寬胸理氣、芳香行氣加檀香，理氣化濕健脾加砂仁。水煎取汁400mL服用，日2次，日1劑。

兩組均連續(xù)治療1個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

中醫(yī)證候積分：對(duì)悶痛痞滿、時(shí)緩時(shí)急、口黏乏味、納呆脘脹、頭重嘔惡、肢體倦怠等癥狀進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)癥狀無(wú)、輕度、中度、重度賦予0、2、4、6分，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

臨床指標(biāo)：心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間及心肌缺血總負(fù)荷。

心功能指標(biāo)：行彩色多普勒心臟超聲檢查，觀察左室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（Left ventricular end-systolic diameter，LVESD）及左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）。

不良反應(yīng)：眩暈乏力、胃腸道反應(yīng)、頭痛等。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，同等勞累程度下不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少或硝酸甘油使用量減少80%以上，心電圖檢查恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分下降70%～90%為顯效。癥狀及體征好轉(zhuǎn)，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少或硝酸甘油使用量減少50%～80%，心電圖檢查可見(jiàn)ST段回升幅度≥0.05mV，但未達(dá)正常水平，中醫(yī)證候積分下降30%～69%為有效。各癥狀及體征較治療前無(wú)改善或加重，心絞痛發(fā)作次數(shù)未明顯減少或有所增加，或硝酸甘油使用量減少或減量少于50%或耗量增加，心電圖基本和治療前相同或有所加重，中醫(yī)證候積分下降不足30%為無(wú)效。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

組別 例 時(shí)間 悶痛痞滿 時(shí)緩時(shí)急 口黏乏味 納呆脘脹 頭重嘔惡 肢體倦怠對(duì)照組 60 治療前 4.38±0.61 4.41±0.59 4.52±0.57 4.16±0.52 4.29±0.63 4.68±0.67治療后 2.84±0.40 1.98±0.73 2.58±0.46 2.79±0.54 1.76±0.37 2.88±0.46 t 16.353 20.054 20.516 14.156 26.823 17.156 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000研究組 60 治療前 4.40±0.60 4.43±0.61 4.49±0.56 4.09±0.48 4.26±0.60 4.71±0.69治療后 1.02±0.34 0.97±0.10 1.13±0.35 1.05±0.31 0.94±0.12 1.24±0.39 t 37.964 43.357 39.411 41.211 42.029 33.912 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

兩組治療前后各臨床指標(biāo)比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后各臨床指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后各臨床指標(biāo)比較 （±s）

發(fā)作持續(xù)時(shí)間（min）組別 例 時(shí)間 心絞痛發(fā)作次數(shù)（次/月）心肌缺血總負(fù)荷（mm/min）對(duì)照組 60治療前 20.16±6.59 4.25±1.03 2.78±0.76治療后 18.05±4.29 2.95±0.76 1.63±0.55 t 2.079 7.867 9.495 P 0.040 0.000 0.000研究組 60治療前 20.20±6.63 4.30±0.99 2.80±0.77治療后 11.27±4.32 1.02±0.64 0.95±0.06 t 8.741 21.552 18.554 P 0.000 0.000 0.000

兩組治療前后心功能各指標(biāo)比較見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后心功能各指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組治療前后心功能各指標(biāo)比較 （±s）

組別 例 時(shí)間 LVEDD（mm）LVESD（mm）LVEF（%）對(duì)照組 60治療前 47.13±3.19 58.89±3.79 45.13±2.06治療后 40.21±2.37 53.40±2.47 69.79±2.58 t 13.488 9.400 57.857 P 0.000 0.000 0.000研究組 60治療前 46.98±3.97 59.02±3.11 44.99±2.96治療后 35.02±2.16 45.30±2.85 76.49±2.83 t 20.498 25.193 59.582 P 0.000 0.000 0.000

兩組不良反應(yīng)比較見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較 例（%）

6 討 論

冠心病心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”范疇?！额愖C治裁·胸痹》記載：“胸痹胸中陽(yáng)微不運(yùn)，久則陰乘陽(yáng)位而為痹結(jié)也……由胸中陽(yáng)氣不舒，濁陰上逆，而阻其升降……胸痹之脈，陽(yáng)微陰弦，陽(yáng)微知在上焦，陰弦則為心痛?！闭J(rèn)為胸痹的發(fā)生因痰、瘀、氣積聚于胸中，當(dāng)痰氣互結(jié)、血瘀不通時(shí)發(fā)病。雖冠心病病位在心，但與肝、腎、脾等臟器聯(lián)系密切，當(dāng)肝失疏泄、情志不暢、痹阻胸陽(yáng)，易引發(fā)胸痛徹背，喘息不平臥等危急重癥［8］。中老年群體是冠心病的高發(fā)人群，因患者年齡較大，腎氣漸衰，無(wú)法鼓舞心陽(yáng)，從而導(dǎo)致心氣不足，痰凝瘀阻而引發(fā)胸痹，治療應(yīng)以燥濕化痰、開(kāi)痹通脈、通陽(yáng)泄?jié)釣榉ǎ?］。

阿司匹林腸溶片能夠抑制血小板活性，阻止血小板聚集及環(huán)氧合酶的合成［10］。美托洛爾緩釋片為β受體阻滯劑，可通過(guò)降低心率及心肌收縮力達(dá)到改善心肌缺血的目的［11］。硝酸甘油可有效減輕心肌負(fù)荷，降低心肌耗氧量，松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，對(duì)改善心肌供血不足具有重要作用［12］。瓜蔞薤白半夏湯具有行氣散結(jié)、祛痰通陽(yáng)之效。方中法半夏消痞散結(jié)、降逆止嘔、燥濕化痰，北細(xì)辛祛風(fēng)散寒、通竅止痛，陳皮健脾和胃、理氣和中、化痰止咳，桂枝發(fā)汗解表、溫經(jīng)通陽(yáng)，石菖蒲理氣活血、祛濕散風(fēng)，干姜回陽(yáng)通脈、溫中散寒，薤白通陽(yáng)散結(jié)、行氣導(dǎo)滯，瓜蔞清肺化痰、理氣寬胸，枳實(shí)破氣消積、化痰散痞［13-14］。藥理研究表明［15］，瓜蔞具有抗血小板聚集的作用，可降低血液黏稠度及緩解動(dòng)脈痙攣；薤白中含有的揮發(fā)油、多糖等成分，具有解痙平喘、保護(hù)心肌缺氧缺血、抗菌等作用，還可避免心肌再灌注損傷；陳皮中的黃酮、生物堿可抗動(dòng)脈硬化及血小板聚集。

中西藥合用治療冠心病痰瘀閉阻證效果較好，且不良反應(yīng)少。